1、超声内镜与内镜下治疗超声内镜与内镜下治疗消化内科消化内科病区病区超声内镜（超声内镜（EUSEUS）超声内镜（Endoscopic UltrasonographyEndoscopic Ultrasonography，EUSEUS）是指将超声探头安置在内镜顶端，既可通过内镜直接观察消化道腔内形态，同时又可进行实时超声扫描，以获得管道壁层次的组织学结构特征及周围临近脏器的超声图象。超声内镜（超声内镜（EUSEUS）超声微探头超声微探头胃肠壁的五层结构胃肠壁的五层结构mucosa(m)mucosal muscle(mm)proper muscle(pm)submucosa(sm)Serosa(s)黏膜
2、黏膜黏膜黏膜层层层层深部黏膜深部黏膜深部黏膜深部黏膜层层层层黏膜肌层黏膜肌层黏膜肌层黏膜肌层黏膜下黏膜下黏膜下黏膜下层层层层固有肌固有肌固有肌固有肌层层层层浆膜层浆膜层浆膜层浆膜层消化道粘膜病变消化道粘膜病变消化道粘膜病变消化道粘膜病变恶性肿瘤的恶性肿瘤的TNMTNM分期分期T分期：局部浸润深度的判断分期：局部浸润深度的判断 T1s：粘膜内：粘膜内 T1：T1a 粘膜固有层粘膜固有层 T1b 粘膜下层粘膜下层 T2：固有肌层：固有肌层 T3：外膜受累：外膜受累 T4：侵及周围组织或器官：侵及周围组织或器官 N分期：局部淋巴分期：局部淋巴结转移移恶性淋巴性淋巴结判断判断标准：直径准：直径10mm
3、椭圆形、形、边界清楚、内部界清楚、内部结构呈低回声的淋巴构呈低回声的淋巴结 N1：1-2 N2：3-6 N3：7或更多或更多M分期：分期：远处脏器器转移移M0：无：无M1：有：有食管癌食管癌食管癌食管癌T1a食管癌食管癌T1b食管癌食管癌胃癌胃癌大肠癌大肠癌肿瘤肿瘤疾病疾病起源起源超声特征超声特征间叶性肿瘤间叶性肿瘤GIST固有肌层固有肌层低回声低回声平滑肌瘤平滑肌瘤粘膜肌层或固有肌层粘膜肌层或固有肌层低回声低回声颗粒细胞瘤颗粒细胞瘤粘膜肌层或粘膜下层粘膜肌层或粘膜下层低回声低回声脂肪瘤脂肪瘤粘膜下层粘膜下层高回声高回声血管瘤血管瘤粘膜下层或固有肌层粘膜下层或固有肌层低至高回声低至高回声淋巴
4、管瘤淋巴管瘤粘膜下层粘膜下层低回声低回声炎性纤维瘤炎性纤维瘤粘膜层粘膜层高回声高回声淋巴瘤淋巴瘤MALT淋巴瘤淋巴瘤粘膜肌层或粘膜下层粘膜肌层或粘膜下层低回声低回声恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤粘膜肌层或粘膜下层粘膜肌层或粘膜下层低回声低回声上皮性肿瘤上皮性肿瘤神经内分泌肿瘤神经内分泌肿瘤粘膜肌层或粘膜下层粘膜肌层或粘膜下层低回声低回声转移癌转移癌粘膜层至粘膜下层粘膜层至粘膜下层低回声低回声先天性先天性异位胰腺异位胰腺粘膜肌层至固有肌层粘膜肌层至固有肌层低或混合回声低或混合回声囊肿囊肿粘膜下层粘膜下层无回声无回声重复畸形重复畸形固有肌层固有肌层低回声低回声消化道粘膜下肿瘤消化道粘膜下肿瘤食管粘膜下病变食
5、管粘膜下病变胃粘膜下病变胃粘膜下病变胃粘膜下病变胃粘膜下病变肠道粘膜下病变肠道粘膜下病变内镜下治疗内镜下治疗 息肉切除术息肉切除术 内镜粘膜下剥离术（内镜粘膜下剥离术（ESD）内镜隧道技术内镜隧道技术内镜下治疗内镜下治疗内镜下粘膜切除术（内镜下粘膜切除术（EMREMR）分片切除分片切除EMREMR优势优势：局部根治性治疗局部根治性治疗 保留器官保留器官 住院时间短住院时间短 胃肠道功能恢复早胃肠道功能恢复早EMREMR缺点：缺点：病灶大小受限2cm分片切除：病变残留和复发 无完整病理诊断资料内镜粘膜下剥离术（内镜粘膜下剥离术（ESDESD）1994年日本学者Takekoshi等发明IT刀，首先
6、对直肠病变进行粘膜下剥离。1999年日本专家Gotoda等对直径2.0cm的消化道早期癌进行ESD治疗并一次切除成功。是指在利用各种电刀对大于2cm的病变进行粘膜下剥离的内镜微创技术，这一技术可以实现较大病变的整块切除，并提供准确的病理诊断分期。ESDESD器械器械高频电发生器高频电发生器+水泵水泵带副送水内镜带副送水内镜ESDESD附件附件Dual knifeIT knife2止血钳止血钳透明帽透明帽粘膜注射针粘膜注射针圈套器圈套器ESDESD适应证适应证1、消化道息肉及各种癌前病变，尤其是直径大于2cm的病灶，可以一次完整切除病变。2、消化道早期癌，对局限于粘膜层和没有淋巴结转移的粘膜下层
7、的上1/3层（sm1）早期癌。ESDESD步骤步骤标记粘膜下注射切开剥离 创面处理结肠腺瘤结肠腺瘤ESDESD直肠侧向发育性肿瘤直肠侧向发育性肿瘤ESDESD食管早癌食管早癌ESDESD胃角早癌胃角早癌ESDESD直肠早癌直肠早癌ESDESDESDESD并发症并发症出血：出血：术中出血中出血较为常常见 食管食管术后出血率几乎后出血率几乎为零零 胃胃术后出血率后出血率0.6-15.6%结直直肠术后出血率后出血率 0.5-9.5%穿孔：穿孔：食管穿孔率食管穿孔率0-6%胃穿孔率胃穿孔率1.2-9.7%结直直肠穿孔率穿孔率1.4-8.2%腹痛：少腹痛：少见内镜粘膜下肿瘤挖除术（内镜粘膜下肿瘤挖除术（
8、ESEESE）适应证：食管、胃、直肠粘膜下肿瘤适应证：食管、胃、直肠粘膜下肿瘤 平滑肌瘤、间质瘤、类癌、脂肪瘤、平滑肌瘤、间质瘤、类癌、脂肪瘤、异位胰腺、血管瘤、神经源性肿瘤等异位胰腺、血管瘤、神经源性肿瘤等食管多发平滑肌瘤内镜下治疗食管多发平滑肌瘤内镜下治疗食管平滑肌瘤食管平滑肌瘤ESEESE胃窦脂肪瘤胃窦脂肪瘤ESEESE胃底间质瘤胃底间质瘤ESEESE直肠类癌直肠类癌ESEESEESEESE治疗风险治疗风险 出血 穿孔 食管：皮下气肿、纵膈气肿、气胸胃：气腹、皮下气肿 病灶？内镜胃壁全层切除术（内镜胃壁全层切除术（EFREFR）适应证：来源于固有肌层并与浆膜层 紧密粘连的胃粘膜下肿瘤胃底
9、间质瘤胃底间质瘤EFREFR胃底间质瘤胃底间质瘤EFREFREFREFR治疗风险治疗风险 出血穿孔：气腹、皮下气肿腹腔脏器损伤病灶？内镜隧道技术内镜隧道技术 隧道内镜技术是在经自然腔道内镜外科手术（NOTES）和内镜下黏膜剥离术(ESD)基础上发展起来的一种新的内镜治疗技术。是指内镜在消化道黏膜下建立的位于黏膜层与固有肌层之间的一条通道，通过该通道进行的黏膜侧、固有肌层侧、穿过固有肌层到消化道腔外的诊疗技术。内内镜隧道技隧道技术 内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术（内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术（STERSTER）适应证：固有肌层肿瘤适应证：固有肌层肿瘤 经口内镜下肌切开术（经口内镜下肌切开术（POEMPOEM）适应证：贲门失弛缓症适应证：贲门失弛缓症 食管平滑肌瘤食管平滑肌瘤STER粘膜下隧道入口粘膜下隧道入口粘膜下隧道粘膜下隧道环形肌切开环形肌切开钛夹封闭隧道钛夹封闭隧道经口内镜下肌切开术（经口内镜下肌切开术（POEMPOEM）术后术后3月月钛夹取出钛夹取出隧道技术治疗风险隧道技术治疗风险 术中：出血：隧道内出血穿孔：气肿、气胸、气腹 粘膜层损伤病灶？术后：胸腔积液 出血 感染消化道瘘
