1、 心脏瓣膜疾病心脏瓣膜疾病 湖南中医药大学第一附属医院超声科湖南中医药大学第一附属医院超声科 王月爱王月爱 心脏瓣膜病心脏瓣膜病 （一）掌（一）掌 握握 1 1、心脏瓣膜狭窄、关闭不全的超声诊断；、心脏瓣膜狭窄、关闭不全的超声诊断；2 2、老年性瓣膜病的超声诊断；、老年性瓣膜病的超声诊断；（二）熟（二）熟 悉悉 1 1、常见心脏瓣膜病和老年性瓣膜病的超常见心脏瓣膜病和老年性瓣膜病的超声鉴别诊断；声鉴别诊断；2 2、超声检查方法；、超声检查方法；（三）了（三）了 解解 1 1、超声诊断在心脏瓣膜病的临床价值。、超声诊断在心脏瓣膜病的临床价值。一、二尖瓣狭窄一、二尖瓣狭窄 二尖瓣狭窄是心脏瓣膜病中
2、二尖瓣狭窄是心脏瓣膜病中最常见最常见的疾病，主要见于风湿性心脏病、先天的疾病，主要见于风湿性心脏病、先天性畸形和老年人。二尖瓣钙化引起者少性畸形和老年人。二尖瓣钙化引起者少见。慢性风湿性心瓣膜病中二尖瓣发病见。慢性风湿性心瓣膜病中二尖瓣发病率占率占95959898，单纯二尖瓣狭窄约占，单纯二尖瓣狭窄约占慢性风湿性心脏病的慢性风湿性心脏病的2525。超声技术已。超声技术已成为诊断二尖瓣狭窄的最重要的检查方成为诊断二尖瓣狭窄的最重要的检查方法，可判断房室大小，直接观察瓣膜形法，可判断房室大小，直接观察瓣膜形态学改变和功能障碍，也可通过多普勒态学改变和功能障碍，也可通过多普勒超声对其所导致的血流动力
3、学改变进行超声对其所导致的血流动力学改变进行定量分析。定量分析。正正常常瓣瓣口口面面积积约约4cm4cm2 2，舒舒张张期期跨跨二二尖尖瓣瓣口口的的平平均均压压差差为为0.667kPa0.667kPa（5mmHg5mmHg）。一一般般认认为为轻轻度度二二尖尖瓣瓣狭狭窄窄，跨跨二二尖尖瓣瓣口口的的平平均均压压差差为为1.336kPa 1.336kPa（10mmHg10mmHg)左左右右，瓣瓣口口面面积积1.51.52.0cm2.0cm2 2；中中度度二二尖尖瓣瓣狭狭窄窄，平平 均均 压压 差差 1.336 1.336 2.6767kPa(2.6767kPa(101020mmHg20mmHg)，瓣
4、瓣口口面面积积1.0 1.0 1.5cm1.5cm2 2；重重度度二二 尖尖 瓣瓣 狭狭 窄窄，平平 均均 压压 差差 大大 于于2.67kPa2.67kPa（20mmHg20mmHg)，瓣口面积，瓣口面积小于小于1.0cm1.0cm2 2。【超声检查超声检查】（一）检查方法（一）检查方法 检查时患者平卧或左侧卧位，检查时患者平卧或左侧卧位，主要检查主要检查左室长轴观、心尖四腔观和二左室长轴观、心尖四腔观和二尖瓣水平短轴观尖瓣水平短轴观，观察瓣膜形态及功能，观察瓣膜形态及功能改变、房室大小。采用多普勒超声技术改变、房室大小。采用多普勒超声技术观测二尖瓣狭窄所致血流动力学改变，观测二尖瓣狭窄所致
5、血流动力学改变，计算通过二尖瓣口的血流速度、压差及计算通过二尖瓣口的血流速度、压差及二尖瓣口面积等。在二尖瓣口面积等。在M M型超声心动图上，型超声心动图上，主要观察二尖瓣波群及心底波群的改变。主要观察二尖瓣波群及心底波群的改变。(二二)声像图表现声像图表现 1 1 切面超声心动图切面超声心动图 （1 1）左室长轴观及四腔观：可见二）左室长轴观及四腔观：可见二尖瓣前后叶增厚，瓣尖部活动幅度减低，尖瓣前后叶增厚，瓣尖部活动幅度减低，瓣口变小，由于瓣体病变较轻，瓣口变小，由于瓣体病变较轻，二尖瓣二尖瓣前叶于舒张期呈气球样向左室突出前叶于舒张期呈气球样向左室突出，呈，呈所谓圆顶状运动，常见于隔膜型狭
6、窄，所谓圆顶状运动，常见于隔膜型狭窄，往往是实施二尖瓣狭窄成形术的最好指往往是实施二尖瓣狭窄成形术的最好指征。当病变严重时，瓣体也可增厚、纤征。当病变严重时，瓣体也可增厚、纤维化、钙化，活动减小或消失，腱索增维化、钙化，活动减小或消失，腱索增粗，相当于漏斗型狭窄。二尖瓣后叶活粗，相当于漏斗型狭窄。二尖瓣后叶活动度明显减小，后叶与前叶同向运动。动度明显减小，后叶与前叶同向运动。左房可增大。晚期可右室、右房扩大。左房可增大。晚期可右室、右房扩大。风心病二尖瓣狭窄气球风心病二尖瓣狭窄气球样变样变不同程度的二尖瓣狭窄不同程度的二尖瓣狭窄（2 2）二尖瓣水平短轴观：可见二尖瓣前后）二尖瓣水平短轴观：可见
7、二尖瓣前后交界明显粘连，瓣膜增厚，二尖瓣开放交界明显粘连，瓣膜增厚，二尖瓣开放幅度减小，开口变小。舒张期失去正常幅度减小，开口变小。舒张期失去正常鱼嘴形，边缘不规整。鱼嘴形，边缘不规整。在此观中可直接在此观中可直接描记出二尖瓣口面积描记出二尖瓣口面积，该方法与手术测，该方法与手术测值相关良好。值相关良好。2.M2.M型超声心动图型超声心动图 （l l）二尖瓣波群：二尖瓣曲线显示）二尖瓣波群：二尖瓣曲线显示二尖瓣前叶于舒张期呈二尖瓣前叶于舒张期呈“城墙样城墙样”改变改变，EFEF斜率减低，斜率减低，A A波消失。有报告正常人波消失。有报告正常人EFEF斜率为斜率为 162.1mm/s162.1m
8、m/s，二尖瓣狭窄平均为，二尖瓣狭窄平均为16.6mm/s16.6mm/s。（2 2）E E峰下降幅度：正常人峰下降幅度：正常人E E峰后下峰后下降幅度指降幅度指EFEF间垂直距离，平均为间垂直距离，平均为16.1mm16.1mm，二尖瓣狭窄者，二尖瓣狭窄者F F点凹陷消失，故点凹陷消失，故E E峰下峰下降至降至A A峰间距离平均为峰间距离平均为6.lmm6.lmm。（3 3）二尖瓣前后叶曲线：正常二尖）二尖瓣前后叶曲线：正常二尖瓣舒张期开放时，前后叶的瓣舒张期开放时，前后叶的EAEA峰相反呈峰相反呈镜向运动，收缩期关闭时，形成镜向运动，收缩期关闭时，形成CDCD段。段。重度二尖瓣狭窄时，因前
9、后叶粘连，舒重度二尖瓣狭窄时，因前后叶粘连，舒张期张期前后叶运动曲线可呈同向运动前后叶运动曲线可呈同向运动。但。但少数病人因粘连较轻，也可呈镜向运动。少数病人因粘连较轻，也可呈镜向运动。（4 4）由于二尖瓣纤维化和钙化，由于二尖瓣纤维化和钙化，二尖瓣膜厚度增加，二尖瓣活动曲线增二尖瓣膜厚度增加，二尖瓣活动曲线增粗，回声增高，心底波群显示左房大。粗，回声增高，心底波群显示左房大。正常二尖瓣正常二尖瓣 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄曲线示意图曲线示意图 曲线示意图曲线示意图3.3.多普勒超声心动图多普勒超声心动图 (1(1）CDFICDFI：在二尖瓣狭窄时，由于舒张在二尖瓣狭窄时，由于舒张期经过二尖瓣口的血
10、流受阻，左房压增期经过二尖瓣口的血流受阻，左房压增高，通过二尖瓣口血流速度加快。彩色高，通过二尖瓣口血流速度加快。彩色多普勒显示左室流入道血流经过二尖瓣多普勒显示左室流入道血流经过二尖瓣口时变细，形成射流，射流束主要显示口时变细，形成射流，射流束主要显示为红色，色泽明亮，在离开二尖瓣瓣尖为红色，色泽明亮，在离开二尖瓣瓣尖后，直径迅速增大后，直径迅速增大在左室内可形成五彩在左室内可形成五彩镶嵌的烛火状形态镶嵌的烛火状形态。二尖瓣狭窄会聚示意图二尖瓣狭窄会聚示意图舒张期左房血流流入左室，二尖瓣口舒张期左房血流流入左室，二尖瓣口左房测色彩由红色变蓝色呈半球形。左房测色彩由红色变蓝色呈半球形。二尖瓣狭
11、窄二尖瓣狭窄CDFICDFI（2 2）脉脉冲冲多多普普勒勒检检查查（PWPW）：左左房房内内血血流流速速度度减减低低，二二尖尖瓣瓣口口流流速速增增高高，当当二二尖尖瓣瓣狭狭窄窄的的射射流流速速度度超超过过脉脉冲冲式式多多普普勒勒的的测测量量范范围围时时，在在曲曲线线图图中中会会出出现现混混迭迭效效应应。当当心心房房纤纤颤颤时时，则则A A峰峰消消失失，频频谱谱曲线呈单峰状。曲线呈单峰状。（3 3）连连续续多多普普勒勒检检查查（CWCW）：可可记记录录到到二二尖尖瓣瓣口口的的舒舒张张期期射射流流频频谱谱曲曲线线，E E波波上上升升速速度度增增加加，峰峰值值高高于于正正常常，E E波波下下降降速速
12、度度明明显显减减慢慢。A A波波峰峰值值高高于于正正常常，下下降降速速度度增增加加。在在二二尖尖瓣瓣狭狭窄窄时时，E E波波多多高高于于A A波波，在在少少数数轻轻度度M M尖尖瓣瓣狭狭窄窄时时，A A波波高高于于E E波波。二二尖尖瓣瓣跨跨瓣瓣压压差差增增大大，利利用用简简化化的的柏柏努努利利方方程程，根根据据二二尖尖瓣瓣口口的的血血流流速速度度可可以以计计算算出出舒舒张张期期左左房房左左室室间间最最大大瞬瞬时时压压差和平均压差。差和平均压差。正常二尖瓣频谱正常二尖瓣频谱二尖瓣狭窄时二尖瓣狭窄时CDFICDFI引引导下频谱取样导下频谱取样二尖瓣狭窄频谱图二尖瓣狭窄频谱图 二尖瓣口面积测量主要
13、采用压二尖瓣口面积测量主要采用压差半降时间法（差半降时间法（PHTPHT），压差半降），压差半降时间法估测二尖瓣狭窄程度重复性时间法估测二尖瓣狭窄程度重复性好，但受心率、二尖瓣口流量及跨好，但受心率、二尖瓣口流量及跨瓣压差（瓣压差（PPGPPG）影响。）影响。压差半降时间法二尖瓣口有效面压差半降时间法二尖瓣口有效面积经验公式：积经验公式：MVAMVA（cmcm2 2）=220/PHT=220/PHT 【诊断要点与鉴别诊断诊断要点与鉴别诊断】（一）诊断要点（一）诊断要点 1 1 二尖瓣增厚，回声增高，瓣叶活二尖瓣增厚，回声增高，瓣叶活动受限，瓣口明显减小。动受限，瓣口明显减小。2 2 左房增大，
14、肺静脉增宽。左房增大，肺静脉增宽。3 3 彩色多普勒血流显像显示舒张期彩色多普勒血流显像显示舒张期二尖瓣口五彩射流束。脉冲波和连续波二尖瓣口五彩射流束。脉冲波和连续波多普勒检查二尖瓣口舒张期血流速度明多普勒检查二尖瓣口舒张期血流速度明显增快。显增快。(二二)鉴别诊断鉴别诊断 1 1、二尖瓣血流量增多的疾病二尖瓣血流量增多的疾病 如如室间隔缺损、动脉导管未闭等，这些疾室间隔缺损、动脉导管未闭等，这些疾病均可因二尖瓣口血流量增多，出现二病均可因二尖瓣口血流量增多，出现二尖瓣血流速度高于正常。但这些疾病都尖瓣血流速度高于正常。但这些疾病都有各自的特点，如室间隔缺损可见室间有各自的特点，如室间隔缺损可
15、见室间隔连续中断，心室水平左向右分流信号隔连续中断，心室水平左向右分流信号;动脉导管未闭，可见降主动脉起始端与动脉导管未闭，可见降主动脉起始端与肺动脉有未闭的动脉导管，且可见左向肺动脉有未闭的动脉导管，且可见左向右分流信号。右分流信号。2 2、二二尖尖瓣瓣口口面面积积减减小小的的疾疾患患 当当主主动动脉脉瓣瓣反反流流时时，有有时时反反流流束束指指向向二二尖尖瓣瓣前前叶叶，可可造造成成二二尖尖瓣瓣口口舒舒张张期期开开放放受受限限，使使二二尖尖瓣瓣血血流流速速度度增增高高，彩彩色色多多普普勒勒检检查查，二二尖尖瓣瓣血血流流显显示示明明亮亮和和彩彩色色逆逆转转，多多普普勒勒频频谱谱曲曲线线上上显显示
16、示E E峰峰和和A A峰峰增增高高，但但二二维超声心动图显示二尖瓣结构正常。维超声心动图显示二尖瓣结构正常。【临床价值临床价值】超声心动图对二尖瓣狭窄具最重要超声心动图对二尖瓣狭窄具最重要的诊断价值。利用二维超声心动图、多的诊断价值。利用二维超声心动图、多普勒超声技术还可对病情严重程度做出普勒超声技术还可对病情严重程度做出定量诊断，包括二尖瓣口面积、血流速定量诊断，包括二尖瓣口面积、血流速度和跨瓣压差。对于选择合适治疗方案、度和跨瓣压差。对于选择合适治疗方案、手术方式的选择及手术效果的评价具有手术方式的选择及手术效果的评价具有重要临床意义。目前超声心动图诊断二重要临床意义。目前超声心动图诊断二
17、尖瓣狭窄具有尖瓣狭窄具有X X线检查及有创的心导管检线检查及有创的心导管检查无可比拟的优点。查无可比拟的优点。左房血栓左房血栓左房血栓左房血栓左房滚动性血栓左房滚动性血栓右房内带蒂血栓右房内带蒂血栓 二、二尖瓣关闭不全（二、二尖瓣关闭不全（MIMI）二二尖尖瓣瓣关关闭闭不不全全可可由由多多种种原原因因引引起起，常常见见为为风风湿湿性性心心脏脏病病，约约占占所所有有风风湿湿性性瓣瓣膜膜疾疾患患的的3434，且且多多数数合合并并二二尖尖瓣瓣狭狭窄窄。另另外外有有二二失失瓣瓣脱脱垂垂、腱腱索索断断裂裂、乳乳头头肌肌功功能能不不全全、二二尖尖瓣瓣瓣瓣环环钙钙化化、感感染染性性心心内内膜膜炎炎、左左室室
18、显显著著扩扩大大、心心肌肌病病变变及先天性畸形等。及先天性畸形等。【超声检查超声检查】（一）检查方法（一）检查方法 主要选用主要选用左室长轴观、心尖二腔观左室长轴观、心尖二腔观和心尖四腔观和心尖四腔观，观察房室腔大小、二尖，观察房室腔大小、二尖瓣叶、二尖瓣关闭对合是否良好、腱索瓣叶、二尖瓣关闭对合是否良好、腱索乳头肌情况。乳头肌情况。M M 型超声心动图型超声心动图 一般选择一般选择二尖瓣波群。利用彩色多普勒可观察左二尖瓣波群。利用彩色多普勒可观察左房内异常反流束，脉冲波和连续波多普房内异常反流束，脉冲波和连续波多普勒可探测二尖瓣反流频谱曲线。经食管勒可探测二尖瓣反流频谱曲线。经食管超声检查由
19、于探头位于左房后方，常可超声检查由于探头位于左房后方，常可清楚显示左房内异常反流束。清楚显示左房内异常反流束。（二）（二）声像图表现声像图表现 1 1 切面超声心动图切面超声心动图 （1 1）二尖瓣关闭不全时两瓣叶不能）二尖瓣关闭不全时两瓣叶不能合拢合拢 在胸骨旁左室长轴观和四腔观，在胸骨旁左室长轴观和四腔观，可显示二尖瓣关闭时对合欠佳。二尖瓣可显示二尖瓣关闭时对合欠佳。二尖瓣口短轴观可显示瓣叶部分或全部瓣叶收口短轴观可显示瓣叶部分或全部瓣叶收缩期关闭有缝隙。二尖瓣开放幅度增大，缩期关闭有缝隙。二尖瓣开放幅度增大，但在但在风湿性心脏瓣膜病风湿性心脏瓣膜病时，舒张期瓣口时，舒张期瓣口开放变小。开
20、放变小。在在二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂时，可显示二尖瓣前叶或时，可显示二尖瓣前叶或（和）后叶收缩期脱入左房（和）后叶收缩期脱入左房。腱索断裂。腱索断裂时，左室腔内可见活动的漂带样回声，时，左室腔内可见活动的漂带样回声，二尖瓣呈连枷样改变，收缩期可见脱入二尖瓣呈连枷样改变，收缩期可见脱入左房的短带状二尖瓣回声，舒张期则消左房的短带状二尖瓣回声，舒张期则消失。失。（2 2）左房、左室扩大，室间隔、左房、左室扩大，室间隔、左室壁、左房壁运动增强，表现为左室左室壁、左房壁运动增强，表现为左室容量负荷过重，肺静脉增宽。容量负荷过重，肺静脉增宽。二尖瓣关闭有裂隙二尖瓣关闭有裂隙二尖瓣腱索断裂二尖瓣腱索断裂2 2
21、M M 型超声心动图型超声心动图 二尖瓣曲线表现为二尖瓣活动增强，二尖瓣曲线表现为二尖瓣活动增强，EFEF斜率增快。左室舒张末期内径增大，斜率增快。左室舒张末期内径增大，左室射血分数增高。左室射血分数增高。二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂时，可时，可见见CDCD段呈吊床样段呈吊床样改变，吊床与改变，吊床与CDCD段距离段距离一般大于一般大于3mm3mm。风湿性二尖瓣狭窄合并关风湿性二尖瓣狭窄合并关闭不全闭不全时，除二尖瓣活动受限，还可见时，除二尖瓣活动受限，还可见CDCD段呈双线。段呈双线。3 3多普勒超声心动图多普勒超声心动图 （1 1）彩色多普勒血流显像）彩色多普勒血流显像:测及收测及收缩期起自二尖瓣
22、口至左房的异常反流束缩期起自二尖瓣口至左房的异常反流束是诊断二尖瓣反流最直接、可靠的依据。是诊断二尖瓣反流最直接、可靠的依据。反流束一般为蓝色或五彩镶嵌的血流信反流束一般为蓝色或五彩镶嵌的血流信号。反流束的方向可指向左房中部或朝号。反流束的方向可指向左房中部或朝向心房侧壁。二尖瓣脱垂时，前叶脱垂向心房侧壁。二尖瓣脱垂时，前叶脱垂反流束朝向左房后方，当后叶脱垂时，反流束朝向左房后方，当后叶脱垂时，反流束朝向前方。根据反流束面积和左反流束朝向前方。根据反流束面积和左房面积的比值可半定量评价二尖瓣关闭房面积的比值可半定量评价二尖瓣关闭不全的程度，一般认为，当不全的程度，一般认为，当比值比值20%20
23、时时为轻度反流，为轻度反流，20%20%40%40%时为中度反流，时为中度反流，40%40%时为重度反流。时为重度反流。二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 （2 2）PWPW检查：将取样容积置于二尖检查：将取样容积置于二尖瓣环，可测及收缩期高速的异常血流信瓣环，可测及收缩期高速的异常血流信号。记录到收缩期向下的反流频谱曲线，号。记录到收缩期向下的反流频谱曲线，由于二尖瓣反流速度均超过脉冲多普勒由于二尖瓣反流速度均超过脉冲多普勒测量范围，因而出现混迭效应，显示双测量范围，因而出现混迭效应，显示双向充填的频谱曲线。向充填的频谱曲线。（3 3）CWCW检查：利用连续多普勒在左检查：利用连续多普勒在左室流
24、入道内扫查，记录到收缩期反流频室流入道内扫查，记录到收缩期反流频谱曲线，可占据全收缩期，呈负向单峰谱曲线，可占据全收缩期，呈负向单峰波形。波形。二尖瓣关闭不全湍流频谱二尖瓣关闭不全湍流频谱【诊断要点和鉴别诊断诊断要点和鉴别诊断】（一）诊断要点（一）诊断要点 1 1 二尖瓣关闭时对合不良，二尖瓣二尖瓣关闭时对合不良，二尖瓣瓣叶瓣叶收缩期关闭有缝隙。二尖瓣脱瓣叶瓣叶收缩期关闭有缝隙。二尖瓣脱垂时可见收缩期瓣叶脱入左房，垂时可见收缩期瓣叶脱入左房，CDCD段呈段呈吊床样吊床样/双线改变。二尖瓣开放幅度增大，双线改变。二尖瓣开放幅度增大，但在风湿性心脏瓣膜病时，舒张期瓣口但在风湿性心脏瓣膜病时，舒张期
25、瓣口开放变小。开放变小。2 2 左房、室扩大，室壁运动增强。左房、室扩大，室壁运动增强。3 3 多普勒超声检查于左房侧测及起多普勒超声检查于左房侧测及起自二尖瓣口的反流信号具有重要意义。自二尖瓣口的反流信号具有重要意义。（二）鉴别诊断（二）鉴别诊断 1 1、左房、左室增大疾患左房、左室增大疾患 如并发如并发房颤的冠心病，可见左房、左室增大，房颤的冠心病，可见左房、左室增大，但室壁活动不增强，二尖瓣活动幅度不但室壁活动不增强，二尖瓣活动幅度不大，故可鉴别。大，故可鉴别。2 2、生理性反流，其特点：信号微弱，、生理性反流，其特点：信号微弱，范围局限；多局限于二尖瓣环附近；占范围局限；多局限于二尖瓣
26、环附近；占时短暂，多见于收缩早、中期时短暂，多见于收缩早、中期;心腔、瓣心腔、瓣膜及大动脉形态正常膜及大动脉形态正常,最大反流速度最大反流速度1.5cm/s1.5cm/s。l l 病因确定病因确定 根据超声心动图二尖瓣、腱索、根据超声心动图二尖瓣、腱索、乳头肌形态及功能改变确定病因。乳头肌形态及功能改变确定病因。2 2 确定是否存在二尖瓣关闭不全，区别生确定是否存在二尖瓣关闭不全，区别生理性与病理性反流，可进一步半定量及定量二理性与病理性反流，可进一步半定量及定量二尖瓣反流程度。尖瓣反流程度。目前多普勒超声的应用大大提高了二尖瓣目前多普勒超声的应用大大提高了二尖瓣关闭不全的超声诊断的准确性，并
27、且可对反流关闭不全的超声诊断的准确性，并且可对反流程度进行定量诊断。因多普勒超声技术具有无程度进行定量诊断。因多普勒超声技术具有无创伤性、操作简单迅速等优点，可做为诊断二创伤性、操作简单迅速等优点，可做为诊断二尖瓣关闭不全的首选方法。尖瓣关闭不全的首选方法。【临床价值临床价值】主主动动脉脉瓣瓣狭狭窄窄由由先先天天性性和和后后天天性性所所引引起起。后后天天性性主主动动脉脉瓣瓣狭狭窄窄常常见见，多多为为风风湿湿性性主主动动脉脉瓣瓣病病变变和和退退行行性性主主动动脉脉瓣瓣钙钙化化，前前者者多多合合并并二二尖尖瓣瓣狭狭窄窄，后后者者一一般般由由老老年年退退行行性性病病变变引引起起。先先天天性性主主动动
28、脉脉瓣瓣狭狭窄窄约约占占先先心心病病的的3 36 6，可可为为主主动动脉脉瓣瓣、瓣瓣上上及及瓣瓣下下狭狭窄窄。主主动动脉脉瓣瓣畸畸形形可可为为单单叶叶主主动动脉脉瓣瓣、二二叶叶、三三叶叶或或四四叶叶主主动动脉脉瓣瓣畸畸形形，以以二二叶叶主主动动脉脉瓣瓣多多见。见。三、主动脉瓣狭窄（三、主动脉瓣狭窄（ASAS）（一）（一）检查方法检查方法 二维超声心动图主要检查二维超声心动图主要检查胸骨旁左室胸骨旁左室长轴观，心底短轴观和心尖五腔观。长轴观，心底短轴观和心尖五腔观。M M型型超声心动图可观察心底波群和心室波群。超声心动图可观察心底波群和心室波群。多普勒超声心动图检查主要探测左室长多普勒超声心动图
29、检查主要探测左室长轴观、心尖五腔观，另外胸骨上凹、胸轴观、心尖五腔观，另外胸骨上凹、胸骨右缘第骨右缘第2 2肋间探测可进一步观察主动脉肋间探测可进一步观察主动脉瓣狭窄的彩色多普勒血流改变，连续多瓣狭窄的彩色多普勒血流改变，连续多普勒及脉冲多普勒的血流频谱曲线改变。普勒及脉冲多普勒的血流频谱曲线改变。【超声检查超声检查】1 1切面超声心动图切面超声心动图（1 1）瓣膜形态改变：主动脉瓣根据不同病变及）瓣膜形态改变：主动脉瓣根据不同病变及病变严重程度而不同。风湿性瓣叶可增厚，回病变严重程度而不同。风湿性瓣叶可增厚，回声增强，主动脉瓣形态发生改变，瓣叶活动度声增强，主动脉瓣形态发生改变，瓣叶活动度小
30、瓣口变小小，瓣口变小(正常成人主动脉瓣口面积为正常成人主动脉瓣口面积为 3.0cm3.0cm2 2)。左室长轴观可显示先天性主动脉瓣单。左室长轴观可显示先天性主动脉瓣单瓣叶于收缩期呈帐篷样突向主动脉腔，舒张期瓣叶于收缩期呈帐篷样突向主动脉腔，舒张期突向左室流出道。二叶主动脉瓣可为前后或左突向左室流出道。二叶主动脉瓣可为前后或左右排列，两瓣叶开放间距离变小，舒张期关闭右排列，两瓣叶开放间距离变小，舒张期关闭线正常或偏离中心，关闭线线正常或偏离中心，关闭线Y Y字形结构消失。字形结构消失。（二）声像图表现（二）声像图表现心底短轴观可见三个主动脉瓣叶不同程心底短轴观可见三个主动脉瓣叶不同程度增厚，
31、纤维化或钙化，回声增强，后度增厚，纤维化或钙化，回声增强，后方可伴声影，瓣叶交界处粘连，瓣口开方可伴声影，瓣叶交界处粘连，瓣口开放受限。关闭线放受限。关闭线Y Y字形结构消失。字形结构消失。（2 2）早期左室室壁可呈向心性肥厚，）早期左室室壁可呈向心性肥厚，晚期左室腔可扩大。晚期左室腔可扩大。（3 3）升主动脉可出现狭窄后扩张。）升主动脉可出现狭窄后扩张。风湿性主动脉瓣病变风湿性主动脉瓣病变主动脉瓣病变主动脉瓣病变先天性二叶式主动脉瓣先天性二叶式主动脉瓣先天性二叶式先天性二叶式 先天性四叶式先天性四叶式 先天性膜式主动脉瓣先天性膜式主动脉瓣 主动脉瓣下肌性狭窄主动脉瓣下肌性狭窄 主动脉瓣下膜性
32、狭窄主动脉瓣下膜性狭窄老年性瓣环钙化老年性瓣环钙化2 2M M型超声心动图型超声心动图 （1 1）主动脉瓣常失去正常六边形盒）主动脉瓣常失去正常六边形盒子样改变，幅度变小，瓣叶增厚，反射子样改变，幅度变小，瓣叶增厚，反射增强。增强。（2 2）主动脉根部活动曲线，因主动）主动脉根部活动曲线，因主动脉血流减少，故重搏波消失。脉血流减少，故重搏波消失。（3 3）左室壁增厚，晚期左室腔可以）左室壁增厚，晚期左室腔可以扩大，室间隔增厚大于扩大，室间隔增厚大于13mm13mm。主动脉根部的主主动脉根部的主动脉瓣回声增粗动脉瓣回声增粗，反光增强且可，反光增强且可有多条回声及钙有多条回声及钙化块状回声；化块状
33、回声；正常的六边形开正常的六边形开放盒变小，一般放盒变小，一般前后径小于前后径小于15mm15mm。M M型超声心动图型超声心动图3 3多普勒超声心动图多普勒超声心动图 （1 1）彩色多普勒血流显像：彩色多普勒血流显像：收缩期收缩期可见起自主动脉瓣口的收缩期五彩射流可见起自主动脉瓣口的收缩期五彩射流束束，射入主动脉内，严重狭窄时可至主，射入主动脉内，严重狭窄时可至主动脉弓及其分支。胸骨上窝探测射流主动脉弓及其分支。胸骨上窝探测射流主要显示为红色，心尖五腔观或剑下探测要显示为红色，心尖五腔观或剑下探测时，射流主要显示为蓝色。一般主动脉时，射流主要显示为蓝色。一般主动脉瓣狭窄的血流为中心性，在二叶
34、式主动瓣狭窄的血流为中心性，在二叶式主动脉瓣时，主动脉的射流多呈偏心性。脉瓣时，主动脉的射流多呈偏心性。主窄血流束（五腔心图）主窄血流束（五腔心图）主窄血流束（长轴图）主窄血流束（长轴图）（2 2）PWPW检查：由于主动脉瓣口压差检查：由于主动脉瓣口压差的增大，主动脉瓣口处最大射流速度往的增大，主动脉瓣口处最大射流速度往往超过脉冲波多普勒的测量范围，可记往超过脉冲波多普勒的测量范围，可记录到双向充填的血流频谱曲线。录到双向充填的血流频谱曲线。（3 3）CWCW检查：在主动脉瓣狭窄时，检查：在主动脉瓣狭窄时，利用连续多普勒可记录到主动脉瓣口的利用连续多普勒可记录到主动脉瓣口的高速血流，收缩期呈单
35、峰充填曲线。在高速血流，收缩期呈单峰充填曲线。在心尖部和剑下探测时频移为负向。心尖部和剑下探测时频移为负向。估测主动脉瓣狭窄的严重程度估测主动脉瓣狭窄的严重程度 轻度狭窄轻度狭窄时，主动脉瓣口面积时，主动脉瓣口面积小于小于1.5cm1.5cm2 2，但大于和等于，但大于和等于1.0cm1.0cm2 2；中度狭窄中度狭窄时，瓣口面积时，瓣口面积小于小于1.0cm1.0cm2 2但但大于大于0.7cm0.7cm2 2；在在重度狭窄重度狭窄时，瓣口面积时，瓣口面积小于小于 0.7cm0.7cm2 2。【诊断要点与鉴别诊断诊断要点与鉴别诊断】（一）诊断要点（一）诊断要点 1 1M M型和切面超声心动图
36、显示主动脉瓣增型和切面超声心动图显示主动脉瓣增厚，瓣口开放幅度减小，左室壁增厚。厚，瓣口开放幅度减小，左室壁增厚。2 2多普勒超声心动图多普勒超声心动图 （1 1）定性诊断：彩色多普勒显示主动脉瓣）定性诊断：彩色多普勒显示主动脉瓣口出现收缩期多色血流束，进入升主动脉后明口出现收缩期多色血流束，进入升主动脉后明显增宽。脉冲多普勒和连续多普勒显示主动脉显增宽。脉冲多普勒和连续多普勒显示主动脉瓣口的高速射流频谱曲线。瓣口的高速射流频谱曲线。（2 2）定量诊断：瓣口面积的估测。）定量诊断：瓣口面积的估测。（二）鉴别诊断（二）鉴别诊断 1 1、肥厚型梗阻性心肌病，、肥厚型梗阻性心肌病，2 2、膜性主动脉
37、瓣下狭窄或瓣上、膜性主动脉瓣下狭窄或瓣上 狭窄，等疾病。狭窄，等疾病。超声心动图成为诊断主动脉瓣狭窄超声心动图成为诊断主动脉瓣狭窄的最主要的方法，利用这一技术不仅能的最主要的方法，利用这一技术不仅能够观察瓣膜的形态，而且还可对主动脉够观察瓣膜的形态，而且还可对主动脉瓣狭窄所致血流动力学改变进行评价，瓣狭窄所致血流动力学改变进行评价，估测狭窄的严重程度。由于超声检查方估测狭窄的严重程度。由于超声检查方法准确、属无创伤性、操作简单等优点，法准确、属无创伤性、操作简单等优点，能够取代能够取代X X线和心导管检查技术。因此，线和心导管检查技术。因此，对于主动脉瓣狭窄诊断，超声心动图已对于主动脉瓣狭窄诊
38、断，超声心动图已受到临床重视与广泛应用。受到临床重视与广泛应用。【临床价值临床价值】主动脉瓣关闭不全可由主动脉瓣和主主动脉瓣关闭不全可由主动脉瓣和主动脉根部疾病或主动脉瓣环扩张所致。常见动脉根部疾病或主动脉瓣环扩张所致。常见的有风湿性心脏病、先天性畸形、感染性心的有风湿性心脏病、先天性畸形、感染性心内膜炎、马方综合征、严重高血压或升主动内膜炎、马方综合征、严重高血压或升主动脉粥样硬化和主动脉夹层分离等。风湿性心脉粥样硬化和主动脉夹层分离等。风湿性心脏病是引起主动脉瓣病变的最常见的原因，脏病是引起主动脉瓣病变的最常见的原因，在所有风湿性心脏病中，伴主动脉瓣关闭不在所有风湿性心脏病中，伴主动脉瓣关
39、闭不全者占全者占2525。单纯性主动脉瓣关闭不全少见，。单纯性主动脉瓣关闭不全少见，约约3 35 5，关闭不全多同时伴有狭窄。，关闭不全多同时伴有狭窄。四、主动脉瓣关闭不全（四、主动脉瓣关闭不全（AIAI）【超声检查超声检查】（一）检查方法（一）检查方法 主要选用主要选用胸骨旁左室长轴观或心尖胸骨旁左室长轴观或心尖二腔观、心底短轴观和心尖五腔观二腔观、心底短轴观和心尖五腔观，可，可从不同角度观察主动脉瓣结构及反流。从不同角度观察主动脉瓣结构及反流。彩色多普勒检查应注意左室流出道有无彩色多普勒检查应注意左室流出道有无舒张期主动脉瓣反流信号，并观察其方舒张期主动脉瓣反流信号，并观察其方向和范围。连
40、续波多普勒检查应选用心向和范围。连续波多普勒检查应选用心尖五腔观，尽量减少取样线与反流束的尖五腔观，尽量减少取样线与反流束的夹角以获取满意的血流频谱曲线，脉冲夹角以获取满意的血流频谱曲线，脉冲多普勒检查应将取样容积置于主动脉瓣多普勒检查应将取样容积置于主动脉瓣下左室流出道，探测反流信号。下左室流出道，探测反流信号。（二）（二）声像图表现声像图表现 1 1切面超声心动图切面超声心动图 （1 1）风湿性主动脉瓣膜病变风湿性主动脉瓣膜病变所致主所致主动脉瓣关闭不全，可见主动脉瓣增厚，动脉瓣关闭不全，可见主动脉瓣增厚，回声增强，瓣叶呈不规则的团状或粗线回声增强，瓣叶呈不规则的团状或粗线状回声，活动受限
41、舒张期主动脉瓣关状回声，活动受限。舒张期主动脉瓣关闭时，瓣膜间可见到裂隙。心底短轴观，闭时，瓣膜间可见到裂隙。心底短轴观，关闭线变形，其间可看到有裂隙。关闭线变形，其间可看到有裂隙。单纯单纯主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全，因心脏收缩时每搏，因心脏收缩时每搏量增加，主动脉瓣回声可正常，表现开量增加，主动脉瓣回声可正常，表现开放幅度增大，主动脉搏动明显；放幅度增大，主动脉搏动明显；主动脉主动脉瓣脱垂时，瓣脱垂时，舒张期瓣膜超过主动脉瓣关舒张期瓣膜超过主动脉瓣关闭点之连线，突向左室流出道。闭点之连线，突向左室流出道。（2 2）左室增大，室壁活动增强；具）左室增大，室壁活动增强；具左室容量负荷过度
42、的表现。左室容量负荷过度的表现。（3 3）主动脉瓣关闭不全时，舒张期）主动脉瓣关闭不全时，舒张期主动脉瓣反流血液可冲击二尖瓣前叶，主动脉瓣反流血液可冲击二尖瓣前叶，导致二尖瓣前叶开放受限，开口呈半月导致二尖瓣前叶开放受限，开口呈半月形改变。形改变。2 2M M型超声心动图型超声心动图 （1 1）主动脉瓣开放速度增快，开放）主动脉瓣开放速度增快，开放幅度增大，一般可达幅度增大，一般可达20mm20mm以上。以上。（2 2）主动脉瓣关闭时不能合拢，可）主动脉瓣关闭时不能合拢，可见主动脉瓣关闭线呈双线。见主动脉瓣关闭线呈双线。（3 3）二尖瓣前叶可因受主动脉反流）二尖瓣前叶可因受主动脉反流血液的冲击
43、造成二尖瓣前叶发生频率血液的冲击，造成二尖瓣前叶发生频率高、振幅小的振动，每秒可达高、振幅小的振动，每秒可达30304040次，次，振幅约振幅约2 23mm3mm。起始于二尖瓣前叶最大。起始于二尖瓣前叶最大开放时，心室收缩期消失。开放时，心室收缩期消失。（4 4）主动脉增宽，主波增高，重搏）主动脉增宽，主波增高，重搏波低平或消失，主动脉壁下降速度明显波低平或消失，主动脉壁下降速度明显增快或消失，左室扩张，左心室收缩增增快或消失，左室扩张，左心室收缩增强。强。主动脉瓣关闭有裂隙主动脉瓣关闭有裂隙主动脉瓣关闭不全示二尖瓣扑动主动脉瓣关闭不全示二尖瓣扑动3 3多普勒超声心动图多普勒超声心动图 （1
44、 1）彩色多普勒血流显像：可直接）彩色多普勒血流显像：可直接显示舒张期起源于主动脉瓣环的红色为显示舒张期起源于主动脉瓣环的红色为主的反流束，并延伸入左室流出道。彩主的反流束，并延伸入左室流出道。彩色多普勒不仅可对于主动脉瓣关闭不全色多普勒不仅可对于主动脉瓣关闭不全作出定性诊断，还可进一步确定关闭不作出定性诊断，还可进一步确定关闭不全的程度。根据反流束在左室流出道内全的程度。根据反流束在左室流出道内的最大宽度和左室流出道宽度的比值，的最大宽度和左室流出道宽度的比值，可将关闭不全分为可将关闭不全分为度，度，轻度关闭不全轻度关闭不全者两者间比值小于者两者间比值小于2525，中度为，中度为2525 6
45、565，重度大于，重度大于6565。（2 2）PWPW检查：将取样容积置于主动检查：将取样容积置于主动脉瓣环下，测及起源于主动脉瓣的高速脉瓣环下，测及起源于主动脉瓣的高速异常血流，并向左室流出道延伸。反流异常血流，并向左室流出道延伸。反流速度出现混叠效应。速度出现混叠效应。（3 3）CWCW检查：在左室流出道可记录检查：在左室流出道可记录到舒张期反流频谱，持续全舒张期，频到舒张期反流频谱，持续全舒张期，频谱曲线呈正向梯形状。最大反流速度一谱曲线呈正向梯形状。最大反流速度一般大于般大于4m/s4m/s。诊断要点和鉴别诊断诊断要点和鉴别诊断（一）诊断要点（一）诊断要点 1 1主动脉瓣关闭时，瓣膜间
46、可见到裂隙。主动脉瓣关闭时，瓣膜间可见到裂隙。关闭时可见双线。二尖瓣舒张期开放时可见舒关闭时可见双线。二尖瓣舒张期开放时可见舒张期扑动。张期扑动。2 2左室增大，左室流出道增宽，室壁活左室增大，左室流出道增宽，室壁活动幅度增大。动幅度增大。3 3彩色多普勒超声检查在左室流出道内彩色多普勒超声检查在左室流出道内测及起自主动脉瓣的舒张期反流束。脉冲或连测及起自主动脉瓣的舒张期反流束。脉冲或连续多普勒可见正向的反流频谱曲线。续多普勒可见正向的反流频谱曲线。1 1主动脉瓣关闭不全常合并主动脉瓣狭窄，主动脉瓣关闭不全常合并主动脉瓣狭窄，或联合瓣膜病变，应注意详细分析，避免漏诊或联合瓣膜病变，应注意详细分
47、析，避免漏诊及误诊。及误诊。2 2生理性主动脉瓣反流，特点生理性主动脉瓣反流，特点 心腔、瓣心腔、瓣膜及大动脉形态正常；最大反流速度膜及大动脉形态正常；最大反流速度1.5cm/s1.5cm/s。3 3二尖瓣狭窄：二尖瓣狭窄时，在左室二尖瓣狭窄：二尖瓣狭窄时，在左室内或测及舒张期射流，射流方向与主动脉瓣反内或测及舒张期射流，射流方向与主动脉瓣反流束方向相似。流束方向相似。（二）鉴别诊断（二）鉴别诊断【临床价值临床价值】超声诊断主动脉瓣关闭不全的可靠性已被超声诊断主动脉瓣关闭不全的可靠性已被公认，利用这一技术不仅可观察心脏大小及主公认，利用这一技术不仅可观察心脏大小及主动脉的宽度，而且还可显示主动
48、脉瓣口的结构，动脉的宽度，而且还可显示主动脉瓣口的结构，对其反流程度进行估测。多普勒诊断主动脉瓣对其反流程度进行估测。多普勒诊断主动脉瓣关闭不全的敏感性为关闭不全的敏感性为8888l00l00，特异性为，特异性为9696100100。对于无临床体征或无心脏形态。对于无临床体征或无心脏形态变化的患者，多普勒超声成为唯一的诊断依据。变化的患者，多普勒超声成为唯一的诊断依据。对于反流程度的评价，多普勒超声和放射性核对于反流程度的评价，多普勒超声和放射性核素心血管造影、心导管检查时心血管造影术比素心血管造影、心导管检查时心血管造影术比较，有良好的相关性。较，有良好的相关性。目前尚无一种简便准确的绝对的
49、定量主动目前尚无一种简便准确的绝对的定量主动脉瓣反流量的方法，尚有待进一步研究。目前脉瓣反流量的方法，尚有待进一步研究。目前所用方法虽为半定量方法，但已基本满足临床所用方法虽为半定量方法，但已基本满足临床应用。应用。五、三尖瓣关闭不全（五、三尖瓣关闭不全（TITI）三三尖尖瓣瓣关关闭闭不不全全可可由由三三尖尖瓣瓣的的器器质质性性或或功功能能性性改改变变所所致致。功功能能性性三三尖尖瓣瓣关关闭闭不不全全常常见见，由由于于右右室室扩扩张张致致瓣瓣环环扩扩大大引引起起收收缩缩时时瓣瓣叶叶不不能能合合拢拢，多多见见于于右右室室收收缩缩压压增增高高或或肺肺动动脉脉高高压压的的心心脏脏病病，常常见见于于二
50、二尖尖瓣瓣狭狭窄窄、先先天天性性心心脏脏病病和和肺肺心心病病等等。器器质质性性三三尖尖瓣瓣关关闭闭不不全全少少见见。如如风风湿湿性性三三尖尖瓣瓣病病、三三尖尖瓣瓣下下移移畸畸形形（EbsteinEbstein畸畸形形）、三三尖尖瓣发育不全、感染性心内膜炎等。瓣发育不全、感染性心内膜炎等。（一）检查方法（一）检查方法 三尖瓣关闭不全时主要观察四腔观、右室三尖瓣关闭不全时主要观察四腔观、右室流入道长轴观及下腔静脉长轴观，观察三尖瓣流入道长轴观及下腔静脉长轴观，观察三尖瓣有无畸形、瓣叶增厚、下移、瓣环有无扩张等。有无畸形、瓣叶增厚、下移、瓣环有无扩张等。利用彩色多普勒显示三尖瓣反流束的起源、途利用彩
