1、过敏性休克过敏性休克Anaphylaxis,anaphylactic shock 内三科内三科 乔丽娜乔丽娜过敏性休克过敏性休克 过敏性休克（anaphylaxis,anaphylactic shock）是外界某些抗原性物质进入已致敏的机体后，通过免疫机制在短时间内发生的一种强烈的多脏器累及症群。过敏性休克过敏性休克l过敏性休克的表现与程度，依机体反应性、抗原进入量及途径等而有很大差别。通常都突然发生且很剧烈，若不及时进行抢救，重者可在10分钟内发生死亡。l过敏性休克是一种极为严重的全身性过敏性反应，它可造成呼吸道缩窄呼吸道缩窄和血压突然下降血压突然下降等。过敏性休克过敏性休克l病因 绝大多数
2、过敏性休克是典型的型变态反应在全身多器官，尤其是循环系的表现。外界的抗原物性物抗原物性物质质（某些药物是不全抗原不全抗原，但进入人体后有与蛋白质结合成全抗原全抗原）进入体内能刺激免疫系统产生相应的抗体，其中IgE的产量，因体质不同而有较大差异。这些特异性IgE有较强的亲细胞性质，能与皮肤、支气管、血管壁等的“靶细胞”结合。以后当同一抗原再次与已致敏的个体接触时，就能激发引起广泛的第型变态反应，其过程中释放的各种组胺组胺、血小板激活因子血小板激活因子等是造成多器官水肿、渗出等临床表现的直接原因。常常 见见 抗抗 原原 异种蛋白异种蛋白异种蛋白异种蛋白 胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素 加压素加压素加压素
3、加压素 蛋白酶蛋白酶蛋白酶蛋白酶 抗血清抗血清抗血清抗血清 青霉素酶青霉素酶青霉素酶青霉素酶 花粉浸液花粉浸液花粉浸液花粉浸液 食物异体蛋食物异体蛋食物异体蛋食物异体蛋白白白白药药药药 物物物物 抗生素类抗生素类抗生素类抗生素类 局麻药局麻药局麻药局麻药诊断性制诊断性制剂剂 化学试剂化学试剂化学试剂化学试剂过敏性休克过敏性休克过敏性休克过敏性休克l病理表现 因本病而猝死的主要病理表现有：急性肺瘀血与过度充气、喉头水肿、内脏充血、肺间质水肿与出血。镜下可见气道粘膜下极度水肿，小气道内分泌物增加，支气管及肺间质内血管充血伴嗜酸性粒细胞浸润，约80%死亡病例并有心肌的灶性坏死或病变。脾、肝与肠系膜血
4、管也多充血伴嗜酸性粒细胞浸润。少数病例还可有消化道出血等。过敏性休克的临床表现（一）过敏性休克的临床表现（一）l本病大都猝然发生，表现为接触抗原性物质后，迅速起病，常在15分钟内发生严重反应，少数患者可在30分钟甚至数小时后才发生反应，又称“迟发性反应迟发性反应”。过敏性休克的临床表现（二）过敏性休克的临床表现（二）过敏性休克有两大特点：l一是有休克表现即血压急剧下降急剧下降到80/50mmHg以下，病人出现意识障碍，轻则意识朦胧，重则昏迷。l二是在休克出现之前或同时，常有一些与过敏相关的症状。过敏性休克的临床表现（三）过敏性休克的临床表现（三）l常见症状1.皮肤粘膜表现 往往是过敏性休克最早
5、且最常出现的征兆，包括皮肤潮红、瘙痒，继以广泛的荨麻疹和（或）血管神经性水肿；还可出现打喷嚏、流清水样鼻涕、声音嘶哑、甚而影响呼吸。过敏性休克的临床表现（四）过敏性休克的临床表现（四）l常见症状2.呼吸道阻塞症状 是本症最多见的表现，也是最主要的死因。由于气道水肿、分泌物增加，加上喉和（或）支气管痉挛，患者出现胸闷、憋气、紫绀、喉头堵塞感、气急、喘鸣，以致因窒息而死亡。过敏性休克的临床表现（五）过敏性休克的临床表现（五）l常见症状3.循环衰竭表现 病人先有心悸、出汗、面色苍白、脉速而弱；然后发展为肢冷、发绀、血压迅速下降，脉搏消失，乃至测不到血压，最终导致心跳停止。少数原有冠状动脉粥样硬化性心
6、脏病的患者可并发心肌梗塞。过敏性休克的临床表现（六）过敏性休克的临床表现（六）l常见症状4.意识的改变 部分患者先出现濒死恐惧感，烦躁不安和头晕；随着脑缺氧和脑水肿加剧，可发生昏迷；还可以发生四肢抽搐、肢体强直等。过敏性休克的临床表现（七）过敏性休克的临床表现（七）l常见症状5.其他症状 比较常见的有刺激性咳嗽，连续打嚏、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，最后可出现大小便失禁。过敏性休克过敏性休克l诊断 本病发生很快，因此必须及时作出诊断。凡在接受抗原性物质或某种药物（尤其是注射后），或蜂类叮咬后立即发生全身反应，而又难以药品本身的药理作用解释时，应马上考虑到本病的可能，故在诊断上一般困难不大。过敏性休
7、克的特异性病因诊断对本症的防治具有重要意义，少数皮试阴性皮试阴性患者仍有发生本症的可能。过敏性休克的鉴别诊断（一）过敏性休克的鉴别诊断（一）l血管迷走性晕厥（vasovagal collapse）患者常有面色苍白、恶心、出冷汗等迷走神经兴奋症状，继而可晕厥，易被误诊为过敏性休克。多发生在注射后，尤其是病人有发热、失水或低血糖倾向时。但此症无瘙痒或皮疹无瘙痒或皮疹，晕厥经平卧后立即好转，也可表现为血压低但脉搏缓慢脉搏缓慢，这些与过敏性休克不同。血管迷走性晕厥可用阿托品、多巴胺等药物治疗。过敏性休克的鉴别诊断（二）过敏性休克的鉴别诊断（二）l遗传性血管性水肿症（hereditary angioed
8、ema）这是一种由常染色体遗传性常染色体遗传性疾病。患者可在一些非特异性因素（如感染、创伤等）刺激下突然发病，表现为皮肤和呼吸道粘膜的血管性水肿。由于气道的阻塞，患者也常有喘鸣、气急和极度呼吸困难等，与过敏性休克颇为相似。但本症起病较慢，往往病人有家族史家族史或自幼发作史自幼发作史，发病时通常无血压下降、也无荨麻疹等，据此可与过敏性休克相鉴别。过敏性休克的预防过敏性休克的预防 l1.详细询问病人的用药史用药史、过敏史过敏史和家族过敏史家族过敏史。l2.尽量减少注射用药，尽量采用口服制剂。l3.使用可致过敏药物前，需先行过敏试验过敏试验，且试验液必须新鲜配新鲜配制制，试验液浓度与注射剂量要准确。
9、l4.在做过敏试验和注射用药前均需做好急救的准备工作准备工作（备好肾上腺素和注射器等）。l5.试验结果阳性者，禁止使用禁止使用此种药物。l6.对过敏体质病人在接受有诱发过敏可能的药物（如碘造影剂）前，应先使用抗组胺药物抗组胺药物或糖皮质激素类药物糖皮质激素类药物。注射用药后须观察30分钟分钟，以防迟发性反应迟发性反应。并注意观察病人局部和全身反应，倾听病人主诉。过敏性休克的应急预案过敏性休克的应急预案患者一旦发生药物过敏性休克，必须立即停药，就地抢救。1.立即平卧，皮下注射肾上腺素肾上腺素0.5mg。2.给予氧气吸入，注意保暖。呼吸抑制时给予人工呼吸必要时实施气管插管或气管切开。3.发生心脏骤
10、停，立即进行心脏复苏等抢救措施。4.如患者原有静脉通路者，切记不要拔出切记不要拔出。如没有者迅速建立静脉通路，补充血容量，必要时应用升压药物。5.密切观察患者意识，生命体征，尿量，及其它临床变化。过敏性休克的治疗过敏性休克的治疗l1.凡药物过敏性休克患者，立即停药立即停药，让患者平卧平卧。l2.给予吸氧吸氧，加速补液加速补液，由于血管通透性增高，血管内容量在10分钟内丢失50%，因此在5分钟内应快速输注生理盐水5-10ml/kg(250-500ml),当天补液可达3000ml。如有肺水肿，减慢补液速度。l3.确诊为过敏性休克后，立即注射肾上腺素肾上腺素。小儿为0.01mg/kg，最大剂量0.5
11、mg/次，皮下注射，必要时每隔15分钟重复1次；成人首次0.5mg皮下或肌肉注射，随后0.025-0.05mg静脉注射，效果不佳可在15分钟内重复注射。心跳呼吸停止立即心肺复苏。l4.糖皮质激素：可用地塞米松地塞米松10-20mg静脉注射或5%葡萄糖+氢化可的松200-400静滴。过敏性休克的治疗过敏性休克的治疗l5.抗组胺药：l H1-阻滞剂 苯海拉明（20-40mg im)、非那根（25-50mg im)降 低血管通透性l H2-阻滞剂 雷尼替丁、法莫替丁对抗炎性介质损伤的作用。l6.升压药物：常用多巴胺多巴胺20-40mg加5%葡萄糖500毫升静滴。l7.解痉药物：氨茶碱0.25-0.5
12、g加5%或10%的葡萄糖静滴。l8.维持患者氧合氧合，必要时行气管插管或气管切开。l9.监测监测患者意识、生命体征、尿量等变化。用药切忌过多过乱用药切忌过多过乱由于处于过敏性休克时，患者的过敏阈值更低，可能使一些原来不过敏的药物转为过敏原。故治疗本症用药切忌过多过乱。连续观察连续观察l初期抢救成功后，对过敏性休克的连续观察世界不得少于24小时。大约25%的患者存在双相发作，即在初期成功救治后8小时内可再发危及生命的过敏症状。l糖皮质激素用于抗过敏的显效作用时间是4-6小时，糖皮质激素对过敏的双相发作有明显的控制作用。喉头水肿（喉头水肿（Edema of larynx)一.概念：喉头水肿为喉部松
13、弛处的粘膜下有组织液浸润渗出。二.病理：喉粘膜松弛处有粘膜下组织液渗出，组织间水肿。感染性之渗出液为浆液性脓液，而非感染性之渗出液为浆液性。喉头水肿（喉头水肿（Edema of larynx)l三.临床表现：喉痛、声嘶、喉喘鸣和呼吸困难，并可伴发热恶寒，咽喉疼痛，喉镜下可见粘膜呈深红色水肿、表面发亮,喘鸣，声嘶，呼吸困难，甚则窒息，喉镜下可见喉粘膜弥漫性水肿，苍白。喉头水肿（喉头水肿（Edema of larynx)l药物过敏造成的急性喉头水肿，尤其是合并过敏性休克者若不及时抢救也是造成病人即 刻死亡的第一杀手。喉头水肿伴昏迷者，往往送救途中就出现呼吸心跳骤停，根本来不及到医院急救。喉头水肿（
14、喉头水肿（Edema of larynx)l四、治疗：l1.立即应用足量糖皮质激素，咽喉部喷雾1:2000肾上腺素，使水肿尽快消除。随后雾化吸入糖皮质激素。l2.对于加压面罩给氧通气及气管插管均失败时，应毫不犹豫的选择环甲膜穿刺，气管切开。l3.查出水肿原因，进行病因治疗。喉头水肿（喉头水肿（Edema of larynx)l应考虑尽早的进行气管插管，选择清醒镇静状态插管，若插管延迟，患者常在0.5-3小时内病情恶化，表现为进行性喘鸣，发声困难，喉头水肿，巨大的舌肿胀，面部及颈部肿胀，低氧血症。在这种情况下，气管插管及环甲膜穿刺已非常困难，试图进行气管插管将进一步的加重喉头水肿，并极易造成咽喉
15、部的出血。喉头水肿急救术（环甲膜穿刺术）喉头水肿急救术（环甲膜穿刺术）l环甲膜穿刺是临床上对于有呼吸道梗阻、严重呼吸困难的病人采用的急救方法之一。它可为气管切开术赢得时间。是现场急救的重要组成部分。喉头水肿急救术（环甲膜穿刺术）喉头水肿急救术（环甲膜穿刺术）l环甲膜位于甲状软骨和环状软骨之间，前无坚硬遮挡组织（仅有柔软的甲状腺通过），后通气管，它仅为一层薄膜，周围无要害部位，因此利于穿刺。如果自己寻找，可以低头，然后沿喉结最突出处向下轻轻地摸，在约23厘米处有一如黄豆大小的凹陷，此处即为环甲膜位置所在。喉头水肿急救术（环甲膜穿刺术）喉头水肿急救术（环甲膜穿刺术）l操作：患者仰卧位，头后仰，局部消毒后术者用食指中指固定环状软骨两侧，以一粗注射针垂直刺入环甲膜。由于环甲膜后为中空的气管，因此刺穿后有落空感，术者会觉得阻力突然消失。接着回抽，如有空气抽出，则穿刺成功。患者可有咳嗽等刺激症状，随即呼吸道梗阻的症状缓解。若上呼吸道完全阻塞难以呼吸时需另刺入气管导管针为呼吸建立通路。THANKS
