1、第二讲重症肌无力重症肌无力郑州大学内内 容容 1 1重症肌无力的一般知识2 2重症肌无力的胸腺免疫学研究3 3重症肌无力治疗郑州大学郑州大学 眼肌型重症肌无力，患儿右眼上睑下垂，新斯的明试验表现眼肌型重症肌无力，患儿右眼上睑下垂，新斯的明试验表现 郑州大学重症肌无力的概念重症肌无力的概念 重重症症肌肌无无力力重重症症肌肌无无力力(Myasthenia Gravis,MG)(Myasthenia Gravis,MG)是是是是主主要要累累及及神神经经肌肌肉肉接接头头主主要要累累及及神神经经肌肌肉肉接接头头 (NeuroMuscularNeuroMuscular Junction,NMJ)Junct
2、ion,NMJ)处处突突触触后后膜膜上上乙乙酰酰胆胆碱碱受受体体处处突突触触后后膜膜上上乙乙酰酰胆胆碱碱受受体体(Acetyl(Acetyl cholinecholine,AChRAChR)，主主要要由由乙乙酰酰胆胆碱碱受受主主要要由由乙乙酰酰胆胆碱碱受受体体抗抗体体体体抗抗体体(Acetylcholine Receptor,(Acetylcholine Receptor,AChRAbAChRAb)介介介介导导导导、细细 胞胞 免免 疫疫细细 胞胞 免免 疫疫(C e l l-m e d i a t e d (C e l l-m e d i a t e d Immunity,CMIImmuni
3、ty,CMI)依依赖赖性性依依赖赖性性、补补体体参参与与的的自自身身免免补补体体参参与与的的自自身身免免疫疫 性性 疾疾 病病疫疫 性性 疾疾 病病(Autoimmune(Autoimmune Disease,AIDDisease,AID)。郑州大学 以骨骼肌为主反复活动后易于疲劳，不易恢复，具有晨轻暮重，发病部位不确定，时轻时重等特点.临床主要特征临床主要特征郑州大学流行病学资料流行病学资料 MG可发生于任何年龄可发生于任何年龄 女为男的两倍女为男的两倍 发病高峰，女为发病高峰，女为2030岁，男为岁，男为50 70岁。岁。25病人于病人于21岁前起病。岁前起病。郑州大学发发 病病 机机 理
4、理郑州大学n n神经-肌肉接头处：突触后膜皱褶丧失或减少，突触后膜AChR数目明显减少，突触皱褶中，有抗体和免疫复合物存在n n肌纤维：散在的肌纤维坏死伴炎性细胞浸润n n胸腺：胸腺增生，胸腺瘤。病病 理理郑州大学7 7岁岁 增生型胸腺增生型胸腺郑州大学1919岁岁 增生型胸腺增生型胸腺郑州大学4747岁岁 增生型胸腺增生型胸腺郑州大学39岁岁 淋巴细胞为主型胸腺瘤淋巴细胞为主型胸腺瘤 郑州大学n n眼肌型：眼睑下垂、复视，眼球运动受限，瞳孔括约肌不受累，双侧眼症状多不对称等；n n延髓肌型：表情动作困难，示齿无力，咀嚼、进食和咽下困难，饮水呛咳，声音嘶哑或带鼻音，抬头困难，呼吸困难等；n n
5、脊髓肌型：四肢无力，行走困难等；n n混合型：上述任两种及以上混合。肌无力表现肌无力表现郑州大学临床分型 改良Osserman分型n n型：眼肌型，15-20%n na型：轻度全身型，30%n nb型：中度全身型，25%n n型:重症急进型,15%n n型：迟发全身型，10%n n型：为肌无力伴肌萎缩者郑州大学外科分型、分期n外科分型、分期的目的：作者为了选择手术适应症及时机、规范围手术期的管理、预测/降低围手术期重症肌无力危象的发生，从而降低危象死亡率。郑州大学外科分型n n型 轻型 眼肌型n n型 中型 生活可以自理n n型 重型 生活不能自理n n型 潜在危象型 曾有过闷气或轻度呼吸困难
6、n n型 危象型 发生危象郑州大学分 期n发作期/进展期 临床病情在短期内迅速加重/临床病情在稳定一段时间后又加重n稳定期/缓解期 临床病情在一定时间内缓解或稳定郑州大学重症肌无力的早期研究史重症肌无力的早期研究史 1672年 Thomas Willis1860年 Neurology 1880年 Wilhelm Erb、Friedrich Jolly 1895年 myasthenia gravis（my:muscle,asthenia:weakness,gravis:severe）MG郑州大学MG研究两条平行途径 神经肌肉研究途径神经肌肉研究途径19世纪50年代Claude Bernard 马
7、钱子 19世纪60年TR Fraser 毒扁豆 1934年5月Mary Walker 毒扁豆碱与MG 1921年Otto Loewi ACh 1934年5月，Sir Henry Dale郑州大学MG研究两条平行途径n胸腺研究途径胸腺研究途径 1899年德国H Oppenheim和C Weigert 1917年美国E Bell1939年美国Alfred Blalock1960年Iain Simpson猜测MG也是一种自身免疫性疾病；20世纪60年代Jacques Miller和Bob Good郑州大学MGMG研究两条途径的融合研究两条途径的融合1973年 利用从电鳗中提纯AChR，通过免疫家兔获
8、得AChRab时，发现这些家兔出现肌无力，用毒扁豆碱治疗症状就消失了；支持胸腺是AChRab产生场所的一个实验是：将MG增生胸腺组织移植给SCID小鼠，在小鼠血清可以持续检测到AChRab，其终板膜AChR数量明显减少 证明MG是由AChRab介导而发生的，也证实了Simpson教授的猜测。郑州大学AIDAID所必须具备的条件所必须具备的条件1)有针对靶器官上抗原的循环Ab或细胞免疫；2)免疫应答的靶器官上有特异性抗原；3)用此种特异性抗原免疫动物可引起免疫应答，及相应的疾病；4)通过病人或患病动物血液中提纯的Ab或免疫活性细胞，能把此病被动转移给正常的实验动物；5)免疫治疗有效。郑州大学重症
9、肌无力胸腺的免疫学研究重症肌无力胸腺的免疫学研究I.I.胸腺内胸腺内AChRAChR的表达的表达II.II.MGMG胸腺细胞异常凋亡研究胸腺细胞异常凋亡研究III.III.MGMG与胸腺基质细胞研究与胸腺基质细胞研究郑州大学I I、胸腺内胸腺内AChRAChR的的表达表达n胸腺内胸腺内AChRAChR的表达的表达n胸腺对胸腺对AChRAChR免疫耐受免疫耐受n打破胸腺对打破胸腺对AChRAChR免疫耐受的可能机制免疫耐受的可能机制n小小 结结郑州大学胸腺内胸腺内AChRAChR的表达的表达v增生滤泡单细胞悬液中可检测到AChRab vAChR亚单位可在胸腺上皮细胞、胸腺细胞及肌样细胞等胸腺内各
10、类细胞表达v肌样细胞被认为是胸腺内最重要AChR表达细胞。这些细胞不仅与骨骼肌细胞有相似的表型和功能，而且正常人和MG患者都存在这种细胞郑州大学胸腺内AChR的表达v支持胸腺是AChRab产生场所的一个实验v证明：胸腺无论在MG自身免疫应答起始阶段还是持续过程中都可能起关键作用 郑州大学AChRAChR模式图模式图郑州大学胸腺对胸腺对AChRAChR免疫耐受免疫耐受n正常胸腺对AChR存在免疫耐受 n正常人胸腺表达的AChR因水平低而被胸腺细胞忽视，使AChR反应性T细胞持续存在。郑州大学 重症肌无力胸腺细胞非神经元型乙酰胆碱系统的研究（详见第三讲）郑州大学II、MG胸腺细胞异常凋亡研究 nT
11、细胞在胸腺中发育过程：DN细胞 DP细胞 SP细胞nDP细胞在分化为成熟的SP细胞过程中要经历阳性选择和阴性选择 n推测：MG胸腺细胞异常凋亡可能是MG发生的重要原因郑州大学Fas、Bcl-2 与MG胸腺细胞凋亡1.Fas分子研究a.通过流式细胞仪分析发现，经抗-Fas单抗处理后，TCRIM/Fashi胸腺细胞死亡率最高，提示胸腺细胞Fas高表达可能与其凋亡有关。b.在Fas+的胸腺细胞中，MG患者的DP细胞明显低于对照组，而CD4-CD8+细胞则高于对照组。提示MG患者淋巴细胞存在Fas表达异常。c.最新研究表明：Fas基因存在异常（包括点突变和/或缺失）郑州大学MG胸腺细胞凋亡中Fas 和
12、Bcl-2的变化2.Bcl-2的变化研究a.Bcl-2分子可通过抵抗多种形式细胞死亡而延长细胞寿命。在淋巴细胞成熟及建立正常免疫系统过程，Bcl-2表达呈阶段性变化。b.在MG病人胸腺组织中，Bcl-2的表达普遍增加，明显高于对照。提示增生胸腺中Bcl-2 的表达上调。郑州大学III III、MGMG与胸腺基质细胞研究与胸腺基质细胞研究 1.胸腺基质细胞（TSC）的组成及功能胸腺基质细胞由上皮细胞、树突状细胞、巨噬细胞、成纤维细胞等组成。胸腺基质细胞对胸腺细胞分化过程中MHC限制性的形成、抗原受体表达以及T细胞功能亚群的形成起着决定性作用。郑州大学MGMG与胸腺基质细胞研究与胸腺基质细胞研究2
13、胸腺基质细胞与MG1)MG患者皮质层缩小与髓质层生发中心出现和增多呈显著性负相关，而皮质上皮细胞萎缩与皮质胸腺细胞消失呈明显正相关。表明皮质上皮细胞与MG密切相关。2)树突状细胞在滤泡性增生时,胸腺内分布的发生改变，而在无滤泡性增生时,胸腺内的DCs 数量发生可明显变化。提示胸腺内DCs 参与MG的发病。郑州大学MGMG与胸腺基质细胞研究与胸腺基质细胞研究3)正常人胸腺上皮细胞、胸腺细胞和肌样细胞均可表达AChR mRNA。4)肌样细胞因存在于生发中心周围高表达AChR mRNA而受到重视郑州大学总 结针对MG 异常免疫反应的启动研究较少；重症肌无力的发病机制并不是单一；MG 的发生易感机制目前只是推测郑州大学重症肌无力的治疗重症肌无力的治疗外科治疗内科治疗免疫学治疗
