1、重症肌无力重症肌无力(myastheniagravis,MG)outline 一、重症肌无力概述；二、重症肌无力临床症状及临床检测；三、重症肌无力的致病机理；四、重症肌无力的治疗方法及最新研究进展；一、重症肌无力概述一、重症肌无力概述 重症肌无力在医学上有“绝症中的绝症绝症中的绝症”、“不死的癌症不死的癌症”之称 何为重症肌无力何为重症肌无力 重症肌无力重症肌无力(myastheniagravis,MG)是累及神经肌肉接头处突触后膜上乙酰胆碱受体(AchR)的自身免疫性疾病,由于其神经肌肉接头(neuromuscularjunction,NMJ)处乙酰胆碱受体(acetylcholinerec
2、eptors,AchR)自身致敏和破坏所致的典型的以抗体为媒介的自身免疫性疾病。重症肌无力示意图重症肌无力示意图MG的发病特点的发病特点 本病具有缓解与复发的倾向，可发生于任何年龄，但多发于儿童及青少年，女性比男性多，晚年发病者又以男性多。临床表现为受累横纹肌易于疲劳，这种无力现象是可逆的，经过休息或给予抗胆碱脂酶药物即可恢复，但易于复发。MG的分类的分类 Osserman分型分型 型：单纯眼肌型型：单纯眼肌型型：单纯眼肌型型：单纯眼肌型，始终眼外肌受累。激素等，始终眼外肌受累。激素等，始终眼外肌受累。激素等，始终眼外肌受累。激素等治疗反应佳，预后佳。治疗反应佳，预后佳。治疗反应佳，预后佳。治
3、疗反应佳，预后佳。型：轻、中度全身型型：轻、中度全身型型：轻、中度全身型型：轻、中度全身型，有四肢受累。早期，有四肢受累。早期，有四肢受累。早期，有四肢受累。早期治疗反应好，预后好。治疗反应好，预后好。治疗反应好，预后好。治疗反应好，预后好。a a型：四肢受累较轻，无型：四肢受累较轻，无型：四肢受累较轻，无型：四肢受累较轻，无球部受累；球部受累；球部受累；球部受累；b b：四肢受累较重，有球部受累。：四肢受累较重，有球部受累。：四肢受累较重，有球部受累。：四肢受累较重，有球部受累。型：型：型：型：急性进展型急性进展型急性进展型急性进展型，病程短于半年发展至延，病程短于半年发展至延，病程短于半年
4、发展至延，病程短于半年发展至延髓、肢带、躯干及呼吸肌的严重肌无力。治疗反应髓、肢带、躯干及呼吸肌的严重肌无力。治疗反应髓、肢带、躯干及呼吸肌的严重肌无力。治疗反应髓、肢带、躯干及呼吸肌的严重肌无力。治疗反应较差，预后较差。较差，预后较差。较差，预后较差。较差，预后较差。型：晚发重度全身型型：晚发重度全身型型：晚发重度全身型型：晚发重度全身型，病程长于半年，常由，病程长于半年，常由，病程长于半年，常由，病程长于半年，常由 、a a、b b型等经数年数十年发展而来。治型等经数年数十年发展而来。治型等经数年数十年发展而来。治型等经数年数十年发展而来。治疗反应差，预后差。疗反应差，预后差。疗反应差，预
5、后差。疗反应差，预后差。型：肌萎缩型型：肌萎缩型型：肌萎缩型型：肌萎缩型 ，即在起病半年内即开始肌，即在起病半年内即开始肌，即在起病半年内即开始肌，即在起病半年内即开始肌萎缩。萎缩。萎缩。萎缩。成成人人型型 Osserman分型分型 儿童型儿童型少年型少年型少年型少年型 ：以单纯眼肌型多见：以单纯眼肌型多见：以单纯眼肌型多见：以单纯眼肌型多见先天型先天型先天型先天型 ：婴儿期发病，有家：婴儿期发病，有家：婴儿期发病，有家：婴儿期发病，有家 族史，属常染色体隐性遗传，症状族史，属常染色体隐性遗传，症状族史，属常染色体隐性遗传，症状族史，属常染色体隐性遗传，症状严重严重严重严重新生儿型新生儿型新生
6、儿型新生儿型 ：4848小时出现症状，小时出现症状，小时出现症状，小时出现症状，持续数日数周，逐步改善至痊愈持续数日数周，逐步改善至痊愈持续数日数周，逐步改善至痊愈持续数日数周，逐步改善至痊愈 二、重症肌无力临床症状二、重症肌无力临床症状 及临床检测及临床检测 临床上表现临床上表现为：眼睑下垂、复视、斜视，表情肌和咀嚼肌无力,表现为表情淡漠、不能鼓腮吹气等；延髓型肌无力则出现语言不利、伸舌不灵、进食困难、饮食呛咳，和四肢肌无力。本病的病因是全身性的，但影响的肌肉因有所侧重就会出现不同的临床表现。临床表现临床表现(1)临床上,活动后加重,休息后减轻,晨重暮轻的随意肌无力(2)药理学上,胆碱酯酶抑
7、制剂试验阳性(5)免疫病理学上,神经肌肉接头处突触后膜皱褶减少、变平坦,其上有功能的乙酰胆碱受体减少,则有助于确诊。(4)免疫学上,血清乙酰胆碱受体抗体增高有助于诊断(3)神经电生理上,检查方法有两种,一为低频重复电刺激周围神经波幅递减,另一方法是单纤维肌电图上颤抖增宽。三、重症肌无力的致病机理三、重症肌无力的致病机理 神经肌肉接头(neuromuscularjunction,NMJ)处乙酰胆碱受体(acetylcholinereceptors,AchR)自身致敏和破坏所致四、重症肌无力的治疗方法四、重症肌无力的治疗方法及最新研究进展及最新研究进展1、抗胆碱酯酶药物治疗 2、胸腺摘除3、肾上腺
8、糖皮质激素4、免疫抑制剂5、血浆置换6、静脉大剂量免疫球蛋白 MG的治疗的治疗1、抗胆碱酯酶药物治疗、抗胆碱酯酶药物治疗 适用于除胆碱能危象以外的所有MG病人。作用机制：通过使乙酰胆碱降解减慢增加接头处的乙酰胆碱的量，增加乙酰胆碱结合受体的机会。副作用：M（毒菌碱）胆碱作用：纯属副作用，重者可以有心跳骤停、血压下降。在治疗过程中，宜用M胆碱能的拮抗剂如阿托品。N（烟碱）胆碱作用：用量适当时，对MG起治疗作用，增加肌力，过量时，轻者表现为肌束震颤，重者可因脑内胆碱能神经元持续去极化阻滞而致意识障碍甚至昏迷。MG的治疗的治疗常用的胆碱酯酶抑制剂（）甲基硫酸新斯的明肌肉注射，用量1.0-1.5mg/
9、次 作用时间30-60分钟。（）吡啶斯的明 口服，60mg/片，最大剂量12片/日。作用时间为2-8小时，所以投药时间为6-8小时，对延髓肌肉无力效果较好。胸腺摘除术后的用量问题 根据研究表明在胸腺摘除术后个别病人对胆碱酯酶抑制剂处于超敏状态，术后宜用术前半量，3天后改服全量。MG的治疗的治疗胆碱酯酶抑制剂的长期使用问题 胆碱酯酶抑制剂只能治标，不能改变其根本的免疫病理过程，在实验性自身免疫的动物尸检发现，应用胆碱酯酶抑制剂的动物的神经肌肉接头处的病理改变较非治疗组重。临床上也观察到病人随病程延长往往需增加剂量直至用大剂量也无效。所以不宜长期单独使用。部分眼肌型患者在2年内1/4有自发缓解，这
10、些病人可单独应用胆碱酯酶抑制剂，等待自发缓解的到来，若3-6个月无效，则考虑加用激素治疗。MG的治疗的治疗 2、胸腺摘除（、胸腺摘除（MG首选治疗）首选治疗）适应症：全身型MG、无手术禁忌症的MG病人、久治无效的眼肌型病人。1995年汉城亚太地区神经病学大会上认为：胸腺摘除为MG首选治疗。机理：可能与去除启动自身免疫的胸腺肌样细胞表面的抗原决定簇有关。术前术后的处理：风险在于可能出现危象，术前应将肌无力症状控制到较轻，可以在术前血浆置换。胸腺摘除手术需到术后数月-数年显效，所以术后需要继续服用药物。MG的治疗的治疗2、胸腺摘除、胸腺摘除疗效：术后半年内病情波动较大，2-4年趋于稳定，5年后仍然
11、90%有效。病程短、病情轻的、胸腺增生的年轻女病人疗效较好。胸腺瘤患者疗效稍差。胸腺摘除术后MG 可能原因：手术诱发潜在的MG 手术前MG症状不明显而漏诊，术后症状加重。MG的治疗的治疗 3、肾上腺糖皮质激素、肾上腺糖皮质激素疗效：80-90%的患者有效，高龄、胸腺瘤患者效果较好，疗效与病程无关。平均1/2-60天起效，所以应当用足60天后才能宣告无效。用法：小剂量递增疗法：已经不用大剂量递减疗法：强的松60-80mg/日，出现连续好 转后逐渐减量，于病情好转后尽快减量乃至完全停用胆碱酯酶抑制剂。维持量为不引起症状恶化的最小剂量，一般为隔日20-40 mg/日。冲击疗法：适用于已发生危象、已经
12、插管的病例，大剂量递减无效的病例。MG的治疗的治疗 3、肾上腺糖皮质激素、肾上腺糖皮质激素疗程：非胸腺摘除术后而是激素治疗为主者，疗程为2-4年。副作用：高血压、糖尿病、胃溃疡、白内障、骨质疏松、体重增加等。4、免疫抑制剂免疫抑制剂适应症：激素治疗效果不好的病人常用药物：环孢霉素A、环磷酰胺、硫唑嘌呤等副作用：白细胞、血小板降低；脱发；胃肠道反应；出血性膀胱炎。MG的治疗的治疗 5、血浆置换、血浆置换适应症：危象的治疗或胸腺摘除术术前准备。机理：通过置换血浆减少血中乙酰胆碱受体抗体，作用迅速不持久，有效时间取决于抗体的半减期，多在6-10天后症状重现。用法：每次约2500ml，连用平均5次。6
13、静脉大剂量免疫球蛋白、静脉大剂量免疫球蛋白适应症：各种类型的危象机理：外源性免疫球蛋白使乙酰胆碱受体抗体的结合功能紊乱；可能的补体调节作用。疗效：注射后10-15天病情好转，可持续60天。MG危象危象：MG本身病情加重或治疗引起的呼吸肌无力而产生的严重呼吸困难状态 MG的治疗的治疗-MG危象的处理危象的处理肌无力危象肌无力危象：由于胆碱：由于胆碱能不足引发的危象能不足引发的危象胆碱能危象胆碱能危象：由于胆碱：由于胆碱能过剩引发的危象能过剩引发的危象反拗性危象反拗性危象：由于抗胆碱药：由于抗胆碱药失敏引发的危象失敏引发的危象分类分类 MG的治疗的治疗-MG危象的处理危象的处理危象鉴别危象鉴别
14、鉴别项鉴别项鉴别项鉴别项 肌无力危象肌无力危象肌无力危象肌无力危象 胆碱能危象胆碱能危象胆碱能危象胆碱能危象 反拗性危象反拗性危象反拗性危象反拗性危象 发生率发生率发生率发生率 多多多多 少少少少 少少少少 诱因诱因诱因诱因 感染、分娩、氨基甙、感染、分娩、氨基甙、感染、分娩、氨基甙、感染、分娩、氨基甙、抗胆碱能药过量抗胆碱能药过量抗胆碱能药过量抗胆碱能药过量 不明不明不明不明 解热消炎药等解热消炎药等解热消炎药等解热消炎药等 出汗出汗出汗出汗 少少少少 多多多多 不定不定不定不定 流涎流涎流涎流涎 无无无无 多多多多 不定不定不定不定 腹痛腹痛腹痛腹痛 无无无无 明明明明显显显显 无无无无
15、肉跳肉跳肉跳肉跳 无无无无 明明明明显显显显 无无无无 瞳孔瞳孔瞳孔瞳孔 大大大大 小小小小 正常正常正常正常 ChEIChEI反应反应反应反应 改善改善改善改善 加重加重加重加重 无反应无反应无反应无反应 阿托品阿托品阿托品阿托品 无效无效无效无效/加重加重加重加重 改善改善改善改善 无效无效无效无效参考文献1于磊,徐严明,徐萍蓉.重症肌无力的治疗进展J.华西医 学,2008,23(06):1151.2邓祖丽雅.重症肌无力免疫治疗研究进展J.中国实用神经疾病杂志.2009,12(19):76-77.3王化冰,刘明生,管宇宙.型重症肌无力5例临床分析及文献复习J.中国神经免疫学和神经病学杂志,
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