1、间接比较和网状间接比较和网状Meta分析分析 间接比较的概述间接比较的概述1 网状网状Meta分析的方法分析的方法2 3 网状网状Meta分析的软件分析的软件4网状网状Meta分析实例分析实例间接比较的定义间接比较的定义l基于严格设计随机对照试验（RCT）的直接比较的系统评价，已被公认为是评价干预措施疗效的最高级别证据，称之为传统系统评价。l但是，如果想进行一个系统评价，目的是比较两种干预措施A&B的效果，但目前A&B没有两者的直接比较研究，却都有同干预措施C的比较（即A&C和B&C），可以将C作为公共比较组，借助间接比较间接比较方法得出A&B的效果。l或者虽然有直接比较研究证据，但这些研究数
2、量较少或质量较低，此时也可以用间接比较证据进行补充。l另外，在面对一个具体临床问题时，临床医生或决策者通常需要在众多的干预措施中选择对具体患者最安全有效的措施，此时传统Meta分析就显得无能为力，而需要多种干预措施比较，多种干预措施比较既可以同时比较多种干预措施，也可以合并直接比较和间接比较证据。间接比较的类型间接比较的类型l单组间接比较：单组间接比较：直接从两组试验中提取出A和B的结果进行比较，即假设他们来自RCT的两个组别，由于此方法破坏了随机特性（即A和B的人群并不符合随机原则），忽略各试验的内在差别，故可能增加偏倚和评估效应错误。l调整间接比较：调整间接比较：利用一个或多个公共对照组对
3、各研究的直接比较结果进行调控，一个很大的优势是能够在一定程度上保留随机特性，偏倚较小。调整间接比较的计算方法调整间接比较的计算方法l多采用相对比（OR，RR，HR）l先计算各组分析结果ORa/c和ORb/c，再计算ORa/c除以ORb/c就可以得出A和B的间接比较的ORA-B 。统计上习惯先取对数后相减l对于二分类变量，效应采用LogOR或LogRR表示，对于连续型变量，效应采用均数来表示，对于时间序列变量，效应采用LogHR表示 间接比较与直接比较的差异间接比较与直接比较的差异l相比直接比较，间接比较的统计检验效能低，可信区间范围较宽。l当直接比较的试验数目或样本例数过少，不能综合得出比较结
4、果，而间接比较能获得相对多的试验数目时，可以考虑间接比较或综合直接比较和间接比较结果。间接比较与直接比较的差异间接比较与直接比较的差异l2003年，Song等人分析了44项发表的Meta分析来判定间接比较结果的可靠性，结果表明44项中有3项间接比较和直接比较结果有差异，指出间接比较的可靠性依赖纳入试验的内部真实性和试验集的相似性，即间接比较的统计学方法本身是无偏倚的，但所纳入的研究证据需要满足相应的假设。网状网状Meta分析分析l是指将传统直接比较和间接比较同时合并起来进行Meta分析，构成了一个网的形状，其主要功用是对处于同一个证据体的所有干预措施同时进行综合评价并排序。基本假设基本假设l同
5、质性假设:l相似性假设：l一致性假设：（用于直接与间接证据的合并）合并直接和间接比较的方法合并直接和间接比较的方法l经典的频率学方法 倒方差法：将各研究的方差倒数作为权重，对各研究效应进行加权平均，总体效应的方差为权重之和的倒数。l贝叶斯方法 优势在于可以利用后验概率对所有分析的干预措施进行排序，且克服了频率学法在参数估计时通过不断的迭代去估计最大似然函数、易出现不稳定而得到有偏倚的结果的缺陷，故估计值更为准确，且建模更灵活，为当前所推荐的方法。网状网状Meta分析实例分析实例l12种新一代抗抑郁药的疗效与耐受性比较：来自多药治疗荟萃分析的证据 -Cipriani等人在柳叶刀杂志于2009年发
6、表了一篇系统综述背景背景l近20余年来，随着神经生物学与精神药理学研究的不断深入，抗抑郁药的研发取得了长足发展，10余种新一代抗抑郁药应用于临床，大大改变了过去三环类抗抑郁药一统天下的局面。作者选取了目前临床常用的12种新一代抗抑郁药。评价其在成人抑郁症急性期治疗中相互间对照研究的疗效l安非他酮、西酞普兰、度洛西汀、艾司西酞普兰、氟西汀、氟伏沙明、米那普仑、米氮平、帕罗西汀、瑞波西汀、舍曲林和文拉法辛排除标准排除标准l安慰剂的对照研究l产后抑郁症的研究 入选入选l共检索到117项随机对照研究(RCT)疗效评估标准疗效评估标准l8周治疗为限，如无8周资料，则以原始研究资料中612周期间的评估作为
7、本研究急性期疗效的最终评估；l有效：汉密尔顿抑郁量表(HDRS)评分和蒙哥马利一奥斯伯格抑郁量表(MADRS)评分均较基线改善至少50，或临床大体印象量表(CGI)评分明显改善；如果上述3个量表评分均有改善，仅选HDRS评分作为研究指标；l治疗中断(耐受性)：患者在最初8周治疗期间因任何原因而中断研究(脱落或失访)的人数；l剂量：以氟西汀为参照药物(因为它是第一个在欧美上市的新一代抗抑郁药)对对12种抗抑郁药物作疗效排序分析种抗抑郁药物作疗效排序分析l结果：米氮平、艾司西酞普兰、文拉法辛和舍曲林是最有效的治疗药物，而艾司西酞普兰、舍曲林、安非他酮和西酞普兰是耐受性最好的药物。l根据疗效来选择最
8、有效治疗药物的累积可能性分别为：米氮平(24.4)、艾司西酞普兰(23.7)、文拉法辛(22.3)、舍曲林(20.3)、西酞普兰(3.4)、米那普仑(2.7)、安非他酮(2.0)、度洛西汀(0.9)、氟伏沙明(0.7)、帕罗西汀(0.1)、氟西汀(0.0)、瑞波西汀(0.0)。l根据耐受性来选择最佳治疗药物的累积可能性分别为：艾司西酞普兰(27.6)、舍曲林(21.3)、安非他酮(19.3)、西酞普兰(18.7)、米那普仑(7.1)，米氮平(4.4)、氟西汀(3.4)、文拉法辛(0.9)、度洛西汀(0.7)、氟伏沙明(0.4)、帕罗西汀(0.2)、瑞波西汀(0.1)。l多治疗比较的荟萃分析，不
9、但能整合直接比较的RCT研究，而且能整合间接比较的RCT研究，也就是整合了所有药物比较的RCT研究，并且运用特定的统计方法，将不同药物的疗效和耐受性排出次序，得出最适合临床运用的证据。值得说明的是，虽然所比较的最新几种抗抑郁药(如米氮平、艾司西酞普兰、安非他酮和度洛西汀)的绝大多数研究是由制药公司资助的上市产品研究，但该项荟萃分析进行了敏感度分析和偏倚校正，保证了数据及结论的客观和可信。网状网状Meta分析实例二、分析实例二、l网状meta分析评估七种常用引产方法的效果及安全性l2014年发表在中华围产医学杂志7种临床常用引产方法进行比较分析种临床常用引产方法进行比较分析l静脉滴注催产素、l阴
10、道内米索前列醇、l口服米索前列醇、l舌下米索前列醇、l阴道内地诺前列酮、l宫颈内地诺前列酮、lFoley导管法l主要观察引产后24 h内阴道分娩率、剖宫产率、子宫过度刺激率和新生儿5 min Apgar评分36周且42周；l(5)孕妇Bishop宫颈成熟度评分6分；l(6)引产具体操作方法与药物剂量符合国际引产临床指南推荐的用法。排除标准排除标准l(1)非RCT；l(2)任一组的样本量100例；l(3)没有可行的效果及安全性的数据；l(4)重复发表的研究；l(5)引产具体操作方法与药物剂量不符合国际引产临床指南的推荐；l(6)质量评估显示有明显偏倚风险的研究。临床指标临床指标l效果效果主要通过
11、引产后24 h内阴道分娩率和剖宫产率项指标进行评估；l安全性安全性主要通过子宫过度刺激率和新生儿5 min Apgar评分7分的发生率2项指标进行评估。l采用STATA 12.0软件。采用比值比(OR)及95可信区间对上述临床指标进行统计分析。l采用随机效应模型对所提取的直接比较数据进行合并分析，然后采用网状Meta方法进行直接和间接数据比较和合并分析l计算每一种引产方法成为最佳引产方法的可能性，并对其进行排名分析。l7种引产方法的剖宫产率及子宫过度刺激率的网状meta分析lOR值1表明该值所在行的引产方法优于上一行的引产方法。l分析7种引产方法引产后24 h内阴道分娩率及新生儿5 min A
12、pgar评分1表明该值所在行的上一行的引产方法优于该行的引产方法OR值1表明该值所在行的引产方法优于上一行的引产方法，lFoley导管法是上述7种引产方法中剖宫产率最低且子宫过度刺激率最低的引产方法，且Foley导管法引产所实现的24 h内阴道内分娩率也仅次于阴道内米索前列醇方法；而传统的静脉滴注催产素引产方法实现的引产效果欠佳当前，尚无能够完美实现网状Meta分析的软件，一般多采用R软件、Stata软件和WinBUGS软件中两种搭配实现。网状网状Meta分析的软件分析的软件STATA软件软件l该软件可完成二分类变量和连续性变量meta分析，也可以进行meta回归分析，还可以绘制meta分析的相关图型，如森林图（Forest）漏斗图lStata的meta分析功能比较全面、强大。
