1、锤状指天津市南开医院骨科天津市南开医院骨科 王奇王奇定义手指末节指伸肌肌腱附着点或手指远端指间关节处肌腱在伸直的状态下遭受外力撞击，使关节突然弯曲，而造成伸肌肌腱断裂或其附着骨头撕脱，出现远端指间关节屈曲、伸直受限的一种畸形。解剖特点lDIP关节有强大的屈曲倾向l指深屈肌肌力l掌板厚度大于指背关节囊l掌侧皮肤l只要伸指力轻微下降即可出现锤状指l愈合过程也可使肌腱延长l只要伸肌腱长度增加，就宣告治疗失败解剖示意图分型腱性锤状指：伸肌腱在区断裂骨性锤状指：锤状指畸形伴末节指骨撕脱性骨折（Mallet骨折）分型根据伴随的软组织损伤及骨折类型，分4型1型：闭合或钝性创伤造成肌腱的连续性丧失，伴有或不伴
2、有小的撕脱骨折2型：在远侧指间关节或其近侧发生撕裂，肌腱的连续性丧失3型：深度擦伤，伴有皮肤、皮下组织与肌腱本身的缺损4型：4A儿童经骨骺部骨折；4B过屈型损伤，伴20%-50%关节面骨折；4C过伸型损伤，关节面骨折通常超过50%，并伴有远节指骨早期或晚期的掌侧半脱位治疗要点l缩短负荷力臂l在伸肌腱愈合之前施以强大、持续、有效的过伸力l确切的内外固定保守治疗l适应症：新鲜、闭合、单纯I区伸肌腱断裂，采用保守治疗l建议至少固定6-8周l1-4周瘢痕形成期l5-8周瘢痕塑形期l9-12周瘢痕挛缩期l注意：固定6周以上，关节功能无法完全恢复保守治疗石膏固定l屈曲PIP使侧键束前移3mm左右l过伸DI
3、P使远侧断端向近侧断端靠近l远节指间关节过伸角度过大可能造成肌腱不愈合手术治疗适应症槌状指的外科治疗适用于：1.指间关节融合术将关节融合在5屈曲位，改进外形，消除疼痛，捏挟有力，适应于型、型及部分型病例。2.终腱重叠术适应于型病例，方法简单，然远期效果尚不肯定。3.终腱断裂处瘢痕切除而直接修复、腱片移植修复，或者侧腱条翻转修复，适应于型，远侧指间关节能被动伸直的病例或部分型病例。4.皮肤肌腱固定术适应于型及型部分病例，对于屈曲功能无要求或要求不高者。5.Fowler中央腱切断术适应于时日较久的陈旧性，局部瘢痕已收缩牢固，远侧指间关节无挛缩的型病例，尤其近侧指间关节有过伸而远侧指间关节欠伸度不太
4、强烈的情况。6.有明显鹅颈畸形出现的陈旧性伸腱断裂病例适合做斜支持韧带重建术。手术治疗l肌腱远侧残端2mm：直接缝合l肌腱远侧残端2mm：止点重建l注意事项：术后仍需用石膏或支具固定制动6周手术治疗切口选择H Y S手术治疗术式分类第1类 缝线固定 （尼龙线、肌腱线）第2类 克氏针固定（石黑法 改良石黑法 单根克氏针 钩型克氏针）第3类 钢丝固定（抽出钢丝法 克氏针钢丝悬吊法）第4类 螺钉固定（带线锚钉技术 经皮加压螺钉技术 勾钢板螺钉技术）手术治疗第1类 缝线固定 （尼龙线、肌腱线）手术治疗皮肤肌腱端端连续全层缝合第1类 缝线固定 （尼龙线、肌腱线）手术治疗肌腱线经骨道缝合法l纵穿克氏针固定
5、于背伸10l末节指骨基底部背侧中央（A点）垂直钻孔lB1B2水平钻孔（与A相通）l用双针3-0肌腱线穿入骨道缝合第1类 缝线固定 （尼龙线、肌腱线）手术治疗尼龙线经骨道缝合法l尼龙线导入指骨基底，腹侧穿出l抽出针头，腹侧再穿一尼龙线至背侧l抽出针头，完成尼龙线指骨固定l继续用尼龙线缝合固定骨片或肌腱第1类 缝线固定 （尼龙线、肌腱线）手术治疗石黑法治疗技术（1988）最佳适应症：撕脱骨质块至少1/3关节面，同时伴有指间关节向掌侧的半脱位。第2类 克氏针固定（石黑法 改良石黑法 单根克氏针 钩型克氏针）（THE ISHIGURO EXTENSION BLOCK TECHNIQUE，由，由Dr.I
6、shiguro 1988年首先报道）年首先报道）第2类 克氏针固定（石黑法 改良石黑法 单根克氏针 钩型克氏针）单根克氏针内固定技术抽出钢丝法第2类 克氏针固定（石黑法 改良石黑法 单根克氏针 钩型克氏针）克氏针钢丝悬吊法第2类 克氏针固定（石黑法 改良石黑法 单根克氏针 钩型克氏针）带线锚钉固定第2类 克氏针固定（石黑法 改良石黑法 单根克氏针 钩型克氏针）带线锚钉固定带线锚钉固定带线锚钉固定勾钢板及螺钉固定技术弹性外固定架治疗小儿锤状指掌长肌腱游离移植伸肌腱中央束切断术Milford手术螺旋斜行支持韧带法慢性锤状指的手术治疗慢性锤状指的手术治疗掌长肌腱游离移植伸肌腱中央束切断术（Fowle
7、r法）l于中央束深面，在中节指骨近侧缘切断中央束指点l松解中央束l伸肌腱装置移向近端，增加张力Milford手术l掌指关节远侧切断一根侧束，完整游离至远端止点l在近指间关节掌侧屈肌腱鞘做一个小滑车。断端缝到伸肌装置侧面比原先位置稍靠背侧的腱帽上l调整张力，远侧指间关节伸直时，近侧指间关节要轻度屈曲螺旋斜行支持韧带法l将移植的掌长肌腱自远节指骨沿斜行支持带走形的方向，向近侧穿过神经血管束和屈肌腱鞘之间旋转至屈肌腱鞘掌侧l再通过近节指间关节掌侧，旋转至近节指骨对侧，通过近节指骨钻孔抽出法固定外固定4-6周仪态术后处理思考成败l每一种方法都是可行的l但应注重适应症选择l手术不会更出彩l强大的局部解剖与生物力学基本功l充分发挥想象的空间l权衡利弊l细节决定成败备注掌指关节(metacarpophalangeal point,MP)近侧指间关节(proximal interphalangeal point,PIP)远侧指间关节(distal interphalangeal point,DIP)
