1、静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症 洛阳东方医院洛阳东方医院 任光辉任光辉 指南学习体会指南学习体会有影响力的指南有影响力的指南n 20 201212年美国胸科医师学院年美国胸科医师学院(ACCP)(ACCP)nAntithromboticandThrombolyticTherapy:AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines(9thEdition)n 2008 2008年欧洲心脏协会（年欧洲心脏协会（ESCESC）nGuidelinesonthediagnosisandmanagementofac
2、utepulmonaryembolismEuropean Heart Journal 2008;29:22762315nDVT:Deep venous thrombosis 深静脉血栓形成深静脉血栓形成nPTE:Pulmonary thromboembolism 肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症nVTE:Venous thromboembolism 静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症 VTE=PTE+DVT同一疾病同一疾病,不同发病部位不同发病部位,不同阶段的不同表现不同阶段的不同表现 从从 DVT-PTE到到 VTE从病理生理到临床从病理生理到临床全方位认识全方位认识VTE 约约50%近端近端DVT并发并
3、发PTE1 80-90%的的PTE存在存在DVT21.Pesavento R,et al.Minerva Cardioangiol 1997;45:3693752.Girard P,et al.Chest 1999;116:903908Embolus栓子栓子Migration移动移动Thrombus血栓血栓A strong relationship between DVT&PTE 疾病人群 DVT发生率 长期卧床病人 10-20%神经外科手术 15-40%休克 20-50%胫骨骨折 20-70%髋部或膝盖手术 40-60%大创伤 40-70%脊髓损伤 60-80%综合ICU 10-80%普通的
4、腹部外科手术 15-40%Geerts WH,et al.Prevention of venous thromboembolism.Chest 126;139s-175s,2004(suppl)VTE-易患因素易患因素n涉及专业学科众多涉及专业学科众多n临床表现复杂多样临床表现复杂多样临床临床诊断诊断VTE的困难之处的困难之处妇产科妇产科呼吸科呼吸科血液科血液科影像科影像科心脏科心脏科骨科骨科血管外科血管外科急诊科急诊科VTEVTE涉及的专业涉及的专业学科学科PTE的临床表现的临床表现 症状 确诊 排除呼吸困难 80 59%胸痛 52 43%胸骨下疼痛 12%8%咳嗽 20 25%咯血 11
5、7%晕厥 19 11%体征 确诊 排除呼吸加快 70 68%心动过速 26 23%DVT体征 26 10%发热 7 17%面色苍白 11 9%u对于被怀疑对于被怀疑对于被怀疑对于被怀疑PTEPTE或或或或DVTDVT的患者，都要根据其病史、的患者，都要根据其病史、的患者，都要根据其病史、的患者，都要根据其病史、症状和体征，进行临床可能性评分，以利于进一步的症状和体征，进行临床可能性评分，以利于进一步的症状和体征，进行临床可能性评分，以利于进一步的症状和体征，进行临床可能性评分，以利于进一步的检查。检查。检查。检查。PTE临床可能性评分系统临床可能性评分系统DVT临床可能性评分系统临床可能性评分
6、系统（Wells评分）评分）变量 分值易发因素近期卧床3天，或12周内需要全麻或局部麻醉的大手术 1 瘫痪、不完全瘫痪或近期下肢石膏固定 1 肿瘤 1症状沿深静脉走行的局部疼痛 1全下肢的水肿 1体征与无症状侧相比，小腿水肿大于3cm（胫骨粗隆下10cm）1 局限于有症状腿部的指凹性水肿 1DVT和诊断为其他疾病的可能性一样大 -2临床可能性：低度临床可能性：低度0;中度中度 1.0-2.0;高度高度3.0 PTE诊断策略诊断策略n根据临床情况疑诊根据临床情况疑诊PTEn危险因素、临床；危险因素、临床；ECG、X线胸片、线胸片、ABGnD-Dimer 检测检测,BNP,TNI等等n超声检查：心
7、脏，下肢静脉超声检查：心脏，下肢静脉n对疑诊病例合理安排进行确诊检查对疑诊病例合理安排进行确诊检查n核素核素V/Q；CTPA；MRPA；PAAn寻找寻找PTE-DVT的成因和危险因素（求因）的成因和危险因素（求因）PTE诊断方法 D二聚体敏感性95，特异性40肿瘤、炎症、感染、组织坏死和主动脉夹层均可引起D-二聚体升高，因此阳性预测值不高对于临床低中可能性的PE患者，D二聚体阴性（15%)中危中危+(3-15)+住院治疗住院治疗+低危低危(1%)早期出院或院外治疗早期出院或院外治疗a:当出现低血压后休克时就不需要评估右心功能和心肌损伤当出现低血压后休克时就不需要评估右心功能和心肌损伤情况。情况
8、非非高高危危2008年急性肺栓塞危险分层的主要指标年急性肺栓塞危险分层的主要指标临床特征临床特征休克休克低血压低血压a右心室功能不全右心室功能不全超声心动图示右心扩大超声心动图示右心扩大运动减弱或压力负荷过重表现运动减弱或压力负荷过重表现螺旋螺旋CT示右心扩大示右心扩大BNP或或NT-proBNP升高升高右心导管术示右心室压力增大右心导管术示右心室压力增大心肌损伤标志物心肌损伤标志物心脏肌钙蛋白心脏肌钙蛋白T或或I阳性阳性a：低血压定义：收缩压：低血压定义：收缩压40mmHg达达15分分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低
9、血压。压。可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）是否具备立即进行肺动脉增强是否具备立即进行肺动脉增强CT检查检查否否是是超声心动图超声心动图右心负荷右心负荷增强增强CT检查检查不增加不增加增加增加阳性阳性阴性阴性具备增强具备增强CT检查条件检查条件且病情稳定且病情稳定 按肺栓塞治疗按肺栓塞治疗寻找其他寻找其他病因病因寻找其他病因寻找其他病因缺乏其他检查缺乏其他检查考虑溶栓或血栓切除考虑溶栓或血栓切除或病情不稳定或病情不稳定可疑高危急性肺栓塞患者诊断流程可疑高危急性肺栓塞患者诊断流程可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）可疑非高危急性肺栓塞患者（不
10、伴低血压或休克）评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分规则）评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分规则）低度或中度可能低度或中度可能高度可能高度可能D二聚体二聚体增强增强CT阴性阴性阳性阳性无肺栓塞无肺栓塞有肺栓塞有肺栓塞不治疗不治疗增强增强CT不治疗不治疗治疗治疗或进一步寻找其他原因或进一步寻找其他原因无肺栓塞无肺栓塞有肺栓塞有肺栓塞不治疗不治疗治疗治疗诊断策略诊断策略2可疑非高危急性肺栓塞诊断流程可疑非高危急性肺栓塞诊断流程DVT诊断方法诊断方法DVT的辅助检查的辅助检查静脉超声检查静脉超声检查螺旋螺旋CT静脉造影（静脉造影（CTV）放射性核素放射性核素血管扫描检查血管扫描检查X-静脉
11、造影静脉造影：“金标准金标准”（少做）（少做）血浆血浆D-二聚体测定二聚体测定肢体阻抗容积图（肢体阻抗容积图（IPG）替代金标准替代金标准PTE诊断策略诊断策略n初发初发DVT的诊断流程的诊断流程低度可能性低度可能性中度中度/高度可能性高度可能性Ddimer检测检测Ddimer检测检测近近端端CUS阳性阳性阴性阴性阳性阳性阴性阴性近近端端CUS排除排除治疗治疗1周后近端周后近端CUS复查复查/全下肢全下肢CUS阳性阳性阴性阴性阳性阳性阴性阴性治疗治疗排除排除治疗治疗排除排除阴性阴性排除排除流行病学未经药物预防（神经外科）深静脉血栓4.3%亚临床深静脉血栓19-50%（无症状）肺栓塞1.5-5%
12、死亡率9-50%）原发性脑肿瘤 45%（最初2个月风险）脑胶质瘤 7.5%症状性肺栓塞 缺血性脑中风 25%死因之一争议 是否需要药物预防58名英国医生 29%拒绝估计全球 VTE 的发病率为每年 1-2%，但也有发病率高达每年 4%的报道 2-5。入住 ICU 的成人患者，临床上证实的 DVT 和 PE 的患病率至少为 20%，即使使用药物预防也至少有 14.5%。2015 NCS循证指南：神经危重症患者静脉血栓形成的预防 2015-12-08 美国神经重症监护学会(NCS,Neurocritical Care Society)缺血性脑中风建议1.建议在所有急性缺血性脑卒中患者尽快启动 V
13、TE 预防。（强烈推荐，高质量证据）2.在急性缺血性脑卒中和行动不便的患者，建议首选预防剂量 LMWH 联合 IPC，次选预防剂量 UFH联合 IPC。（强烈推荐，高质量证据）3.由于证据不足，尽管使用 CS 并非有害但专家组还是不能就使用 CS 预防 VTE 发布建议。4.在进行开颅手术或血管内治疗的卒中患者，建议在手术后即刻或血管内治疗同时使用 UFH、LMWH和/或 IPC 进行预防 VTE，但血管内治疗患者应用 rTPA 的情况下，预防措施应推迟 24 小时。（弱推荐，低质量证据）颅内出血1.比起不预防，建议在入院时开始使用 IPC 和/或 GCS 预防 VTE。（强烈推荐，高质量证据
14、2.对血肿无扩大且没有凝血障碍的患者，建议入院 48 小时内开始使用预防剂量的 UFH 或 LMWH 皮下注射进行 VTE 预防。（弱推荐，低质量证据）3.对于开始药物预防的患者，建议持续使用 IPCs 机械预防 VTE。（弱推荐，低质量证据）动脉瘤性蛛网膜下腔出血1.建议在所有 aSAH 患者使用肝素预防 VTE（强烈推荐，高质量证据），除了那些可能需要手术的有再破裂风险的动脉瘤患者。（强烈推荐，低质量证据）2.建议在 aSAH 患者一入院就开始使用 IPCs 预防 VTE。（强烈推荐，中等质量证据）3.建议动脉瘤经手术或弹簧圈安全处理至少 24 小时后使用 UFH 预防 VTE。（强烈推
15、荐，中等质量证据）脑外伤重症1.建议在发现 TBI24 小时内或开颅手术完成 24 小时内启动 IPC 预防 VTE，证据支持已在缺血性脑卒中和开颅术后获得。（弱推荐，低质量证据）2.建议在发现 TBI 和 ICH2448 小时内或开颅手术后 24 小时内的患者启动 LMWH 或 UFH 进行 VTE预防。（弱推荐，低质量证据）。3.建议在 TBI 患者使用 IPC 等机械设备进行 VTE 预防，依据来自其他神经系统损伤（如缺血性脑卒中）的资料。（弱推荐和低质量的证据）。脑瘤 危重患者 建议对大出血风险低以及缺乏出血性转化迹象的住院脑肿瘤患者使用LMWH或UFH进行VTE预防。（强烈推荐推荐，中等质量的证据）
