1、2020Renal Effects of NSAID Therapy非甾体抗炎药治疗对肾脏的影响2 非甾体抗炎药与肾损伤非甾体抗炎药与肾损伤 NSAID and Kidney injury多发生于高危个体；1%5%发生肾脏不良事件，每年有超过 250 万人经历肾毒性事件；急性肾损伤（AKI）可随任何一类传统的、非选择性非甾体抗炎药或者 COX-2 特异性非甾体抗炎药的使用发生；占所有 AKI 的 7%，占药物相关性AKI 的 35%；吲哚美辛最易诱发 AKI；塞来昔布的肾毒性比吲哚美辛、布洛芬等小；阿司匹林被认为最安全。3 NSAID相关性肾损的机制相关性肾损的机制 Mechanism of
2、NSAID-induced renal damage非甾体抗炎药抑制COX活性，从而减少PG合成导致肾脏灌注不足和急性肾功能衰竭可逆性肾缺血、肾小球液压下降以及AKI 4 PG抑制引起抑制引起AKI介导途径介导途径 AKI mediated pathway induced by PG inhibition血流动力学紊乱介导的AKI(如 ATN)：肾脏入球小动脉收缩或出球小动脉扩张，肾血流量减少，肾小球内压力降低，导致肾脏灌注不足；免疫紊乱介导的AKI(如 AIN)：可合并肾脏结构的损伤，如微小病变型肾病(MCN)及嗜酸性粒细胞浸润。5 肾活检肾活检Renal BiopsyNSAIDs 相关性
3、AKI，肾功能通常在停药24 72h开始恢复肾功能未恢复甚至恶化，应在 3 7d 内根据病情行肾活检对于以肾小球损害(蛋白尿、有破碎红细胞的血尿或有红细胞管型等)为主的患者也应行肾活检6 预后预后Prognosis停相关药物后，肾功能通常在1周内恢复72 96h 内进行治疗，预后良好部分患者存在转为 CKD 的风险 7 指南回顾指南回顾Guidelines Review 2020年1月，亚太地区胃肠病学协会(APAGE)联合亚太风湿病学联盟协会(APLAR)、亚太消化内镜学会(APSDE)、亚太肾脏病学会(APSN)等多家学会组织共同发布了高血压、心血管、肾脏或胃肠道共病患者应用非甾体类抗炎药
4、治疗建议。非甾体类抗炎药(NSAIDs)是最常用的处方药物之一，与许多严重不良反应有关，包括高血压，心血管疾病，肾脏疾病以及胃肠道并发症。该文主要针对安全应用NSAIDs提出指导建议。英国医学杂志8 研究背景研究背景Background 关于非甾体抗炎药对肾脏不良影响的证据是有限的，而且大多数发表的研究都是观察性的。一系列发表的系统性回顾和荟萃分析也在研究肾脏安全性作为一项预后指标。有二项RCT研究提供了急性肾损伤（AKI）的绝对风险作为评判非甾体抗炎药治疗预后的次要指标，但他们都没有包括安慰剂组或未治疗组进行比较。非甾体抗炎药治疗对肾脏影响最关注的就是急性肾损伤（AKI）。本文也是使用AKI
5、来作为评判严重肾功能损伤的指标。9 指南推荐一指南推荐一Guidelines Recommendation 建议对于严重肾脏病（eGFR小于30），或中期慢性肾脏病（eGFR 30-59）且在接受ACEI,ARB或利尿剂的患者，应避免使用NSAID。10 理论依据理论依据Rationale 在五项观察性研究的荟萃分析中，12.1%的CKD患者在接受非甾体抗炎药治疗后，有63%出现AKI。CKD患者出现AKI可加速患者进展至终末期肾病乃至维持性透析治疗。因此，本文建议反对已有CKD的患者使用非甾体抗炎药治疗。11 理论依据理论依据Rationale 在正在接受ACEI或ARB治疗的患者中，非甾体
6、抗炎药引起的AKI的风险也很大。当患者同时接受利尿剂治疗时，引起AKI的风险更高。在一项487372名高血压患者的回顾性研究中，同时使用ACEI/ARB/利尿剂组合的患者，非甾体抗炎药治疗引起AKI风险增高的比例占到了31%，特别是在治疗的初始30天内。本文的建议同样适用于肾移植患者。虽然对于已经在透析的患者，AKI并不十分关注，但残余肾功能是死亡率和发病率的重要预测因子，有理由相信透析患者也应避免使用非甾体类抗炎药，以避免残余肾功能的恶化。12 指南推荐二指南推荐二Guidelines Recommendation 当非甾体抗炎药用于高危CKD患者，我们建议进行肾功能检测（如果该患者在过去6
7、个月内没有做过）。13 理论依据理论依据Rationale 因为轻中度CKD患者通常无症状，在非甾体抗炎药启用钱，筛查出未确诊的CKD患者是很重要的。对普通民众或低风险患者进行CKD筛查是不必要的，因为这种方法的检出率很低，而且大多数已发表的指南建议对高危人群进行有针对性的CKD筛查。由于在超过50%的肾功能丧失之前，血清肌酐水平可能不会高于正常值的上限，因此我们建议遵循KDIGO的建议，使用GFR估算公式评估肾功能。14 指南推荐三指南推荐三Guidelines Recommendation 如果CKD患者需要非甾体抗炎药治疗，没有证据支持或推荐任何特定药物（未分级）。我们建议在服用非甾体抗
8、炎药1周后监测肾功能。在非甾体抗炎药长期治疗期间定期监测肾功能是值得做的。如果在非甾体抗炎药治疗过程中出现液体潴留或有肾功能恶化的临床征象，我们建议立即检测肾功能。15 理论依据理论依据Rationale 在一些观察性研究和荟萃分析中，已经研究了不同NSAIDs之间AKI的相对风险，但结果存有争议。传统非甾体抗炎药和COX-2抑制剂，在肾脏风险方面没有一致性差异。在一项随机对照研究中，塞来昔布和双氯芬酸的AKI风险分别为5.6%和6.3%。在另一项对比塞来昔布和萘普生的研究中，血清肌酐升高的风险分别为3.3%和2.5%。我们的结论是，没有证据允许为CKD患者推荐任何特定的非甾体抗炎药治疗。16 小结小结 Summary所有非甾体抗炎药均可引起 AKI；其危险因素包括 CKD、心力衰竭等，且剂量越大风险越高；高危患者应限制非甾体抗炎药的使用，预防为主；非甾体抗炎药使用前及使用过程中，应密切监测肾功能；当发生了NSAIDs导致的 AKI 时应立即停药，必要时肾脏替代治疗。感谢聆听2020年04月30日
