1、青光眼病例个案查房青光眼病例个案查房-眼科眼科基本信息基本信息 邓邓xx,xx,女女,71,71岁岁,农民农民,现现病史病史 患者诉患者诉1010小时前无明显右眼出现右眼红，小时前无明显右眼出现右眼红，胀痛，伴视力剧降，右眼红痛逐渐加重，并胀痛，伴视力剧降，右眼红痛逐渐加重，并伴头晕，恶心呕吐，遂来我院就诊。伴头晕，恶心呕吐，遂来我院就诊。既往史既往史 冠心病，冠心病，1010余年前行胆囊，子宫切除术，余年前行胆囊，子宫切除术，否认糖尿病史否认糖尿病史,否认肝炎、结核等传染病史，否认肝炎、结核等传染病史，无输血史，无外伤史。否认药物过敏史无输血史，无外伤史。否认药物过敏史,预防预防接种史不详接
2、种史不详。病例介病例介绍绍 体体查查：T T：36.536.5,P,P：7070次次/分分,R,R：2020次次/分分,BP,BP：110/70mmHg110/70mmHg。眼科眼科检查检查:VOD0.04VOD0.04，VOSVOS：0.50.5；测；测GoldmannGoldmann眼压：眼压：od42mmHgos17mmHgod42mmHgos17mmHg。双眼睑无充血，右眼睫状。双眼睑无充血，右眼睫状充血（充血（+），角膜雾状水肿（），角膜雾状水肿（+），前房浅，虹膜），前房浅，虹膜面未见新生血管，瞳孔呈竖椭圆形，面未见新生血管，瞳孔呈竖椭圆形，4*5mm4*5mm，对光，对光反应消失
3、反应消失。入院入院诊诊断：断：1.1.急性闭角型青光眼（右眼急性发作期急性闭角型青光眼（右眼急性发作期 左眼临床前左眼临床前期）期）2.2.双眼并发性白内障双眼并发性白内障3.3.冠心病冠心病4.4.胆囊、子宫切除术后胆囊、子宫切除术后病例介病例介绍绍是一种是一种发发病迅速、危害性大、随病迅速、危害性大、随时导时导致失明的致失明的常常见见疑疑难难眼病。眼病。特征就是眼内特征就是眼内压间压间断或持断或持续续性升高的水平超性升高的水平超过过眼球所能耐受的程度而眼球所能耐受的程度而给给眼球各部分眼球各部分组织组织和和视视功功能能带带来来损损害，害，导导致致视视神神经经萎萎缩缩、视视野野缩缩小、小、
4、视视力减力减退，失明只是退，失明只是时间时间的的迟迟早而已，在急性早而已，在急性发发作期作期24-48小小时时即可完全失明。即可完全失明。属双眼性病属双眼性病变变，可双眼同，可双眼同时发时发病，或一眼起病，或一眼起病，病，继发继发双眼失明。双眼失明。概概念念 青青光光眼眼u发发病迅速、危害性大、随病迅速、危害性大、随时导时导致失明。致失明。u属双眼性病属双眼性病变变，可双眼同，可双眼同时发时发病，或一病，或一眼起病，眼起病，继发继发双眼失明。双眼失明。u若能及早若能及早诊诊治，大多数病人可避免失明。治，大多数病人可避免失明。u具有一定的具有一定的遗传倾遗传倾向。向。相关特点相关特点:眼眼压压年
5、年龄龄近近视视眼及家族史眼及家族史任何可以引起任何可以引起视视神神经经供血不足的情况供血不足的情况危危险险因素：因素：正常眼正常眼压压范范围围在在1021mmHg,平均平均值为值为16mmHg。（心血管疾病、糖尿病、血液流（心血管疾病、糖尿病、血液流变变学异常）学异常）诱发诱发因素因素:暗室停留暗室停留时间过长时间过长过过度度劳劳累累情情绪绪激激动动精神精神创伤创伤局部或全身使局部或全身使用抗胆碱用抗胆碱药药瞳孔散大，周瞳孔散大，周边边虹膜松弛虹膜松弛诱诱因因分分类类原原发发性青光眼性青光眼继发继发性青光眼性青光眼先天性青光眼先天性青光眼开角型青光眼开角型青光眼闭闭角型青光眼角型青光眼婴婴幼儿
6、型青光眼幼儿型青光眼（0-3岁）青少年型青光眼青少年型青光眼（3-30岁）急性急性闭闭角型青光眼角型青光眼慢性慢性闭闭角型青光眼角型青光眼按病程分6期，各期有不同特征。1.临床前期临床前期2.前驱期前驱期3.急性发作期急性发作期4.间歇期间歇期5.慢性期慢性期6.绝对期绝对期临临床表床表现现：临临床前期：床前期：无任何症状，但需要治疗。包括以下两种情况：（1）一眼曾有急性发作，另一眼虽无发作史，但具有浅前房和窄房角的特点，迟早都有发作的可能者。（2）有急性原发性闭角型青光眼家族史，前房浅，房角窄，无发作史，但激发试验阳性者。前前驱驱期：期：（1）症状）症状轻度眼痛，视力减痛，虹视，并伴有同侧偏
7、头痛、鼻根和眼眶部酸痛和恶心。（2）体征）体征轻度睫状充血，角膜透明度稍减退，前房稍变浅，轻度瞳孔开大，IOP轻度升高。上述症状多发生于情绪波动或劳累之后，常于傍晚或夜间瞳孔散大情况下发作。经到亮处或睡眠后，瞳孔缩小，症状可自行缓解。持续时间一般短暂，而间隔时间较长，通常于12小时后症状可完全消退。多次发作后，持续时间逐渐延长，而间隔时间缩短，症状逐渐加重而至急性发作期。也有少数病例不经过前驱期而直接表现为急性发作。表现为剧烈眼痛，同侧偏头痛，眼眶胀痛，视力极度下降，甚至仅存光感，伴恶心，呕吐。检查眼前部混合性充血，角膜雾状混浊，前房极浅，瞳孔散大，呈竖椭圆形。光反射消失，眼压急剧升高，多在5
8、0mmHg以上，高眼压缓解后症状减轻或消失，视力好转，但眼前段常留下永久性组织损害。急性急性发发作期作期青光眼急性发作以后，经药物治疗或自然缓解，前房重新开放，IOP恢复正常，使病情得到暂时缓解，称为间歇期或缓解期，但致病因素并未解除，以后还会复发。间间歇期歇期急性发作或反复小发作后，房角已广泛粘连，小梁网功能遭严重损害出现视神经萎缩，视野缺损，最终进入绝对期。慢性期慢性期绝对绝对期期眼压持续升高，视神经遭严重破坏，视力完全丧失且无法挽救。治治疗疗原原则则：u1、药药物治物治疗疗首先用首先用药药物降低眼物降低眼压压，待，待眼眼压压恢复正常后，可考恢复正常后，可考虑虑手手术术治治疗疗。u2.辅辅
9、助治助治疗疗u3.视视神神经经保保护护治治疗疗u4.手手术术治治疗疗u5.激光治激光治疗疗治治疗疗:拟副交感神经药（缩瞳剂）：常用的1%-4%毛果芸香碱滴眼液，开放房角。肾上腺能受体阻滞剂：0.25%-0.5%噻吗洛尔滴眼液，抑制房水生成。碳酸酐酶抑制剂：醋甲唑胺片口服，抑制房水生成。高渗剂：20%甘露醇注射液快速静滴。药药物治物治疗疗：致房水增多的药物致房水增多的药物主要有硝酸酯类致房水回流受阻的药物致房水回流受阻的药物主要有阿托品及其衍生物用用药药禁忌禁忌如何接如何接诊诊急性急性闭闭角型青光眼患者？角型青光眼患者？协协助患者助患者安静卧床安静卧床遵医嘱遵医嘱联联合使用合使用降眼降眼压药压药
10、物物全身症状全身症状严严重重者止吐、者止吐、镇镇静、静、助眠助眠密切密切观观察病情察病情并做好并做好记录记录安安抚抚患者及家属患者及家属情情绪绪完善手完善手术术或激光治或激光治疗疗准准备备工作工作马马上上报报告告医医师师入院当天：u 协助患者完善相关检查：血常规、肝肾功能血糖、VEP、ERG、OCT、眼压、ECG等；u 患者诉左眼胀痛难忍伴有恶心呕吐，遵医嘱静脉滴甘露醇及2小时局部疗法、肌注胃复安；u 同时遵医嘱按时点用眼药水：噻吗洛尔BID、典舒Q2H、毛果芸香碱QID、左氧氟沙星QID、布林佐胺QID、溴莫尼定BID、u口服醋甲唑胺50mg、碳酸氢钠0.5gBID、氯化钾0.5gBID；u
11、 后患者眼压仍不能控制，表麻下行右眼前房穿刺。心电图示：窦性心律，aVF导联呈qr型。入院第二天：患者诉左眼胀痛难忍，眼压T+2，静脉滴甘露醇及局部降眼压药物，效果不明显，再次予以前房穿刺降眼压。术术前病程介前病程介绍绍入院第三天：入院第三天：OD20.1mmhgOD20.1mmhg，OS13.7mmhgOS13.7mmhg。左眼视野：。左眼视野：可见鼻下周边视野部分缺损。双眼角膜地形图示双眼浅前房。可见鼻下周边视野部分缺损。双眼角膜地形图示双眼浅前房。于表麻下行左眼于表麻下行左眼YAGYAG激光虹膜周切术。激光虹膜周切术。入院第四天：入院第四天：OD15mmhgOD15mmhg，OS11mm
12、hgOS11mmhg。继续予以抗炎，。继续予以抗炎，抗感染减轻角膜水肿，拟择期手术，完善术前准备，剪睫毛，抗感染减轻角膜水肿，拟择期手术，完善术前准备，剪睫毛，双眼泪道冲洗通畅。双眼泪道冲洗通畅。入院第五天：患者未诉眼胀痛不适，入院第五天：患者未诉眼胀痛不适，OD11mmhgOD11mmhg，OSOS13mmhg13mmhg。现左眼角膜水肿，待角膜水肿减轻予以安排右眼抗。现左眼角膜水肿，待角膜水肿减轻予以安排右眼抗青光眼手术。青光眼手术。入院第六天：入院第六天：OD10mmhgOD10mmhg，OS12mmhgOS12mmhg。入院第八天：入院第八天：Vod0.02Vod0.02，右眼睫状充血
13、右眼睫状充血（+），），OD12mmhgOD12mmhg，OS13mmhgOS13mmhg。房角镜检查示右眼房角关闭。房角镜检查示右眼房角关闭。入院第十天：局麻下行右眼小梁切除入院第十天：局麻下行右眼小梁切除+虹膜周切虹膜周切+前房穿刺前房穿刺+前房形成前房形成+前房注药术，术后予以抗炎，止血，局部应用激前房注药术，术后予以抗炎，止血，局部应用激素治疗。素治疗。术术前病程介前病程介绍绍该该患者患者术术前存在的前存在的护护理理问题问题？急性疼痛急性疼痛与眼压升高有关。感知改变感知改变视力障碍与眼压升高致视网膜及视神经损害有关有受伤的危险有受伤的危险与视力下降、视野缺损有关自理缺陷自理缺陷与视
14、力障碍有关功能障碍性悲哀功能障碍性悲哀与视力下降有关睡眠型态紊乱睡眠型态紊乱与眼部疼痛及环境生活改变有关家庭应对无效家庭应对无效与家庭主要成员对该病缺乏防治知识有关焦虑焦虑对青光眼术后缺乏信心知识缺乏知识缺乏缺乏青光眼的防治知识及术后相关的护理知识术术前前护护理理问题问题u术前心理护理术前心理护理u术前准备术前准备1.完善术前相关检查2.对术眼点抗生素或其他眼药水预防感染。3.监测眼压，观察眼压变化。4.饮食指导5.训练患者控制咳嗽。6.做好全身清洁工作。u术前1日护理准备1.术眼剪睫毛，冲洗泪道2.遵嘱做抗生素皮试3.失眠者予以镇静剂，但禁用安定。u术晨护理术术前前护护理措施理措施1.频繁应
15、用缩瞳剂：有时会出现出汗、气喘、眩晕，此时应采取保暖，及时擦汗，防止受凉，可饮适量热开水。2.1%1%匹罗卡品：匹罗卡品：5min15min1次，每次次，每次1 1滴，连续滴滴，连续滴5 5次，滴药过次，滴药过程中注意观察瞳孔变化，待瞳孔缩小后改为每程中注意观察瞳孔变化，待瞳孔缩小后改为每1h1h2h12h1次，次，或每日或每日4 4次次6 6次，次，药液应靠近外眦部，注意每次滴药后用注意每次滴药后用棉球压迫泪囊部棉球压迫泪囊部3min3min5min5min，以防药物经鼻黏膜吸收而引，以防药物经鼻黏膜吸收而引起中毒症状。起中毒症状。3.乙酰唑胺：每次给药时间应间隔68小时以上，且在饭后服用，
16、同时给予同等剂量的碳酸氢钠以碱化尿液。嘱病人少量多次饮水，每次不超过300ml，以免激发眼压增高。用用药护药护理理4.醋甲唑胺：醋甲唑胺：手脚麻木，低钾，电解质失衡应注意观察有无知觉异常，如四肢颜面部应注意观察有无知觉异常，如四肢颜面部、口唇及指趾麻木，一般无不良后果。做好解释工作，并鼓励病人分次多饮水，做好解释工作，并鼓励病人分次多饮水，同时服用氯化钾防止低血钾的发生。同时服用氯化钾防止低血钾的发生。5.5.噻吗洛尔眼液：噻吗洛尔眼液：心率减慢，哮喘应注意观察心律变化、应注意观察心律变化、脉搏的变化，心率60次分钟以下停用，以防诱发心血管意外。以防诱发心血管意外。6.20%甘露醇：应在30分
17、钟内快速滴完，但要注意观察病人的面色、脉搏、呼吸、血压的变化，静脉穿刺一针见血，避免药液外渗或外漏，防止药液外渗引起组织坏死。并告知病人输注甘露醇防止药液外渗引起组织坏死。并告知病人输注甘露醇后平卧休息12小时，不要立即下床活动，以防由于颅内压降不要立即下床活动，以防由于颅内压降低，发生摔倒。低，发生摔倒。用用药护药护理理术后第一天：术后第一天：VodVod：0.020.02；右眼眼睑无充血水肿，结；右眼眼睑无充血水肿，结膜反应性充血，上方滤过泡稍隆起，缝线在位，结膜囊内膜反应性充血，上方滤过泡稍隆起，缝线在位，结膜囊内未见分泌物，角膜轻度水肿，虹膜周切口通畅，瞳孔散大，未见分泌物，角膜轻度水
18、肿，虹膜周切口通畅，瞳孔散大，直径约直径约6mm6mm，od12mmHg,os15mmHgod12mmHg,os15mmHg。继续抗炎，抗感。继续抗炎，抗感染等治疗。染等治疗。术后第二天：术后第二天：VodVod：0.060.06，OD12mmHg,OS14mmHgOD12mmHg,OS14mmHg。术后第三天：术后第三天：OD11mmHg,OS16mmHgOD11mmHg,OS16mmHg。术后第四天：术后第四天：OD11mmHg,OS14mmHgOD11mmHg,OS14mmHg。术后第五天：术后第五天：OD10mmHg,OS15mmHgOD10mmHg,OS15mmHg。术后第六天：术后
19、第六天：OD12mmHg,OS13mmHgOD12mmHg,OS13mmHg。术后第七天：术后第七天：OD13mmHg,OS15mmHgOD13mmHg,OS15mmHg。术术后病程介后病程介绍绍术后第八天：术后第八天：VodVod：0.120.12。测眼压。测眼压NCTNCT：ODOD13mmHg,OS15mmHg13mmHg,OS15mmHg。术后第九天：术后第九天：VodVod：0.120.12，OSOS：0.5,OD0.5,OD12mmHg,OS16mmHg12mmHg,OS16mmHg，眼压控制可，伤口已愈合，眼压控制可，伤口已愈合，予以拆除缝线出院。予以拆除缝线出院。出院诊断：出院
20、诊断：出院诊断：出院诊断：1.1.急性闭角型青光眼（右眼急性发作期急性闭角型青光眼（右眼急性发作期 左眼临左眼临床前期）床前期）2.2.双眼并发性白内障双眼并发性白内障 3.3.冠心病冠心病 4.4.胆囊、子宫切除术后胆囊、子宫切除术后术术后病程介后病程介绍绍该该患者患者术术后存在哪些后存在哪些护护理理问题问题？术术后后护护理理问题问题头痛头痛 与眼内压升高有关有受伤的危险有受伤的危险 与青光眼导致视力下降有关恐惧恐惧 与担心预后有关感知改变感知改变 视力障碍 与眼压升高导致角膜水肿、视网膜及视神 经受损有关生活自理缺陷生活自理缺陷 与视力障碍有关有感染的危险有感染的危险 与手术创口有关潜在并
21、发症潜在并发症 白内障 视神经萎缩、视网膜脱离、炎症感染、恶性青光眼 术术后后护护理措施理措施1.活动与休息2.饮食护理3.观察伤口情况4.观察术后疼痛情况5.心理护理6.加强用眼卫生7.注意生活方式8.定期到门诊复查怎怎样给样给青光眼患者做出院指青光眼患者做出院指导导？1.用药指导滴眼液、眼药膏应放于阴凉避光处保存。遵医嘱用药，两种以上滴眼液要交替使用，每次间隔10min左右，滴眼每次一滴即够，不宜点多以免药液外溢造成浪费。2.饮食指导不饮酒，吸烟，不喝浓茶，咖啡，宜进食富含维生素，低脂食物，避免太多的动物脂肪，多吃鱼、蔬菜、水果，忌暴饮暴食，保持大便通畅。避免在短期内喝大量的液体，一次饮水
22、量不宜超过300ml，以免眼压升高。出院指出院指导导3.运动与休息生活要有规律，劳逸结合，避免过度疲劳，足够的睡眠，适当的体育锻炼。已有视野缺损的患者在运动前要考虑自己的视力情况，如在打球时，视野缺损的患者可能看不到正击向自己的球。在骑自行车时，可能正一步步靠近危险，但由于视野缺损却察觉不到，所以视野缺损的人不宜骑自行车和开车。4.近期不宜看书写字，不宜长时间低头，弯腰，不在光线过暗处久留，尽可能少看电视，若看电视时室内宜开灯，最好不要戴墨镜。5.注意用眼卫生，不用力挤眼揉眼。衣领不宜过紧，睡眠时枕头垫高，保持睡眠充足，不可过劳，禁止服用安定类镇静。出院指出院指导导6.心理卫生学会自我控制情绪，保持心情舒畅。7.当发现有视力模糊，休息后虽有好转，也应到医院早日就诊，不宜拖延，如有头痛、眼痛、恶心、呕吐、可能为眼压升高。应及时到医院检查治疗。8.定期随访所有青光眼术后患者一定要进行随访，目的是定期监测眼压，视乳头损害和视功能损害的变化，做相应处理。一般复查时间安排为：出院一周后复查，一月后每月复查一次，半年后每三个月复查一次。出院指出院指导导
