1、颈动脉粥样硬化斑块的治疗颈动脉粥样硬化斑块的治疗中南大学湘雅医院神经内科中南大学湘雅医院神经内科 许宏伟许宏伟 教授教授 颈动脉粥样硬化性狭窄与卒中有着密切的关系颈动脉粥样硬化性狭窄与卒中有着密切的关系l国外报道缺血性卒中国外报道缺血性卒中30%是由颈动脉病变引起是由颈动脉病变引起.l既往认为亚洲人脑卒中以颅内动脉病变为主，但随着对颈动既往认为亚洲人脑卒中以颅内动脉病变为主，但随着对颈动脉粥样硬化斑块研究的重视和检查诊断仪器的发展，发现颈脉粥样硬化斑块研究的重视和检查诊断仪器的发展，发现颈动脉粥样硬化性斑块与脑卒中有着密切的关系动脉粥样硬化性斑块与脑卒中有着密切的关系.粥样硬化斑块的危险因素粥
2、样硬化斑块的危险因素 l年龄年龄 发生率随年龄升高发生率随年龄升高l性别性别 男男女（女（3:1）男性较女性早男性较女性早10年年l高血压高血压多为发病的直接原因（舒张压升高明显）多为发病的直接原因（舒张压升高明显）l肥胖和高脂血症肥胖和高脂血症 血浆总胆固醇男性血浆总胆固醇男性5.21mmol/L女性女性5.72mmol/Ll糖尿病糖尿病 较非糖尿病者要早较非糖尿病者要早15-20年年l吸烟吸烟 长期吸烟使血管内皮细胞功能受损、修复能力减弱长期吸烟使血管内皮细胞功能受损、修复能力减弱l缺乏运动缺乏运动 体育锻炼可以增加内皮细胞的功能使内皮祖细胞的数量和功能增强体育锻炼可以增加内皮细胞的功能使
3、内皮祖细胞的数量和功能增强1.LDL向动脉壁内积聚 2.LDL被氧化修饰 3.趋化因子对单核细胞趋化4.单核细胞进入血管壁5.单核细胞变成巨噬细胞吞噬LDL6.形成脂肪细胞脂滴形成机理形成机理-炎症机理炎症机理 l 动脉粥样硬化发生发展可认为是慢性炎症的不同阶段动脉粥样硬化发生发展可认为是慢性炎症的不同阶段.l 存在变质、渗出和增生等炎症的基本特点存在变质、渗出和增生等炎症的基本特点.l 单核细胞进入血管壁已被视为事件发生的关键步骤单核细胞进入血管壁已被视为事件发生的关键步骤.巨噬细胞分泌多种细胞因子 刺激内皮细胞表达粘附蛋白单核细胞结合内皮细胞 单核细胞进入血管壁反复循环泡沫细胞越来越多 巨
4、噬细胞吞噬泡沫细胞形成分泌生长因子、基质金属蛋白酶 促进细胞增殖基质降解 不稳定斑块不稳定斑块 形成机理形成机理-血流动力学机理血流动力学机理l 动脉粥样硬化呈现高度的病灶选择性动脉粥样硬化呈现高度的病灶选择性l 易发生在动脉的弯曲、分叉及狭窄部位易发生在动脉的弯曲、分叉及狭窄部位l 存在血流的分离、回流等现象存在血流的分离、回流等现象l 血流动力学特点血流动力学特点:低的壁面剪应力或交变的壁面剪应力低的壁面剪应力或交变的壁面剪应力l低壁面剪应力对内皮细胞形态和细胞支架结构产生重要的影低壁面剪应力对内皮细胞形态和细胞支架结构产生重要的影响响l正常生理水平的动脉壁面剪应力能够减少内皮细胞翻转正常
5、生理水平的动脉壁面剪应力能够减少内皮细胞翻转,增增加内皮细胞排列的致密度加内皮细胞排列的致密度l在低壁面剪应力的情况下内皮细胞的翻转率很高。内皮细胞在低壁面剪应力的情况下内皮细胞的翻转率很高。内皮细胞之间漏隙将会形成通道之间漏隙将会形成通道,使低密度脂蛋白通过动脉壁。使低密度脂蛋白通过动脉壁。斑块的解剖类型斑块的解剖类型稳定斑块稳定斑块不稳定斑块不稳定斑块破裂斑块破裂斑块Braunwald E et al.J Am Coll Cardiol 2000;36:9701062.斑块的稳定性及影响因素斑块的稳定性及影响因素 内皮功能受损、斑块的氧化应激和炎症反应、斑块切应力的内皮功能受损、斑块的氧化
6、应激和炎症反应、斑块切应力的变化是导致斑块易损的重要因素。变化是导致斑块易损的重要因素。炎症反应和免疫反应增加可使斑块表面纤维帽变薄，最终导炎症反应和免疫反应增加可使斑块表面纤维帽变薄，最终导致破裂和血栓形成。致破裂和血栓形成。氧化应激参与了动脉粥样硬化的形成和发展氧化应激参与了动脉粥样硬化的形成和发展.l脂核大，纤维帽薄脂核大，纤维帽薄l胶原纤维少，平滑肌细胞少胶原纤维少，平滑肌细胞少l基质金属蛋白酶多基质金属蛋白酶多l巨噬细胞、泡沫细胞多巨噬细胞、泡沫细胞多l脂核小，纤维帽厚脂核小，纤维帽厚l胶原纤维多，平滑肌细胞多胶原纤维多，平滑肌细胞多l基质金属蛋白酶少基质金属蛋白酶少l巨噬细胞、泡沫
7、细胞少巨噬细胞、泡沫细胞少 稳定斑块和不稳定斑块的特点稳定斑块和不稳定斑块的特点 l多见于颈动脉窦部多见于颈动脉窦部l尤其是颈动脉窦外侧壁尤其是颈动脉窦外侧壁 斑块的好发部位斑块的好发部位颈动脉粥样硬化斑块的检查颈动脉粥样硬化斑块的检查硬斑（高回声）软斑（低回声）声影混合斑低回声区高回声区斑块至血管狭窄颈部血管彩色颈部血管彩色B超超(首选首选)颈部颈部MRI和和MRA检查检查 颈部颈部CTA检查检查l诊断颈内动脉狭窄的金标准诊断颈内动脉狭窄的金标准 l也是介入治疗的重要手段也是介入治疗的重要手段 DSA检查检查治疗策略治疗策略 l治疗的目标治疗的目标 减缓、缩小或消除斑块和血管内中膜增厚，使不
8、稳减缓、缩小或消除斑块和血管内中膜增厚，使不稳定性斑块变成稳定性斑块，减少卒中事件的发生率。定性斑块变成稳定性斑块，减少卒中事件的发生率。治疗观点治疗观点l对心脑血管事件发生机制的新认识对心脑血管事件发生机制的新认识斑块的稳定性斑块的稳定性早期的病变早期的病变l治疗模式的改变治疗模式的改变预防为主，源头治理预防为主，源头治理全面控制危险因素全面控制危险因素全身性治疗全身性治疗l调脂治疗，抗炎治疗，抗血小板治疗，抗氧化治疗等调脂治疗，抗炎治疗，抗血小板治疗，抗氧化治疗等l血管内治疗血管内治疗 颈动脉内膜剥脱术颈动脉内膜剥脱术 支架置入支架置入他他汀类汀类降降低低LDL-C降低乳糜微粒及降低乳糜微
9、粒及VLDL残粒残粒,IDL,小而密的小而密的LDL-C降低胆固醇或预防氧化降低胆固醇或预防氧化稳定阻塞性的易损性斑块稳定阻塞性的易损性斑块 调节平滑肌细胞功能调节平滑肌细胞功能 抗抗炎作用炎作用减减少血栓形成少血栓形成管管腔腔脂质脂质核心核心巨巨噬细胞噬细胞平平滑肌细胞滑肌细胞1.Libby P.Circulation.1995;91:2844-2850.他汀类调脂及非调脂机理他汀类调脂及非调脂机理l结合进入内膜的结合进入内膜的LDL，阻断阻断LDL氧化氧化l抑制自由基生成抑制自由基生成l减少炎症细胞粘附和泡沫细胞形成减少炎症细胞粘附和泡沫细胞形成l抑制基质金属蛋白酶抑制基质金属蛋白酶普罗布
10、考独特的抗氧化机制普罗布考独特的抗氧化机制阿司匹林阿司匹林l抗炎作用抗炎作用l抑制血小板内还氧化酶抑制血小板内还氧化酶-1，阻断血小板聚集，阻断血小板聚集l亚洲人应用剂量相对较少，欧美人应用剂量较大亚洲人应用剂量相对较少，欧美人应用剂量较大ACEI类保护血管内皮类保护血管内皮 血管紧张素转化酶激肽酶血管紧张素转化酶激肽酶II内皮细胞释放内皮细胞释放 一氧化氮一氧化氮 前列环素前列环素 内皮源性超极化因子内皮源性超极化因子 缓激肽缓激肽血管紧张素血管紧张素II ACEI保护内皮细胞功能保护内皮细胞功能l他汀类药物 中药制剂中药制剂l调节脂质代谢过程，降脂、抗凝调节脂质代谢过程，降脂、抗凝l抗炎症反应抗炎症反应l改善内皮功能，稳定斑块改善内皮功能，稳定斑块l抑制血小板粘附及分泌抑制血小板粘附及分泌 小小 结结l目前新机制的认识和治疗模式的转变。目前新机制的认识和治疗模式的转变。l血流动力学改变，内皮功能损伤和炎症反应血流动力学改变，内皮功能损伤和炎症反应是不稳定斑块破裂的原因。是不稳定斑块破裂的原因。l预防为主，控制危险因素，应用药物干预稳预防为主，控制危险因素，应用药物干预稳定斑块。定斑块。谢谢 谢谢 各各 位！位！
