1、第十章 骨病第一节化脓性骨髓炎第一节化脓性骨髓炎化脓性细菌感染骨骼而引起的炎症称化脓性骨髓炎。本病的感染途经可由细菌从身体其他部位的化脓性病灶经血流传播至骨骼，称血源性骨髓炎；或由开放性骨折感染引起；或由邻近软组织感染直接蔓延到骨骼，如脓性指头炎引起指骨骨髓炎。本病多见于10岁以下儿童，好发于四肢长骨，尤以胫骨最多，股骨、肱骨和桡骨次之。按病情发展分为急性和慢性骨髓炎。病因病机病因病机本病常见的致病菌是金黄色葡萄球菌，其次为乙型链球菌和白色葡萄球菌。血源性骨髓炎的病理特点是骨质破坏、坏死和新骨形成互相并行。早期以破坏、坏死为主，后期以新骨形成为主。诊查要点诊查要点急性化脓性骨髓炎急性化脓性骨髓
2、炎起病急，持续高热，寒战；局部剧痛，患肢皮肤红热、环状肿胀、不能活动，附近肌肉痉挛；患者拒按患处，拒绝被动检查。实验室检查：白细胞总数增高；血培养阳性；穿刺脓液可培养出致病菌。X线检查：发病初期一般看不出有何改变；2周后可见局部骨质稍有疏松，骨小梁开始紊乱，有斑点状骨质吸收，髓腔内有透亮区，有骨膜反应，周围软组织肿胀，肌肉间隙模糊；34周后可见骨膜下反应新生骨，病变进一步发展，局部形成死骨。慢性骨髓炎慢性骨髓炎由急性骨髓炎转变而来或病变一开始即呈慢性过程。全身症状轻，但有反复发作病史。局部有一个或多个窦道，反复排脓，窦口周围皮肤色素沉着，变为瘢痕组织。实验室检查：多数患者白细胞总数不高。X线检
3、查：可见骨膜下层状新骨形成，骨质硬化，密度增加，形成包壳，内有死骨或死腔。鉴别诊断鉴别诊断软组织急性化脓性感染：两者都有化脓性感染的全身症状和局部红肿热痛及功能障碍的表现，但软组织急性化脓性感染患者多数较轻。除深部脓肿外，大多数软组织化脓性感染其红肿热痛表浅，范围局限，而化脓性骨髓炎的范围较广泛。虽然有少数软组织急性化脓性感染患者X线检查也可见骨膜反应，但骨小梁不紊乱，骨质及髓腔无变化。治疗治疗急性化脓性骨髓炎，脓未成者，以消法为主，治则为清热解毒、活血通络。可选用仙方活命饮、黄连解毒汤、五味消毒饮加减，外用药可选用金黄散、双柏散，水调外敷，每天换一次。脓已成而未溃者，治则以托里透脓，可用托里
4、消毒饮。脓已溃或转入慢性期者，治则以气血双补为主，可选用八珍汤、十全大补汤。手术治疗手术治疗急性化脓性骨髓炎早期，病变局限于髓腔内，行局部骨质钻孔减压手术。已形成骨膜下脓肿或穿破骨膜致软组织脓肿者应及时作切开排脓引流手术。有死骨形成时，需凿开骨皮质摘除死骨。对经久不愈的窦道可搔刮管壁促其愈合。第二节化脓性关节炎第二节化脓性关节炎关节的化脓性感染称化脓性关节炎，以儿童多见，好发于髋关节和膝关节。病因病机病因病机本病感染途径经常为细菌从身体其他部位化脓性病灶经血液循环传播至关节腔，即血源性传播。常见致病菌为金黄色葡萄球菌，其次为白色葡萄球菌、大肠杆菌、副大肠杆菌、肺炎球菌等。浆液渗出期：关节滑膜充
5、血、水肿，白细胞浸润，腔内有浆液性渗出液，关节软骨尚未破坏，这一阶段若治疗正确，渗出液可吸收，关节功能不受影响。浆液纤维蛋白渗出期：渗出液增多且粘稠混浊，关节内纤维蛋白沉积而造成关节粘连，关节软骨遭破坏，导致功能障碍。脓性渗出期：滑膜和关节软骨破坏，关节活动严重障碍，甚至完全强直。诊查要点诊查要点全身症状：高热、畏寒、全身不适。局部症状：患病关节红、肿、热、痛，患肢处于关节囊较松弛的位置以减轻胀痛，改变此肢体位置时，疼痛加剧。关节部位压痛明显。关节内有积液，在表浅关节可扪及波动感，在膝关节则浮髌试验阳性。实验室检查：白细胞及中性粒细胞计数增多，红细胞沉降率增快。X线检查：早期可见关节周围软组织
6、阴影及关节囊脓肿，关节间隙增宽。后期则关节软骨破坏，间隙变窄、消失。病变愈合后，关节呈纤维性或骨性融合。治疗治疗早期未成脓者以消法为主。正虚邪乘：治则以清热解毒为主，辅以渗利化湿，方用五味消毒饮加豆卷、佩兰、苡仁等。余毒流注：治则清热解毒、凉血祛瘀，方用犀角地黄汤、黄连解毒汤。瘀血化热：治则活血散瘀、清热解毒，方用活血散瘀汤加紫花地丁、银花、蒲公英、桅子。脓已成者，宜托里透脓，方用透脓散加减。经检查，疑关节有脓，应行关节穿刺，抽出脓液后注入抗生素，每日或隔日一次，持续12周，直至抽出液培养阴性为止。如不见好转，可切开排脓，彻底冲洗关节腔，留置引流管，直至炎症控制后拔出引流管。第三节骨关节结核第
7、三节骨关节结核骨关节结核是结核杆菌经血行引起的继发性骨与关节慢性感染性疾病。青少年及10岁以下儿童多见。发病部位以脊柱最多见，其次为四肢大关节，长管状骨及脊柱附件少见。病因病因此病与体质虚弱，抵抗力低下密切相关。病机病机骨关节结核95以上继发于肺结核。当结核杆菌侵入骨关节后，引起的病理变化可分为渗出期、增殖期、干酪样变性期，三期不能截然分开。病理演变有二种结果：一是病灶逐渐修复，经纤维化、钙化或骨化，渐趋静止或愈合；二是病灶发展而干酪样物液化，形成脓肿，破坏加重。单纯骨结核：松质骨结核，表现为溶骨性破坏；皮质骨结核，表现为骨膜增生；干骺端结核，同时兼有松质骨结核的溶骨性破坏和皮质骨结核的骨膜增
8、生特征。滑膜结核：滑膜受累后充血、水肿、增厚，关节内有浆液性渗出液。继而表面增生，深层有干酪样坏死和小化脓灶。全关节结核：由滑膜结核发展而来，继而侵犯软骨和软骨下骨板；来自骨结核的全关节结核，从骨组织开始，继而发展到软骨下、软骨和滑膜。最终使关节软骨面完全游离，关节间隙变窄甚至消失。诊查要点诊查要点病变初期全身和局部症状均不明显，病变处隐隐酸痛，继则关节活动障碍，动则疼痛加重。实验室检查：病变活动期红细胞沉降率增块，恢复期和稳定期正常；结核菌素试验，适用于5岁以内没有接种过卡介苗的儿童，如为阳性，表明感染过结核病；脓液结核杆菌培养，阳性率可达70左右。X线检查对骨关节结核的诊断和疗效判断很有必
9、要，CT检查对明确诊断和定位很有意义。鉴别诊断鉴别诊断类风湿性关节炎：为多关节发病，累及手足小关节，逐渐出现关节僵硬、肿胀、畸形，没有冷脓肿或窦道，血清类风湿因子阳性。化脓性关节炎：发病急，体温高，病变部位红、肿、热、痛，患肢处于关节囊松弛位置。脓液涂片和细菌培养可找到化脓菌。但当结核脓液穿入关节出现急性症状时，这两种疾病容易混淆，需详细询问病史，通过细菌培养、病理检查以明确诊断。风湿性关节炎：多数患者有上呼吸道感染史，呈游走性多关节红、肿、热、痛，但不化脓。有皮下结节及环形红斑，可出现心肌炎症状。有轻度或中度发热，脉搏快，大量出汗，但与体温不成正相关关系。抗链球菌溶血素“O”、抗链球菌激酶、
10、抗透明质酸酶均高于正常值。治疗治疗正确使用抗痨药，疗程足够，选用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，以上三种或四种药同时应用，连续服用9个月以上，并定期复查肝、肾功能。手术治疗手术治疗采用病灶清除术。适应症：病灶内有明显死骨；病灶内或周围有较大脓肿；窦道经久不愈；早期全关节结核为了抢救关节功能；有脊髓压迫症状，应及时清除病灶。禁忌症：全身中毒症状严重，不能承受手术；患者其它脏器有活动性结核或严重疾病；抗痨治疗无效者；年老体弱或年龄过小不能耐受手术者。脊柱结核脊柱结核脊柱结核占骨关节结核的50左右；10岁以下儿童最常见，其次为青年人；好发于负重大、活动多、血供差的椎体，好发部位依次为腰椎、胸椎、
11、胸腰段脊椎、腰骶段脊椎、颈椎。本病早期仅有轻微腰背疼痛，随着病变发展出现低热、盗汗、疲乏、消瘦、食欲减退，局部疼痛及放射痛，姿态异常，脊柱畸形，寒性脓肿，晚期病变脊髓受压可致瘫痪。X线检查：颈椎和腰椎前凸消失，胸椎呈后凸畸形；椎体破坏，有空洞或死骨，椎间隙狭窄；有脓肿阴影；椎弓有结核时，椎弓模糊或消失。化脓性脊椎炎：全身及局部症状明显，全身中毒症状重，局部疼痛剧烈。白细胞计数明显增高。X线片显示椎体破坏及椎旁阴影。脊椎肿瘤：症状呈进行性加重，多累及一个椎体，X线片显示椎体破坏和均匀压缩，椎间隙正常，常侵犯一侧或两侧椎弓。必要时手术治疗，结核病灶清除术可清除脓肿、肉芽、死骨和坏死的椎间盘，改善局
12、部血运，以利修复；并可解除和防止脊髓受压。髋关节结核髋关节结核占全身骨关节结核的第三位。10岁以内儿童多见，男性多于女性，单侧多于双侧。以滑膜结核多见，很少形成脓肿、窦道。病变发展导致全关节结核，出现病理性脱位或半脱位。关节软骨破坏后导致关节纤维性或骨性强直。早期出现低热、盗汗、食欲减退、消瘦，患肢轻度跛行，髋部疼痛；中期出现疼痛、跛行加重，患肢肌肉萎缩，在髋部前、外、后侧出现脓肿或窦道；晚期出现高热、疼痛加重、活动受限，关节畸形，髋关节屈曲挛缩试验（Thomas征）阳性。X线检查：关节间隙增宽，关节囊呈肿胀阴影，髋周围骨质疏松，单纯骨结核有骨质破坏、空洞或小死骨；全关节结核表现为关节面破坏，
13、关节间隙狭窄。全身治疗同骨关节结核。局部治疗：在抗痨基础上作病灶清除术，术后继续抗痨612个月，术后3个月摄X线片复查，病变稳定，无股骨头缺血表现时，才能弃拐行走。膝关节结核膝关节结核发病率占全身骨关节结核的第二位，在四肢关节结核中占首位。儿童和青壮年多见，单侧多见。本病起病缓慢，全身症状轻。早期可见关节肿胀、压痛，股四头肌萎缩，局部皮温高，疼痛，浮髌试验阴性。晚期疼痛剧烈，患膝出现屈曲畸形和跛行，可有脓肿、窦道和关节强直。X线检查：早期关节囊肿胀，关节间隙增宽，关节附近骨质疏松，随着病变发展可出现小死骨和骨空洞，晚期关节面破坏，关节间隙狭窄。全身治疗同骨关节结核。局部治疗：根据病情和年龄不同
14、选择滑膜次全切除术或病灶清除术，或膝关节加压融合术。术后继续抗痨治疗，尽早练习膝关节活动，以防关节粘连，术后1个月可扶双拐下地行走。第五节股骨头无菌性坏死第五节股骨头无菌性坏死病因病机病因病机股骨头无菌性坏死又称股骨头缺血性坏死，与创伤、慢性劳损，长时间使用激素或用量过大，长期过量饮酒，以及接触放射线等原因有关。但同样情况下存在着很大的个体差异。诊查要点诊查要点主要症状为患髋疼痛，部位在腹股沟区，站立或行走久时疼痛明显，出现轻度跛行。晚期可因劳累而疼痛加重，跛行，髋关节屈曲、外旋功能明显障碍。患髋“4”字试验阳性；髋关节屈曲挛缩试验（Thomas征）阳性；晚期，髋关节屈曲、外展、外旋明显受限
15、患肢短缩畸形，出现半脱位，髋关节承重机能试验阳性（即Trendelenburg征）。临床上将X线表现分为4期：期：股骨头轮廓无改变，多在负重区出现囊性变或“新月征”。期：股骨头轮廓无明显改变，负重区可见密度增高，周围出现硬化带。期：股骨头出现阶梯状塌陷或双峰征，负重区变扁，有细微骨折线，周围有骨质疏松征象。期：髋关节间隙狭窄，股骨头扁平、肥大、增生，可出现向外上方半脱位或脱位。髋臼边缘增生硬化。非手术治疗：适用于、期患者，限制负重，或用牵引疗法以缓解髋关节周围软组织痉挛，减低关节内压力。此外，可运用推拿按摩手法，改善髋关节周围软组织血运、缓解肌肉痉挛、增加关节活动度。手术疗法：钻孔减压术：适
16、用于、期患者，目的是改善股骨头血供，恢复血运。带肌蒂或血管蒂植骨术：适用于、期患者，既减低股骨头骨内压，又改善血供。血管移植术：适用于、期患者，先将股骨颈到股骨头钻一条或二条骨性隧道，再把游离出来的旋股外侧动、静脉血管支植入。人工关节置换术：适用于期患者，年龄最好选择在50岁以上，对年轻患者慎用。在股骨头置换和全髋置换术的选择上，最好选择全髋置换术，以避免或减轻术后疼痛，避免术后因髋臼磨损而发生人工股骨头中心性脱位。预防与调护预防与调护少饮酒，最好不饮酒。髋部创伤骨折后，要及时正确治疗，避免发生创伤性股骨头无菌性坏死。因病使用激素，要在医嘱下进行，医务人员也不能滥用激素。患病后减轻负重，少站、
17、少走，以减轻股骨头受压。早期患者可于患髋应用活血化瘀中药热敷，并作推拿按摩，以促进局部血液循环，缓解关节周围肌肉痉挛，防止肌肉萎缩。第六节骨性关节炎第六节骨性关节炎骨性关节炎是一种慢性关节疾病，主要病变是关节软骨的退行性变和继发性骨质增生。本病多在中年以后发生，好发于负重大、活动多的关节，如脊柱、膝、髋等处。病因病机病因病机原发性骨性关节炎的发生，是随着年龄增长，关节软骨变得脆弱，软骨因承受不均压力而破坏，加上关节过多的活动，而发生骨性关节炎，下肢关节和脊柱的腰椎多见。继发性骨性关节炎，可因创伤、畸形和疾病造成软骨的损害，日久导致本病。关节软骨磨损后，软骨下骨显露，呈象牙样骨，在关节缘形成厚的
18、软骨圈，通过软骨内化骨，形成骨赘；关节囊产生纤维变性和增厚，限制关节的活动，关节周围肌肉因疼痛而产生保护性痉挛，使关节活动进一步受限，加速退行性变，关节最终发生纤维性强直。诊查要点诊查要点主要症状为关节疼痛，早期为钝性，以后逐渐加重，可出现典型的“休息痛”与“晨僵”，即关节处于一定位置过久或在清晨起床时，感到疼痛与僵硬；稍活动后疼痛减轻；但如活动过多，可因关节摩擦又产生疼痛。患病关节肿胀，肌肉萎缩；关节主动或被动活动时出现软骨摩擦音；出现不同程度的关节活动受限及周围肌肉痉挛。X线检查：关节边缘骨赘形成，关节间隙变窄，软骨下骨有硬化和囊腔形成。晚期出现关节面凹凸不平，骨端变形，边缘骨质增生，关节
19、内有游离体。脊椎发生骨性关节炎时，椎间隙变窄，椎体边缘变尖，可见唇样骨质增生。有局限性压痛，局部注射0.51普鲁卡因5m1，加醋酸氢化强的松12.5mg，每周一次，3次为一个疗程。如患者出现持续性疼痛，进行性畸形，可考虑手术疗法。根据病情、职业、年龄，选择关节成形术、截骨术、人工关节置换术等。第七节骨质疏松症第七节骨质疏松症骨质疏松症是以骨量减少、骨脆性增加以及易于发生骨折为特征的全身性骨骼疾病，病变在骨，本在肾。病因病机病因病机骨质疏松症是由多种原因引起的骨骼系统性、代谢性骨病之一，其病因和发病机制比较复杂，可概括为激素调控、营养因素、物理因素、遗传因素异常，以及与某些药物因素的影响有关。肠
20、对钙的吸收减少；肾对钙的排泄增多，回收减少；破骨细胞数量增多且活性增强，溶骨过程占优势，或成骨细胞活性减弱，骨基质形成减少。这样，骨代谢处于负平衡，骨基质和骨钙含量均减少，但钙化过程基本正常，结果使骨变脆而易于骨折。骨质疏松症可分为三类：第一类为原发性骨质疏松症，它是随着年龄增长而发生的一种生理性退行性病变；第二类为继发性骨质疏松症，它是由其他疾病或药物等因素诱发的骨质疏松症；第三类为特发性骨质疏松症，多见于814岁青少年，多数有家族遗传史，女性多于男性。原发性骨质疏松症可分为两型：型为绝经后骨质疏松症，属高转换型骨质疏松症；型为老年骨质疏松症，属低转换型，一般发生在65岁以上的老年人。诊查要
21、点诊查要点疼痛是骨质疏松症最常见、最主要的症状，以腰背痛最多见。驼背也是骨质疏松症患者重要临床体征之一，有的还出现脊柱后凸、鸡胸等胸廓畸形。容易发生骨折，好发部位为胸腰段椎体，桡骨远端，股骨上段，踝关节等。骨质疏松症以骨量减少为主要特征，所以，骨密度测定已成为诊断的主要手段。国人原发性骨质疏松症诊断，其骨密度值应与当地同性别的峰值骨密度相比。减少112为基本正常；减少1324为骨量减少；减少25以上为骨质疏松症；减少37以上为严重骨质疏松症。实验室检查：骨质疏松症伴有骨折的患者，血清钙低于无骨折者，而血清磷高于无骨折者。如伴有软骨病，血磷、血钙偏低，碱性磷酸酶增高。尿磷、尿钙检查一般无异常发现
22、X线平片：主要表现为骨密度减低，骨小梁减少、变细、分支消失，脊椎骨小梁以水平方向的吸收较快，进而纵行骨小梁也被吸收，残留的骨小梁稀疏排列呈栅状。中国老年学会骨质疏松委员会骨质疏松诊断标准学科组2000年制定的中国人骨质疏松症建议诊断标准（第二稿）：必须具备全身疼痛，多以腰背疼痛为明显，轻微外伤可致骨折；或脊柱后突畸形；或骨密度减少二个标准差以上者。治疗治疗肾虚精亏：治以补肾填精。方用左归丸加淫羊霍、鹿衔草；或用中成药骨疏康、骨松宝等。正虚邪侵：治以扶正固本。方用鹿角胶丸，方中虎骨改用代用品。治疗须考虑继发疾病的病因，审因而治。先天不足：治以填精养血、助阳益气。方用龟鹿二仙胶汤。治疗需考虑患者
23、年龄、性别、原发病病因辨证施治。由于骨质疏松时骨骼蛋白质和钙盐均有损失，故应适量补充饮食中的蛋白质、钙盐以及维生素D、C。鼓励患者作适当的体力活动，刺激成骨细胞活动，利于骨质形成。第八节骨肿瘤第八节骨肿瘤骨肿瘤包括原发性肿瘤，继发性肿瘤及瘤样病变等。骨肿瘤虽不是常见骨疾病，但恶性骨肿瘤对人体危害极大，值得重视。病因病机病因病机正虚邪侵；气滞血瘀；肾虚精亏。分类分类原发性骨肿瘤，分为良性和恶性两大类。继发性骨肿瘤，即转移瘤，几乎所有的癌皆可转移至骨。诊查要点诊查要点骨肿瘤的诊断需详细询问病史，了解局部和全身症状，进行体格检查，掌握有关体征，同时通过X线检查、实验室检查、病理组织检查，全面分析病情
24、资料，最后作出诊断。X线检查对诊断骨肿瘤是一项重要的手段，一般来说良性骨肿瘤阴影比较规则、密度均匀、边界整齐、轮廓清楚，骨膜无反应性阴影，软组织内也无阴影，溶骨型骨皮层的变薄和膨胀征象，是良性骨肿瘤的一个特征；恶性骨肿瘤阴影不规则、密度不均匀、边界不整齐、轮廓不清楚，骨皮层呈不规则破坏，无膨胀征象，多有骨膜反应，骨膜反应是恶性骨肿瘤的一个特征，表现为考特曼（Codman）三角阴影或葱皮样阴影和放射状阴影，软组织有肿胀阴影。同位素骨扫描虽然不能确诊良、恶性肿瘤，但可发现多发病灶，并且比X线片早发现病灶，有助于早期诊断。病理组织检查在骨肿瘤诊断中占据很重要的位置，但不能单凭病理组织检查结果就确定骨
25、肿瘤的诊断，而必须结合病史、症状、体征、实验室检查、X线检查等综合分析加以诊断。治疗治疗手术治疗：良性骨肿瘤可选用刮除术、切除术；恶性骨肿瘤未波及周围软组织时，可选用瘤段切除灭活再植术、瘤段切除人工假体植入术或截肢术。放射治疗：对有些肿瘤较敏感，如原发性骨恶性淋巴瘤、血管瘤、动脉瘤样骨囊肿；对有些肿瘤中度敏感，如骨巨细胞瘤等；对有些肿瘤不敏感，如骨肉瘤等。因此，应用放射治疗应选择对其作用敏感的肿瘤，而对中度敏感的作为辅助治疗，至于不敏感的，只能用大剂量作为辅助治疗。化学药物治疗：化学药物对恶性肿瘤的治疗，不仅对局部肿瘤有效，对周身多发或转移病灶也起作用。根据作用机制分为干扰核酸合成的药物、干扰蛋白质合成的药物、直接与DNA结合影响其结构和功能的药物、通过改变机体激素状况而起作用的药物等四大类。免疫疗法：应用单克隆抗体治疗肿瘤显示出光明的前景。
