1、麻醉学的发展趋势麻醉学的发展趋势上海第二医科大学附属瑞金医院麻醉科上海第二医科大学附属瑞金医院麻醉科于布为于布为麻醉学向围术期医学的转变麻醉学向围术期医学的转变*近年来，随着麻醉近年来，随着麻醉专业的迅猛的迅猛发展，以及展，以及临床医床医学各科学各科对麻醉需求的增加，麻醉科的工作内容已麻醉需求的增加，麻醉科的工作内容已不再不再仅仅局限在手局限在手术室。在很多欧州国家，从院室。在很多欧州国家，从院前急救、复前急救、复苏，到，到术前麻醉前麻醉门诊、术中麻醉、中麻醉、术后后镇痛以至痛以至术后重症后重症监护治治疗，都已成，都已成为麻醉科麻醉科的工作的工作领域。域。*由于由于围术期病人的生命期病人的生命
2、过程的控制是由麻醉医生所程的控制是由麻醉医生所掌握的，因此，国外的麻醉科近年来掌握的，因此，国外的麻醉科近年来纷纷更改科名，更改科名，从从“麻醉与复麻醉与复苏科科”“麻醉与重症麻醉与重症监护治治疗科科（ICU）”“麻醉与疼痛治麻醉与疼痛治疗科科”，一直到，一直到“围术期生理机能控制管理期生理机能控制管理”（日本（日本东京大学附属医院，京大学附属医院，1998年）和年）和“围术期医学科期医学科”（美国南卡（美国南卡罗来大来大学医院，学医院，1995年），代表了年），代表了这一一趋势的最新的最新发展。展。*麻醉科更改科名决不麻醉科更改科名决不仅仅是形式的是形式的东西，它西，它还能能为医院医院优化化
3、资源配置和利用，促源配置和利用，促进各手各手术室的更室的更快快发展，提高院内外危重病人的展，提高院内外危重病人的抢救成功率，以救成功率，以至保至保证整个医院医整个医院医疗活活动的正常的正常进行，行，带来决定来决定性的促性的促进作用。作用。*举一个一个简单的例子，国内的例子，国内15001500张床位的床位的综合性大合性大医院麻醉科的工作人医院麻醉科的工作人员数量大数量大约在在4040人左右，而人左右，而在法国是在法国是200200人左右。人左右。*除除了了在在手手术室室内内担担负麻麻醉醉工工作作外外，他他们还负责ICU、急急诊ICU、PACU、疼疼痛痛门诊、内内窥镜检查、心心导管管、放放射射介
4、介入入治治疗室室、产房房等等需需要要为病病人人施施行行镇静静，镇痛痛，以以至至门诊的的各各种种场所所中中病病人人的的安安全保障与治全保障与治疗。*由此可由此可见，麻醉学向，麻醉学向围术期医学的期医学的转变，既是，既是时代的需要，也是麻醉学代的需要，也是麻醉学发展到今天的必然。展到今天的必然。快速周转技术与快速周转技术与“办公室麻醉办公室麻醉”*老老龄化社会的一个特点是，由于患病人数的大量化社会的一个特点是，由于患病人数的大量增加，使医增加，使医疗费用的增加用的增加远远超超过国民生国民生产总值的增加，加之大多数国家在二次大的增加，加之大多数国家在二次大战后建立的医后建立的医疗保障体系都是以高福利
5、政策保障体系都是以高福利政策为基基础的，使得国的，使得国家家财政收入政收入难以以维持持庞大的医大的医疗费用开支。用开支。*进入二十世入二十世纪90年代后，各国相年代后，各国相继开始开始进行医行医疗制度改革。由于政府制度改革。由于政府对医院的医院的补贴大量减少，使大量减少，使得医院不得不大力削减医得医院不得不大力削减医疗成本，提高效率，以成本，提高效率，以增加收入。由此增加收入。由此产生了快速周生了快速周转技技术（也称快通（也称快通道麻醉）和道麻醉）和“办公室麻醉公室麻醉”。*所所谓快速周快速周转技技术，主要是通，主要是通过尽可能尽可能压缩术前前住院天数、尽可能使用短效麻醉住院天数、尽可能使用短
6、效麻醉药、尽可能采用、尽可能采用如内如内窥镜（胸腔（胸腔镜、腹腔、腹腔镜）和各种吻合器（胃）和各种吻合器（胃肠吻合器、血管吻合器、皮肤吻合器、血管吻合器、皮肤缝合器）等新技合器）等新技术以以缩短手短手术时间，尽可能避免手，尽可能避免手术并并发症和症和术后后感染以感染以缩短短术后住院天数等手段来达到提高床位后住院天数等手段来达到提高床位周周转率的目的。率的目的。*其根据是其根据是对住院病人医住院病人医疗费用的支出情况所用的支出情况所进行行的研究。通常情况下，手的研究。通常情况下，手术病人的医病人的医疗费用支出用支出有两个高峰；一是有两个高峰；一是术前前检查费用，二是自手用，二是自手术日日起三天内
7、的起三天内的费用。用。*虽然前一个高峰然前一个高峰为医院医院带来了利来了利润，但等待，但等待检查结果所耗用的果所耗用的时间抵抵销了利了利润，也影响了床，也影响了床位的周位的周转。因此，目前多将。因此，目前多将术前前检查安排在安排在门诊进行。行。*病病人人在在手手术前前一一日日入入院院或或手手术日日晨晨入入院院，手手术后后一一旦旦病病情情稳定定即即出出院院且且由由于于使使用用吻吻合合器器和和皮皮肤肤缝合合器器，一一般般不不需需拆拆线。通通过快快速速周周转技技术，使使冠冠状状动脉脉旁旁路路手手术可可在在术后后4天天出出院院。从从而而极极大大地地提提高高了了床床位位的的使使用用率率和和周周转率率，同
8、同时也也使使医医院院获得了最大利得了最大利润。*快速周快速周转技技术能得到以广泛开展，与麻醉学的能得到以广泛开展，与麻醉学的贡献是分不开的。特献是分不开的。特别是短效、超短效麻醉是短效、超短效麻醉药的的问世、以及麻醉机、世、以及麻醉机、监护仪的的进步，使快速周步，使快速周转技技术成成为可能。可能。*目前已在目前已在临床广泛使用的丙泊酚、雷米芬太尼等，床广泛使用的丙泊酚、雷米芬太尼等，均是起效快、作用均是起效快、作用时间仅十几分十几分钟的的药物，注入物，注入体内后可迅速体内后可迅速产生麻醉作用。手生麻醉作用。手术结束后几分束后几分钟内病人即完全清醒。如配以完善的内病人即完全清醒。如配以完善的术后
9、后镇痛，病痛，病人稍事休息后即可在家人的陪伴下回家休养。人稍事休息后即可在家人的陪伴下回家休养。*这种种麻麻醉醉技技术的的出出现，导致致了了门诊手手术麻麻醉醉和和“办公室麻醉公室麻醉”的大量增加。的大量增加。*所所谓“办公室麻醉公室麻醉”即泛指在各科医生的即泛指在各科医生的诊室内室内所施行的全身麻醉，包括：所施行的全身麻醉，包括：门诊外科手外科手术的麻醉、的麻醉、人工流人工流产麻醉、各种内麻醉、各种内窥镜（胃（胃镜、肠镜、膀胱、膀胱镜等）等）检查的麻醉，以及心的麻醉，以及心导管管检查、脑血管造血管造影、以至拔牙影、以至拔牙术所施行的麻醉。目前所施行的麻醉。目前“办公室麻公室麻醉醉”已占美国麻醉
10、已占美国麻醉总例数的例数的3050。*除了前已述及的短效、超短效麻醉除了前已述及的短效、超短效麻醉药丙泊酚、雷丙泊酚、雷米芬太尼的广泛使用外，喉罩等不需气管内插管，米芬太尼的广泛使用外，喉罩等不需气管内插管，而又能确保病人呼吸道通而又能确保病人呼吸道通畅的器具的的器具的发明，也是明，也是“办公室麻醉公室麻醉”能大能大规模开展的主要前提。模开展的主要前提。*此此外外，随随着着“办公公室室麻麻醉醉”的的开开展展，一一批批原原本本并并不不被被看看好好，但但体体积小小巧巧、便便于于移移动的的低低档档麻麻醉醉机机，现已已成成为热销货。一一些些没没有有此此类产品品的的麻麻醉醉机机生生产厂厂家家，也也在在积
11、极极研研制制此此类产品品，以以适适应市市场的的需求。需求。低流量紧闭麻醉法（低流量紧闭麻醉法（LFCCALFCCA）*低流量低流量紧闭麻醉法（麻醉法（LFCCALFCCA）最早用于乙）最早用于乙醚麻醉麻醉时代，以后随着代，以后随着卤族麻醉族麻醉药如氟如氟烷、安氟、安氟醚、异氟、异氟醚的的发明及精密明及精密挥发器的广泛使用，中高流量器的广泛使用，中高流量（2 26L/min6L/min新新鲜气流）吸入麻醉逐气流）吸入麻醉逐渐成成为麻醉麻醉的主流方法。的主流方法。*虽然中高流量麻醉法有使用方便、便于然中高流量麻醉法有使用方便、便于调节麻醉麻醉深度、不易深度、不易发生缺氧的生缺氧的优点，但也有浪点，
12、但也有浪费麻醉麻醉药，污染空气的缺点。特染空气的缺点。特别是在国内，由于手是在国内，由于手术室普室普遍没有安装遍没有安装废气排气排污系系统，因此麻醉，因此麻醉药废气造成气造成的的污染染问题就更就更为突出。突出。*低流量低流量紧闭麻醉法，由于氧流量可低至麻醉法，由于氧流量可低至仅维持代持代谢水平的水平的250ml250ml300ml/min300ml/min，因而麻醉，因而麻醉废气排出气排出极少，麻醉极少，麻醉药消耗量也消耗量也较常常规中高流量麻醉法减中高流量麻醉法减少少2/32/3。*此法于此法于7070年代由美国年代由美国LoweLowe等从理等从理论上加以研究，上加以研究，建立了吸入麻醉建
13、立了吸入麻醉药摄取和排出的理取和排出的理论基基础，以及，以及基于此而基于此而发展的一套麻醉程序。展的一套麻醉程序。*低流量麻醉法在低流量麻醉法在8080年代初达到了一个高潮，但由年代初达到了一个高潮，但由于当于当时气体气体监测技技术发展的滞后，以及展的滞后，以及8080年代世年代世界界经济的快速的快速发展，低流量麻醉法仍未能取得其展，低流量麻醉法仍未能取得其应有的地位。有的地位。*低低流流量量麻麻醉醉法法对麻麻醉醉机机的的要要求求较高高，其其气气体体泄泄漏漏量量不不得得超超过200ml/min，因因而而也也限限制制了了低低流流量量麻麻醉法的推广。醉法的推广。*近年来，随着外部近年来，随着外部压
14、力（医力（医疗改革）的加大，改革）的加大，环保意保意识的增的增强，对低流量低流量紧闭麻醉的需求开始增麻醉的需求开始增加。此外，麻醉气体加。此外，麻醉气体监测技技术的普及，也的普及，也为临床床开展低流量开展低流量紧闭麻醉提供了安全基麻醉提供了安全基础。*与之相适与之相适应，不少麻醉机生，不少麻醉机生产厂家也相厂家也相继推出了推出了适用于低流量麻醉的麻醉机，不适用于低流量麻醉的麻醉机，不仅泄漏气量低至泄漏气量低至50ml/min50ml/min，而且成人与小儿可共用相同的麻醉机，而且成人与小儿可共用相同的麻醉机与回路，极大的方便了与回路，极大的方便了临床使用。床使用。*低流量低流量紧闭麻醉法麻醉法
15、还可采用以麻醉注射可采用以麻醉注射泵按按计算的算的程序直接向回路内注射液体吸入麻醉程序直接向回路内注射液体吸入麻醉药的方法来的方法来实施。施。虽然目前然目前还没有得到官方没有得到官方认可的相可的相应软件，但件，但靶控靶控输注静脉麻醉技注静脉麻醉技术已已经有成熟的有成熟的软件，因此很件，因此很有可能在不有可能在不远的将来将注射的将来将注射泵及适用于吸入麻醉的及适用于吸入麻醉的软件件变成成现代麻醉机的主要代麻醉机的主要组成部分。成部分。靶控输注麻醉（靶控输注麻醉（TCITCI）*所所谓靶控靶控输注，就是将根据某种注，就是将根据某种药物的物的药代代动力力学和学和药效效动力学数据力学数据编制的制的给药
16、程序（靶控程序（靶控预期期要达到的靶器官如要达到的靶器官如脑内的内的药物物浓度）度）输入到微机入到微机控制的控制的输注注泵，在麻醉开始前，只要，在麻醉开始前，只要输入病人的入病人的性性别、年、年龄和体重，然后启和体重，然后启动注射注射泵，即可按，即可按预定的程序完成麻醉。定的程序完成麻醉。*靶控靶控输注技注技术的的发展有展有赖于于计算机技算机技术的成熟与的成熟与改改进，相关的，相关的应用用软件的开件的开发，以及短效、超短，以及短效、超短效麻醉效麻醉药的的发明与使用。明与使用。*目前目前临床床应用最广、且得到用最广、且得到FDA批准，并公批准，并公认较为有效的是丙泊酚（异丙酚、德普利麻）麻醉所有
17、效的是丙泊酚（异丙酚、德普利麻）麻醉所用的用的应用用软件及注射件及注射泵和和带识别卡的卡的专用含用含药注注射器。其它射器。其它应用用较广的广的还有麻醉有麻醉镇痛痛药如芬太尼、如芬太尼、苏芬太尼、阿芬太尼、雷米芬太尼的芬太尼、阿芬太尼、雷米芬太尼的给药程序，程序，以及肌肉松弛以及肌肉松弛药的的给药程序。程序。*由于靶由于靶组织的的药物物浓度，特度，特别是与受体是与受体结合的合的药物分子数量很物分子数量很难精确精确测定，因此所定，因此所谓的靶控的靶控输注注量，大多是根据量，大多是根据药物的物的药代代动力学和力学和药效效动力学力学数据，依有关的数学模型所数据，依有关的数学模型所进行的行的计算机模算机
18、模拟结果。果。这些数据再些数据再经反复的反复的临床床拟合、修正，最后合、修正，最后形成形成稳定的数学模型、定的数学模型、给药公式、及按年公式、及按年龄、性、性别、体重不同分、体重不同分别对程序程序进行修正的校正系数。行修正的校正系数。*根据已根据已发表的研究表的研究结果来看，果来看，TCI给药可避免可避免临床床传统方法常方法常见的血的血药浓度及与之相关的麻醉深度及与之相关的麻醉深度的度的剧烈波烈波动，但血，但血压、心率的、心率的变化两种方法相化两种方法相差无几，差无几，这可能与可能与临床麻醉更注重血床麻醉更注重血压、心率平、心率平稳有关。有关。*因因为传统上并无有效的方法来判断麻醉深度的上并无
19、有效的方法来判断麻醉深度的变化、麻醉医生多凭化、麻醉医生多凭经验，根据血，根据血压、心率的、心率的变化化来改来改变给药速率。速率。*因此，因此，虽然表面上看，然表面上看，临床麻醉医生所床麻醉医生所实施的麻施的麻醉更醉更为“平平稳”，但，但实际麻醉深度麻醉深度则TCI要好于要好于传统方法。方法。*TCI施行麻醉的另一施行麻醉的另一优点是用点是用药量量较人工控制方法减人工控制方法减少，少，苏醒速度也略快于醒速度也略快于传统方法。如能方法。如能结合麻醉合麻醉监测技技术的的进展如展如脑双双频指数和心率指数和心率变异指数来异指数来进行行反反馈控制，控制，则可能使麻醉更可能使麻醉更为安全、平安全、平稳。全
20、凭静脉麻醉（全凭静脉麻醉（TIVATIVA）*全凭静脉麻醉（全凭静脉麻醉（TIVA）是指所有麻醉用）是指所有麻醉用药（包括（包括镇静催眠静催眠药、麻醉、麻醉镇痛痛药、肌肉松弛、肌肉松弛药）均）均经静静脉脉给药的麻醉方法。是相的麻醉方法。是相对于吸入麻醉而言的。于吸入麻醉而言的。*TIVA是是TCI技技术发展的基展的基础。其相。其相对于吸入麻醉于吸入麻醉而言的主要而言的主要优点有：无点有：无污染、麻醉起效快、染、麻醉起效快、对肝、肝、肾功能影响小，复功能影响小，复苏后病人很少有后病人很少有恶心呕吐、躁心呕吐、躁动等副作用。等副作用。*甚至有人断言，甚至有人断言，TIVA和和TCI终将取代吸入麻醉
21、而将取代吸入麻醉而成成为国国际麻醉的主流。但反麻醉的主流。但反对这一一观点的人也不点的人也不在少数，主要在少数，主要认为静脉静脉给药的的调节不如吸入麻醉不如吸入麻醉方便，且方便，且药物一旦注入体内，便只有物一旦注入体内，便只有经肝肝脏代代谢、肾脏排泄排出体外，不及吸入麻醉可直接以原形排泄排出体外，不及吸入麻醉可直接以原形从肺内呼出。从肺内呼出。*从目前从目前临床床实际情况来看，静脉吸入复合麻醉仍情况来看，静脉吸入复合麻醉仍然是麻醉的主流。以静脉麻醉然是麻醉的主流。以静脉麻醉诱导、吸入麻醉、吸入麻醉维持、再以静脉麻醉来求得平持、再以静脉麻醉来求得平稳的的苏醒，即所醒，即所谓“三明治三明治”麻醉法
22、已被麻醉法，已被证明可以用最低的明可以用最低的经济代代价，价，换来最佳的麻醉效果。来最佳的麻醉效果。闭环反馈自动麻醉系统闭环反馈自动麻醉系统*通通过闭环反反馈，实现临床麻醉的自床麻醉的自动化，是麻醉化，是麻醉医生多年来的梦想。早在医生多年来的梦想。早在5050年代，即有人年代，即有人设想出想出理想麻醉医生的模理想麻醉医生的模样，他坐在，他坐在电脑控制台前，通控制台前，通过屏幕屏幕观察病人的状察病人的状态，通，通过各种手柄、按各种手柄、按钮、开关来开关来调节麻醉和病人的生理状况。麻醉和病人的生理状况。*随着随着电脑技技术的普及，的普及，这一一设想已距离想已距离现实不不远。实际上，在上，在60年
23、代，即有人年代，即有人进行行过反反馈麻醉的麻醉的实验。由于当。由于当时对麻醉的麻醉的认识还不深入，反不深入，反馈指指标也也仅限于血限于血压、心率，因此效果不、心率，因此效果不够理想。理想。*以后又有根据肌松以后又有根据肌松监测结果果进行自行自动反反馈试验的的报告。但由于告。但由于对麻醉深度及其判断指麻醉深度及其判断指标的研究的的研究的滞后，研究滞后，研究进展不大。展不大。*到八十年代后期，有人从到八十年代后期，有人从训练麻醉医生的角度出麻醉医生的角度出发，开始，开始进行行计算机算机软件的开件的开发，并有很多，并有很多软件，件，可逼真地模仿可逼真地模仿临床麻醉的各个方面，包括加深麻床麻醉的各个方
24、面，包括加深麻醉后血醉后血压下降、心率减慢、气管插管下降、心率减慢、气管插管时因麻醉因麻醉过浅而出浅而出现血血压急急剧升高、心率加快等。升高、心率加快等。*这种仿真系种仿真系统再配上人体模型、麻醉机再配上人体模型、麻醉机输注注泵，已已经为闭环反反馈自自动麻醉系麻醉系统提供了良好的基提供了良好的基础。*直到直到监测镇静深度的指静深度的指标脑电双双频指数指数（BIS）和）和监测交感神交感神经过度反度反应的指的指标心率心率变异指数（异指数（HRVI）的出）的出现，才，才为闭环反反馈自自动麻醉系麻醉系统的建立的建立创造了条件。造了条件。*目目前前已已可可通通过控控制制BIS 60（防防止止术中中知知晓）、HRVI 3040（防防止止过度度应激激）、血血压在在正正常常范范围（SP90130/DP6080mmHg）、心心率率在在5580次次/min来来实现自自动反反馈麻醉。麻醉。*从初步从初步报告的告的结果来看，果来看，闭环自自动反反馈麻醉系麻醉系统已可以已可以实施施临床麻醉。但床麻醉。但为了保了保证病人安全和病人安全和满足手足手术医生的特殊需要，仍需要人工在适当的医生的特殊需要，仍需要人工在适当的时机机对系系统进行干行干预、即开、即开环控制。控制。感谢大家的聆听！THE END
