1、 黄黄 疸疸主要内容黄疸的概念胆红素的代谢黄疸的发生机制黄疸的诊断黄疸的鉴别诊断一、黄疸的概念血清胆红素高于正常，致巩膜、皮肤、粘膜、体液及其他组织黄染l显性黄疸 总胆红素34mol/L l隐性黄疸二、胆红素的代谢非结合型胆红素的形成过程 -珠蛋白 CO,Fe血红蛋白 血红素 胆绿素 NADPH NADP+胆红素(非结合型胆红素，UCB)胆绿素还原酶二、胆红素的代谢结合型胆红素的形成过程 肝脏 Y,Z蛋白结合 UCB+白蛋白 UCB 光面内质体 UDP-葡萄糖醛酸 胆红素葡萄糖醛酸酯(CB)转移酶二、胆红素代谢肝肠循环 回肠末端/结肠 10-20%CB 尿胆原 门静脉重回吸收 细菌还原酶 进入
2、肝脏内 胆红素/尿胆原原形 肠腔 三、黄疸的发生机制胆红素形成过多胆红素摄取、形成障碍胆红素排泌、排泄障碍胆红素形成过多来源于血循环 先天性溶血性贫血（膜、球形.）后天获得性溶血性贫血（物理、化 学、生物、免疫、其它）来源于血循环以外 旁路性高胆红素血症（恶性贫血）新生儿肠原性肠狭窄、巨结肠胆红素转化障碍胆红素摄取障碍胆红素摄取障碍 先天性高胆红素血症 获得性（肝炎后、药物性-造影剂）胆红素结合障碍胆红素结合障碍 先天性葡萄糖醛酸转移酶缺乏/缺少 获得性UDP-葡萄糖醛酸转移酶活动 酶受抑制/缺少 新生儿生理性黄疸胆红素转化障碍肝细胞变性/坏死 传染性疾病（肝炎、肝硬化.）胆肝细胞选择性排泄有
3、机阴离子障碍 (Dubin-Johnsons;Roter）胆红素排泄障碍肝内胆汁淤积（胆汁淤积型、药物型、特发性.）肝内胆管机械性梗阻（原发性胆汁性肝硬化、肝内胆管结石、胆管硬化.）肝外胆管机械性梗阻（结石、肿瘤、胆管狭窄、寄生虫.）四、黄疸的诊断正确地判断黄疸 充足的自然光线下观察 巩膜黄染-早期诊断 除外胡萝卜素血症、球结膜下脂肪 聚集 血清胆红素测定黄疸的诊断步骤病史和体征年龄/性别药物史发病与病程皮肤色泽皮肤瘙痒与尿、粪色泽尿、粪色泽发热腹痛肝脾情况胆囊腹水黄疸的诊断步骤黄疸的肝功能检验黄疸的肝功能检验血清胆红素ALT白蛋白/球蛋白AKPr-GTLDH酶谱溶血性黄疸的实验室检查溶血性黄
4、疸的实验室检查红细胞形态改变网织红细胞增多红细胞脆性试验阳性Coombs试验阳性血红蛋白血症、非结合胆红素血症血红蛋白尿、含铁血黄素尿尿、粪胆原排出增多十二指肠引流十二指肠引流观察胆汁的色泽、性状镜检胆汁培养脱落细胞学检查肝细胞活组织检查肝细胞活组织检查观察肝组织的色泽、性状镜检电镜检查超声波检查超声波检查了解肝脏本身病变鉴别肝内或肝外梗阻性黄疸准确率达90%左右腹部平片腹部平片钙化结石影 （胆囊/胆总管结石）有无肠道梗阻征象 肠道积气 液平面出现CT CT 检查检查肝包膜是否光滑肝实质有无胆管扩张占位性病变与周围脏器及血管的关系肝硬化的CT图象MRCPMRCP检查检查利用磁共振脉冲序列，重T
5、2加权脂肪抑制序列链成像，静态液体呈高信号排序，与低信号或黑色背景形成对比，产生类似ERCP的胰胆图象。常用于ERCP失败或未能完全完成ERCP的胰胆管梗阻患者。该检查易操作、无创伤、不需注射造影剂、无并发症ERCP检查明确胆、胰管系统有无梗阻明确胆道或胰腺有无占位腹腔镜检查腹腔镜检查直接观察肝脏表面情况直接观察胆囊直接行肝组织活检术五、黄疸的鉴别诊断步骤五、黄疸的鉴别诊断步骤依据临床表现判断黄疸的分类进一步确定黄疸的原因黄疸的鉴别黄疸的鉴别项目 溶血性 肝细胞性 结石梗阻 肿瘤梗阻年龄 30岁 30岁肝硬化性别 无差别 无差别 女性 男性过去史 无 无 结石病史 无病史 可疑溶血 肝炎、输血
6、 油腻食物 消瘦黄疸 柠檬黄 轻重不一 绞痛后出现 缓慢,加重瘙痒 无 无 有 常有腹痛 无/腰痛 肝区痛 胆绞痛 持续隐痛消化道 无 明显 偶有 晚期常有黄疸的鉴别黄疸的鉴别项目 溶血性 肝细胞性 结石梗阻 肿瘤梗阻肝情况 稍大无痛 肝大压痛 多无肝大 肝大 脾脏 稍大 肝硬化肿大 无肿大 多无肿大胆囊 无 无 梗阻-肿大 偶有肿大腹水 无 肝坏死出现 无 血性发热 无 低/中度 感染时发热 低热黄疸的鉴别黄疸的鉴别项目 溶血性 肝细胞性 梗阻性黄疸胆红素 间接反应 双相反应 直接反应 1分胆红素 正常 不定 增高ALT 正常 明显增高 正常/轻度增高血胆固醇 正常 正常/减少 明显增加AKP 正常 正常/轻度增高 明显增加PT时间 正常 延长 延长胆红素尿 无 有 有尿胆原 明显增加 增加 减少/消失三种常见黄疸的鉴别三种常见黄疸的鉴别 血清 粪便 尿 总胆红素 间接胆红素 直接胆红素 颜色 粪胆原 颜色 尿胆原 胆红素 溶血性加深加深-肝细胞性梗阻性正常或轻度变浅变浅或白陶土样或消失加深加深或消失+
