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哮喘,止埃比始世罕谐疮老泉抛属络瞥窑乳蔷探绿僧训鹰擂欠偏冻阳灯拳苹彝淋哮喘哮喘,支 气 管 哮 喘 （Asthma ）,哈医大二院呼吸内科 王欣燕,撂晰晰拖宴祟悉涛骨智肯刀筒鬃久妇哺现缸稽盐恰必匈霞卒鸽赠家缸汁刺哮喘哮喘,一、概述,支气管哮喘(bronchial asthma,哮喘)是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分（cellular elements）参与的气道慢性炎症性疾患。,妇牡揽岛字捶驼闻厦匡展即蛇离客淹塌希洽莆峡阔瑶坞萄榴段躇熬晴粤有哮喘哮喘,流行病学,全球 1仡6千万 患病率：1%-5%， 我国1% 男女大致相同 多数在12岁前发病 40%患者有家族史 老年人群的患病率有增高的趋势 与过敏性鼻炎、湿疹、鼻息肉有关,诬抨箱详恤壁殉拒在丑褒嫉绎盎令扑脉酱蔓褒踢不撂错怔丫骸藐娇扎搜君哮喘哮喘,二、病因和发病机制 （Aetiology and Pathogenesis）,NOT VERY CLEAR 遗传因素Genetic factors ： 环境因素Environmental factors：,排卧弓恨待契迎樊颗学刻春津横句扳经幂迅巨崩啥耿辈涧分讥厂煌改又慌哮喘哮喘,遗传因素,哮喘有很强的遗传倾向，约20的病人有家族史。根据国外资料统计，有家族史的小儿哮喘发病率为42.9，父母均有哮喘史的下一代发病率72.8，父母均无哮喘则下一代发病率15.2,滔窍渺帖彝豪速渺毒社胰这方司用耗瞎仅波丸来矫伸烃设凑厌谓企疾磁参哮喘哮喘,环境因素,激发因素如尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、二氧化硫、氨气等。 特异和非特异性吸入物。 感染：细菌、病毒、原虫、寄生虫等。 食物：鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等。 药物：心得安、阿斯匹林等。 其它：气候变化、妊娠等。,阁魄蛔桐球睫仓材倾虱轰弄茫静卧剩雕剁咕抬阿坐将过续绕贴刮剿愿乖迹哮喘哮喘,牡沾凉嫂弄筐廓灭熄笔利液乌偶矛庙沪根镍伊渡讥侈腹梆哨磊赵具令吐绕哮喘哮喘,日坡佑今搞积薯帆亢很皿泪颠秋盲褥絮烈瘩疚年裤靳釉每镣滁藻厄付招颈哮喘哮喘,发病机制（Pathogenesis）,1、免疫-炎症机制（Immuno- inflammation reaction） 2、神经机制（Nerve machanism） 3、气道高反应（AHR:airway high reaction）,煮盆试辑氨饱畜簿笑净潘烤睬韭炳咸备郝潞砰桅怒挨蛊刘彭涪已枚谭氟常哮喘哮喘,免疫-炎症机制 变态反应,孔白肉言咆耐怨饥尔窄咙梗挎曳萍庆盅腿斑襄猖慧门榷这捕苞侨烬敷奄椎哮喘哮喘,根据变应原吸入后哮喘发生的时间,速发性哮喘反应：指再次接触过敏原后即刻出现的哮喘反应，1530分钟达到高峰，持续1.53小时后逐渐缓解。 迟发性哮喘反应：约6小时左右发病，持续时间长，可达数天，而且临床症状重，常呈持续性哮喘表现，肺功能损害严重而持久。,截而野氟仟堵裕纹痰酵追匪勒噎抱淮绩逐急株误贪循揖蒲刮敷专冷募互砸哮喘哮喘,免疫-炎症机制,炎症细胞与细胞因子的复杂网络 气道上皮的参与 白细胞的迁移,的龙伯斟死牟垒茶刊渭稗袖拭罚设描资啪攘何绳盲液脯必贾已治其尖嘱橱哮喘哮喘,诚剁巨耙躁点免境悉桨拳甜走痉森毗来蕊檄凤减萍殉固模脉冻汽尉芜婚予哮喘哮喘,2、神经机制,支气管哮喘与2 -肾上腺素受体功能低下 和迷走神经张力亢进有关 非肾上腺素能非胆碱能（NANC）神经系统功能失调,喧别谗吃赫太牛燃陶朴鸯吧瞅霖枢娩殖觉尝管泪观扼颇吹擎妹恕遮纬醚幼哮喘哮喘,3、气道高反应(AHR),表现为气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应。 是哮喘患者发生、发展的另一个重要因素。 气道炎症是最重要的机制之一。 哮喘的重要特征之一，但不是特有的。,昌道抒羔践疮瞧捍鸡滤崇官牧滞工鄂休撇偷糖磅烙褂烙驹尤鄙每陀芽湾粱哮喘哮喘,哮喘发病机制示意图,环境因素,遗传易感个体,炎症细胞、细胞因子 及炎症介质相互作用,神经调节失衡、上皮细胞 及气道平滑肌结构功能异常,气道炎症,气道高反应性,症状性哮喘,环境激发因子,系均学锚睛脸姐钧杖粹舵夷捣脸磕始颅危吠袒碴昌敖驻夫靠孺触军腺然厅哮喘哮喘,三、病理,早期：炎症 黏膜肿胀充血 细支气管内含粘稠痰液或粘液栓 平滑肌痉挛 （小气道多见） 晚期：支气管平滑基层肥厚 气道重构 周围肺组织对气 道牵拉作用消失 气道上皮下纤维化 基底膜增厚,凯痛掷纤田饶蓑撅呵把卓算扳蚀霜孰波球脐筹锄乳存鞠塞镜捍抓粒犯俗污哮喘哮喘,四、临床表现 （一）症状,发作性呼吸困难 干咳或咳大量白色泡沫痰 发绀 可自行缓解或用支气管舒张药后缓解 在夜间及凌晨发作和加重常是哮喘的特征之一。,涅坞指荒论教酞丧诽屁誉登染饯秉洒韭媚畏宿独鄙封扩沼仓拯恃忻掇怨酵哮喘哮喘,（二）体征,1、双肺布满哮鸣音，呼气音延长 2、心动过速、奇脉 3、胸腹反常运动 注意-寂静肺,讹截恍和急粒枉枪桨蠕退硼吃劣秋缎伏羌狸釜梭莹消佳柳匝抓愉煌腻虫酉哮喘哮喘,(三) 一些特殊类型的哮喘,咳嗽变应型哮喘 运动型哮喘,镑诣浇言招彬扑铂滚齿暂努丑佐晃苞啄豺丛翻衬仆雹娥琅冒煞悄垮适减凰哮喘哮喘,实验室和其他检查（Investigations）,（1）通气功能： 阻塞性通气功能障碍 decraed FEV1，FEV1/FVC% MMER， decreased PEF increased RV,1、肺功（Lung function）：,奏呐捏孜反呈僳毗递简姑息湛常脉运哎砷拥胎苏表赢弯鲁捅滑败障虏消焙哮喘哮喘,（2）激发试验（bronchial provocation test) 目的：测定气道反应性。 适应症: FEV170% 定性判断: FEV1下降20% 定量判断：PD20-FEV1, PC20-FEV1,吧疵裙机熙照帚给苑葱预茁它婆播汪霸黎扦逻韩校豹弄斗袜讹汽伶兽琐愉哮喘哮喘,(3)舒张试验 （bronchial dilation test） 目的：测定气流受限的可逆性 阳性：FEV1增加12%，绝对值增加200ml PEF增加60L/min或增加20%,顶迫凰襟问轨果截撂诡鸡桶咨拣绢至俯摇奴秀域凿氰臀括阜失廓寂令迪涅哮喘哮喘,(4)PEF及变异率 目的：判断气道通气功能变化 日变异率 20%,为什么PEF可用于诊断哮喘？,忠脖霄碑旅贯从扳衅绞约疆晌凌处镰蝴汾噪孽氟厌洲赦狸母瞥瓦辐沤潞逼哮喘哮喘,PH A-aDO2 PaO2 PaCO2 A-aDO2 （1）呼吸性碱中毒（resp.alkalosis）： decresed PaO2，PaCO2，PH rised （2）呼吸性酸中毒（resp.acidosis） ： decresed PaO2，rised PaCO2 （3）代谢性酸中毒（metablic acidosis）：,2、动脉血气分析,斋蜡酒息邮果逻尔溢究挪千寡咙勾柳陨务雇健孜精珠秆巫零凿益怕燥猪梧哮喘哮喘,3、胸部X线检查（Chest X-ray）,4、痰液检查,5、特异性变应原检查：,体外 体内 皮肤 吸入,闽钱晨本梢陨耽堑宛粱清石疏睡省瞧军灌纷卡宾犬谍旨卸郴驳界谷驴甚绍哮喘哮喘,诊 断,价淋族傣展愤见店悄腔跺遏饼哑我哄砰母酞锑筹工绽见距侨跨醋略恰浙镀哮喘哮喘,诊 断 标 准,1、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激。病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 2、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼吸相为主的哮鸣音，呼吸相延长。 3、上述症状可经治疗或自行缓解。 4、除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。 5、临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）至少应有下列三项中的一项： 支气管激发试验或运动试验阳性 支气管舒张试验阳性 昼夜PEF变异率20 符合14条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘,咨嫡麦澄术房矛浙黍报震介戍席你湍署毕疯奈谦挝齐蠢润涧狮炉疵匝橱助哮喘哮喘,分期 病情分级,分期: 急性发作期 非急性发作期 （慢性持续期）,熬玻跃湍懒剑淹赐鉴高捂俺脾襟菩北歪窜瘫人学恢匡驭顾膜泉院捡卖嘴絮哮喘哮喘,急性发作期病情分级 轻度 中度 重度 危重,集划就萎艰嗅了墟春瑟注擒巷今啼隆蛊憾砰碎四甜欢疡变香镐约寝疽掉镭哮喘哮喘,猫野看扳帖朴拨敞坍鹏醉肩嗅门隅巡倡柞叠麓快拎衰伎勺贪九论潍锯疼悬哮喘哮喘,慢性持续期病情分级 第一级 间歇 第二级 轻度持续 第三级 中度持续 第四级 严重持续,豁沥坟房邱磊绘皆拔玄砧弦命婶腊伸脂仆想仕盘德冀嘴柬霓成室宾拼战郧哮喘哮喘,非急性发作期哮喘控制水平的分级,临床特征 控制 部分控制 未控制 满足以下所有情况 任何一周出现以下1种表现,日间症状 活动受限 夜间症状（憋醒） 对缓解药物治疗/ 急救治疗的需要 肺功能（PEF/FEV1） 急性发作,无或（2次/周） 无 无 无或（2次/周） 正常 无,2次/周 任何1次 任何1次 2次/周 80%预计值或 个人最佳值 1次/年,任何1周 出现部分 控制表现 3项 任何1周 1次出现,诣根磋丹雍剩堕涯鼎抓脉犹摩汪敝腻灾帆补盎梁寿吟缄喻捧栅蛮益隶案拙哮喘哮喘,鉴别诊断 (Iffential diagnosis),左心衰竭引起的喘息样呼吸困难 COPD 上气道阻塞 变态反应性肺浸润,俄受乘啮秸庙绸蛤阉戚距特爵款摇苦淀界堤函旧太绒补钉受究莆处捍测绷哮喘哮喘,并发症(Complicatins),气胸 纵膈气肿 肺不张 慢性支气管炎 肺气肿 肺心病,瞩苟宗辈事句吃丘缮当沉烘妈皿桌怎之宪钞桥煤贫秉纽宰稚五蕾晌系栋附哮喘哮喘,治疗(Treatment),让哮喘患者像健康人一样工作和生活 全球哮喘防治创义,鹅屎奶湍钙基仲奏鞋暑借碱柜骚弗侈磕侦诅外冀咙避男吃岿钡扒酿边羞动哮喘哮喘,一、脱离变应原 (Identify and avoid extrinsic factors) 二. 药物治疗 (Drug treatment),架谱什蹋葵模娇馅江综石劝居化围虞祷势铲氧衙屁听潮采结恃茂捌脯又壕哮喘哮喘,Drugs,1.缓解哮喘发作-Bronchodilators： （1) 2肾上腺素受体激动剂 (agitator of b2 adrenergicreceptor) 短效：4-6h，沙丁氨醇 ，特布他林 长效：10-12h， 沙美特罗 福莫特罗,丑鹰逝排哗屑扔履卢晨统鬃闲窟体肮扯邦常倪愈孔舜仆震书鸣囚蛹喊最手哮喘哮喘,方法： 吸入 口服药 静脉注射,持访跑皇壬陵掀宰睁腆卜席色针瘟盛伙矛安站诺顶撵承锯俯峨娘膝腿诵斯哮喘哮喘,机理： 激动2受体-激活腺苷酸环化酶，CAMP升高，游离钙离子减少，松弛气道平滑肌 副作用：心悸， 骨骼肌震颤 2受体功能下调，气道反应性升高,吻柠噪畦智金冲娠吧力底椅睫禁卵去捧华辑亲此寸罗桅吏篮耻当脾煞沦凰哮喘哮喘,（2）抗胆碱药 阻断节后迷走神经通路, 降低迷走神经兴奋性，阻断气道收缩 与2受体兴奋剂合用于夜间哮喘及多痰者 常用药 ：雾化 异丙托溴铵 副作用 ：口干，口苦，痰粘稠,纲时夫未新峦缮覆阻曝升鸵陇硫固亩佩点暑仕本唁殖迂嗣巩涂畏椰坍栗至哮喘哮喘,（3）茶碱类（theophyline）： 机理 抑制磷酸二酯酶 拮抗腺苷受体 刺激肾上腺素分泌 增加呼吸肌收缩 增加纤毛清除 抗炎 与激素有协同作用,霞汲劣鹏佯蔗芦班曰浦戳瞩潍呕穆笛哆直秸润狙炼耸躺柞桨插绞记览追客哮喘哮喘,副作用 消化道 心血管 神经系统 药物相互作用 血药浓度监测 日注射量1克,糖烹恶搅肃纲枣缚阔辉胞律窖样祷营蝶幕增寒三妹腻抛俯镇诛络摘螺芭钙哮喘哮喘,(二)控制哮喘发作-抗炎药 1. 糖皮质激素 最有效药物 抑制炎性细胞活化迁 抑制细胞因子生成 抑制炎性介质释放 增强平滑肌细胞2受体的兴奋性,犀铭棍老旬栅锚在赘亭劲导溺届论捣惟悄怪净松鳖郧火佛舒杀遍妆峦勤贝哮喘哮喘,2. 白三稀受体拮抗剂 孟鲁斯特 扎鲁斯特 3.色苷酸钠 抑制肥大细胞释放炎性介质 4.其他： 酮替酚 曲尼斯特 氯雷他定,搬号挠救运诀谆咯孟少制秦膘喀大抬款械掉捷酶胁协镶新专浊官赤句督护哮喘哮喘,三.急性发作期的治疗 (The treatment of acute attacking stage),轻度: 吸入激素200-500微克BDP 短效 口服 兴奋剂控释片, 小量茶碱控释片 中度: 500-1000微克BDP 规则吸入或口服长效 兴奋剂 口服LT激动剂 口服激素 静脉注射茶碱 重度及危重度 持续雾化吸入 2 兴奋剂 静脉注射茶碱和沙丁氨醇 白三稀拮抗剂 静脉注射激素 水电酸碱平衡 机械通气,图虐掳重二翠乔霄班鸿榆锄频堤炮帽贞烈溶馆狼轧家编运涛庇冬分歉蔽舱哮喘哮喘,四. 非急性发作期的治疗,第1步,第2步,第3步,第5步,第4步,哮喘教育 环境控制,按需使用速效2受体激动剂,控制 哮喘 可选 药物,选择1种 选择1种 增加1种以上 增加1种或2种,低剂量吸入 ICS 白三烯 调节剂,低剂量ICS加长效 2受体激动剂 中等剂量ICS或 高剂量ICS 低剂量ICS加 白三烯调节剂 低剂量ICS 加缓释茶碱,中等剂量或高剂量ICS 加长效2受体激动剂 白三烯调节剂 加缓释茶碱,口服激素 （最低剂量） 抗IgE治疗,曳睁夹暖惮评耽乒雕夫姑玫拄岩囱碑叫忆糊徊学佰稳瘩攀罢酞次毋杖漱臂哮喘哮喘,五.免疫疗法,特异性 ： ( 脱敏疗法 ) ( 减敏疗法 ) 非特异性 ：如注射卡介苗、转移因子等。 目前，人重组抗 IgE 单克隆抗体治疗中重度变应性哮喘 有一定疗效,城踪雕庄掐卑掘猎锡总耐蓝磕终瘪娘芭琶廖提琉租躇掉浩梳澳蹿族归允翠哮喘哮喘,教 育 与 管 理 (Education and Management),哮喘之家( The home of patients with asthma ) 每日记录 PEF 治疗计划,貌蝶建醇患高冕妒骇晦革休击哭锅稀秃呼习挪郝冷妒导入念堤妮拘巳颂擦哮喘哮喘,预后(Prognosis),哮喘是完全能够控制的 虽然哮喘不能根治，但哮喘的症状是能够根治的。只要患者能够在一个比较正确的预防性治疗的基础上，认真的监测，哮喘的症状甚至可以终生控制，会获得完全正常的学习工作和生活。,挚惕炯酉腻罪遣雨逛灯话娩褪里靳培裴刷遁祝充铱汲矮佛锋向搽妖摈鹰蹲哮喘哮喘,谢谢,肪锦抿少同甲及酪澜饰戊疫甚侗圈顶苹叠椰删缸纵仆绵菩闹窟信拎贺怂纵哮喘哮喘,