急诊腹痛的诊治思路名师编辑PPT课件.ppt

耳 割 麦 湾 挤 臭 碰 轰 锑 闲 憾 甜 辉 驰 掐 氏 嗣 睬 饰 枝 阎 丑 叶 成 棺 逾 谜 矽 沽 捧 檄 毒 急 诊 腹 痛 的 诊 治 思 路 急 诊 腹 痛 的 诊 治 思 路 急诊科 肖彪 急诊腹痛的诊治思路 琴 副 佯 贝 体 殊 碉 爪 逻 魁 代 撰 痊 犊 枝 讳 狸 还 磅 桥 培 族 驭 星 就 莲 捅 杠 醛 棋 输 恨 急 诊 腹 痛 的 诊 治 思 路 急 诊 腹 痛 的 诊 治 思 路 急性腹痛 阑尾炎-转移性右下腹痛 网膜回肠炎-中上腹/脐周 胆道病变-右肩背部放射 胰腺炎左腰部放射 肾绞痛会阴放射 4 1 2 3 是临床常见的一种症状，是机体受到外来或内在刺激后产生的腹部不良 知觉体验，具有起病急，病情重和变化快的临床特点，涉及内、外、妇 、儿各科，临床统称为“急腹症”。 蛮 涣 佩 弊 楚 辽 侄 赣 艰 滞 杀 侄 沁 树 今 填 揽 见 贤 臆 琉 辩 烷 誓 樱 丽 坞 被 芝 误 铂 憾 急 诊 腹 痛 的 诊 治 思 路 急 诊 腹 痛 的 诊 治 思 路 牵涉痛（内脏牵涉痛） 内脏的病变引起与该内脏有一定距离， 体表区域产生感觉过敏或疼痛。 腹膜炎呈持续性锐痛 空腔脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛 脏器扭转或破裂为强烈的绞痛或持续性痛 血管梗阻多为疼痛剧烈、持续 中毒与代谢障碍出现腹痛剧烈而无明确定位 痕 拜 愿 物 涌 标 档 捻 昂 奔 另 槽 护 揍 听 平 入 锚 微 螺 鹤 吧 透 电 迄 异 锄 咸 婆 倔 氦 傣 急 诊 腹 痛 的 诊 治 思 路 急 诊 腹 痛 的 诊 治 思 路 腹痛的神经传导通路 脊神经元脊神经元C C神经纤维传导神经纤维传导A A 、B B神经纤维传导神经纤维传导 可伴植物神经症状可伴植物神经症状 § §始于胃、肝、胆的神经冲动始于胃、肝、胆的神经冲动-T 6-9-T 6-9 § §始于小肠的神经冲动始于小肠的神经冲动-T 9-10-T 9-10 § §始于右半结肠肾、输尿管始于右半结肠肾、输尿管-T 11-12-T 11-12 § §始于左半结始于左半结-L 1, S 1-3-L 1, S 1-3 疼痛原因系炎症、疼痛原因系炎症、 平滑肌扩张引起平滑肌扩张引起 捂 妨 推 猖 信 瘪 熊 鹰 苑 堕 磋 篙 埃 琶 首 慷 陋 省 碴 隘 芋 走 争 束 慕 注 伊 晓 庞 姐 意 蕉 急 诊 腹 痛 的 诊 治 思 路 急 诊 腹 痛 的 诊 治 思 路 腹痛示意图 办 裤 煮 撰 涪 佣 闲 苔 沮 衣 饶 精 监 靡 辆 急 畦 爽 弃 周 捡 橡 抡 涪 谢 椒 腰 溶 粱 炕 刻 琐 急 诊 腹 痛 的 诊 治 思 路 急 诊 腹 痛 的 诊 治 思 路 伴发症状伴发症状 恶心、呕吐：腹痛后出现恶心、呕吐：腹痛后出现- -肠梗阻肠梗阻 伴全身不适伴全身不适- -感染、中毒感染、中毒 排便：无排便、排气排便：无排便、排气- -肠梗阻；肠梗阻； 多日无排便多日无排便- -便秘；便秘； 里急后重里急后重 、脓血便、脓血便- -结肠炎症；结肠炎症； 血便血便- -肿瘤、缺血性肠炎（老人）；肿瘤、缺血性肠炎（老人）； 频繁便意频繁便意- - 盆腔刺激盆腔刺激 发热：腹腔感染或全身性疾病发热：腹腔感染或全身性疾病 尿频、尿急：泌尿系感染尿频、尿急：泌尿系感染 咳嗽、胸痛：肺或胸膜病变咳嗽、胸痛：肺或胸膜病变 心律不齐：心肌供血不足心律不齐：心肌供血不足 呈 宠 及 粱 写 焙 怂 之 常 刑 垮 腮 毁 艺 赫 错 奢 刚 砧 赋 黎 谚 毒 襄 偏 峰 侵 琢 询 裸 惑 胺 急 诊 腹 痛 的 诊 治 思 路 急 诊 腹 痛 的 诊 治 思 路 急性腹痛诊断流程急性腹痛诊断流程 腹腹 痛痛 生命体征生命体征 全身状况全身状况 病史病史/ /体征体征 腹腔疾病腹腔疾病 腹腔外疾病腹腔外疾病 参见腹痛分区参见腹痛分区 心肺症状心肺症状/ /体征体征 呼吸气味呼吸气味 （心电图、胸片）（糖尿病酸中毒（心电图、胸片）（糖尿病酸中毒 ） 皮肤表现皮肤表现 神经系统神经系统 啼 刷 匈 娜 傻 辩 茄 淑 绿 摊 支 阶 郸 撕 漆 柜 肤 垫 哟 傅 西 擒 泽 缠 绒 养 脱 蛰 开 诣 苑 寅 急 诊 腹 痛 的 诊 治 思 路 急 诊 腹 痛 的 诊 治 思 路 慢性腹痛诊断流程慢性腹痛诊断流程 腹腹 痛痛 绞痛绞痛 持续性持续性 腰部腰部 上腹部上腹部 右上腹部右上腹部 下腹部下腹部 无体征无体征 尿路尿路 溃疡溃疡 胆结石胆结石 泌尿泌尿/ /盆腔盆腔 肠易激综合征肠易激综合征 结石结石 殖 柒 亏 曳 合 骏 裸 屎 扮 述 呀 催 瘴 娟 绞 灰 曹 叔 悸 柒 县 斯 掉 粪 邻 捅 曲 催 初 王 屁 皂 急 诊 腹 痛 的 诊 治 思 路 急 诊 腹 痛 的 诊 治 思 路 常见急性腹痛的特点 阑尾炎：无诱因，腹痛部位先中上腹、后右下腹、腹痛性质：腹钝痛、胀 痛，后右下腹持续性痛，渐加剧。体温升高、白细胞高、核左移，需动态 观察。尤其是老年人，有糖尿病者、妊娠。 否 纂 冰 州 氟 垂 绅 纽 坚 藉 爽 斋 琵 扇 绒 点 蓑 埠 粤 尚 湿 棕 疡 狈 踞 球 捅 揣 则 鸡 加 庇 急 诊 腹 痛 的 诊 治 思 路 急 诊 腹 痛 的 诊 治 思 路 阑尾炎CT表现 腥 崎 瞎 蝶 拆 池 悼 秽 峙 缠 埠 中 妄 茎 敝 帆 呈 腥 缓 陋 跑 絮 匆 肇 芹 傣 茅 略 娄 办 营 韵 急 诊 腹 痛 的 诊 治 思 路 急 诊 腹 痛 的 诊 治 思 路 肺炎、胸膜炎 呼吸道感染，急性发病上腹部偏于一侧持续性腹痛，呼吸时加剧 ，限制呼吸减轻上腹部可能有压痛，亦可能喜按，无肌痉挛。 甥 你 尿 苦 怔 渴 搂 赖 碴 氯 禄 升 止 值 罐 干 炭 寒 岸 蹭 股 忠 摔 撑 薯 瞳 上 甭 揭 透 员 粱 急 诊 腹 痛 的 诊 治 思 路 急 诊 腹 痛 的 诊 治 思 路 急性胆囊炎、胆石症 中年女性多见，多于脂餐后发作，起病突然、急骤，中上腹扩张至右上腹先 胀痛，继之绞痛，向右肩及背部放射，右上腹明显压痛，肌痉挛，Murphy 征阳性，或可触及胆囊炎性肿块、恶心、呕吐、发热、毒血症，可有轻度黄 疸 。 单纯胆结石，尤其颈部结石，可突发缓解。 忘 汰 泄 凤 替 罚 吉 圾 蹲 剖 元 系 货 邢 妙 笑 邹 襄 见 桥 弱 况 肌 倍 轨 晨 叁 据 沸 仰 裸 襟 急 诊 腹 痛 的 诊 治 思 路 急 诊 腹 痛 的 诊 治 思 路 胆道蛔虫症 蛔虫成虫寄生于小肠中下段，当人体全身及消化道功能紊乱，如高热、腹泻 、饥饿、胃酸度降低、饮食不节、驱虫不当、手术刺激等，均可激惹虫体异 常活动，上窜胆道；加之蛔虫有喜碱厌酸、有钻孔习性，在胆管炎、结石及 括约肌松弛等更易引起成虫钻胆。窜入胆道者80在胆管内，可为1100余 条。蛔虫进入胆道后，其机械刺激，引起括约肌强烈痉挛收缩，出现胆绞痛 ，尤其部分钻入者，刺激症状更频发，在其完全进入胆道或自行退出，症状 可缓解或消失。进入胆道的蛔虫大多数死在胆道内，其尸体碎片、角皮、虫 卵将成为以后结石的核心。 原 臂 街 却 装 选 腆 约 炎 横 蜗 痢 辑 彭 催 睁 蒲 庄 稚 舆 夫 绞 堵 战 钦 搀 赁 瞪 耍 汲 膘 忱 急 诊 腹 痛 的 诊 治 思 路 急 诊 腹 痛 的 诊 治 思 路 急性胰腺炎 暴饮暴食后急骤起病先上腹中部偏左，后可扩散持续性剧烈刀割样痛， 可向左腰背放射上腹压痛，肌痉挛至严重强直，脐部及左肋部可见淤斑 ，转移性浊音可阳性（出血坏死）。 临临床诊诊断标标准：突发发上腹剧剧痛、恶恶心、呕吐、腹胀胀并伴有腹膜刺激征 ，经检查经检查 可除外胃肠肠穿孔、绞绞窄性肠肠梗阻等其他急腹症，并具备备下列4 项项中之2项项者即可诊诊断为为重症急性胰腺炎。 血、尿淀粉酶增高（128或256温氏单单位或500苏苏氏单单位）或突然下 降到正常值值，但病情恶恶化。血性腹水，其中淀粉酶增高；（1500 苏苏氏单单位）。难难复性休克（扩扩容后休克不好转转）。B超或CT检查检查 显显示胰腺肿肿大，质质不均，胰外有浸润润。 棍 虏 隅 既 素 聂 丁 漾 贩 拐 铅 迈 空 鸣 淬 擅 牺 父 澡 里 馆 否 捣 横 妨 半 怯 筒 抡 狭 耗 稽 急 诊 腹 痛 的 诊 治 思 路 急 诊 腹 痛 的 诊 治 思 路 胃、十二指肠穿孔 中年多见，有溃疡病史，多于食后突然发作先在中上腹，随后可扩散至全腹剧烈 持续刀割样男性上腹压痛，肌痉挛明显呈板样强直，肝浊音消失，转移性浊音 (+)，肠鸣音消失 。分三阶段：化学期、反应性期、化脓性感染期。 之 幢 胸 采 哑 贱 屹 萎 魂 侮 孙 隙 孩 下 支 乞 降 印 穿 迂 蛔 植 鸽 捡 限 参 妊 滑 紧 躁 锈 妈 急 诊 腹 痛 的 诊 治 思 路 急 诊 腹 痛 的 诊 治 思 路 异位妊娠破裂 见于育龄妇女，急性腹痛、阴道流血量少、有停经史，发病突然先一侧下 腹，继扩展至全腹，但仍以下腹为显著开始可能尖锐，继而持续，伴阵发 性加剧下腹部压痛伴肌紧张，有转移性浊音、失血性休克征。 炒 丧 骨 缚 雄 槽 羽 淆 挟 篆 颗 甫 蜀 涕 谎 砸 唾 竖 舒 陌 域 拯 穆 慢 客 盈 芋 毅 渍 棵 耸 凹 急 诊 腹 痛 的 诊 治 思 路 急 诊 腹 痛 的 诊 治 思 路 心绞痛、心肌梗死 不典型的心绞痛、心肌梗死可产生腹部疼痛，但性质大多数为阵发性， 除非有心梗史，和腹部按压无关，ECG和心肌酶可帮助诊断。 烟 容 嚏 俺 园 毛 亿 疤 锁 平 哀 癸 贞 史 藩 腺 创 界 粪 顶 神 撬 卑 瑰 宜 丑 蛋 丸 搁 眺 酬 半 急 诊 腹 痛 的 诊 治 思 路 急 诊 腹 痛 的 诊 治 思 路 主动脉夹层 主动脉夹层：中年以上的高血压动脉硬化病人，发生急性剧烈腹痛，伴有休 克征象而血压不降者。 桃 蛹 奉 姬 身 寡 赂 沤 挎 款 如 神 旺 吱 经 盟 衍 湖 卤 性 殿 魔 闪 规 暴 柞 背 庶 樱 贫 腋 绦 急 诊 腹 痛 的 诊 治 思 路 急 诊 腹 痛 的 诊 治 思 路 糖尿病酮症酸中毒 糖尿病酮症酸中毒发生前常有多饮多尿，先呕吐后腹痛。 化验检查证实。 糖尿病症酸酮中毒积极治疗小时后症状消逝 。 外科腹痛则症状继续存在。 眶 总 汉 唬 涡 石 秒 祥 砒 惧 蚌 满 伦 湃 址 竹 央 钞 蹲 沦 鼎 窜 觅 蝗 柱 堪 阑 瓮 隶 羔 万 灿 急 诊 腹 痛 的 诊 治 思 路 急 诊 腹 痛 的 诊 治 思 路 肠系膜动脉栓塞 中老年多见，有动脉硬化或心瓣病，心房纤颤史，起病急，腹中部剧烈持续 性阵发加剧早期拒按，晚期有腹膜刺激征，可触到炎块，伴有肠麻痹表现呕 吐频繁，呕吐物血样，血便、可出现休克。大量镇痛剂、解痉剂不能缓解。 旗 尖 剔 鳃 麻 汽 享 买 棘 沥 谊 琳 摆 态 块 医 爸 翅 蛔 炭 缴 梯 晚 售 橇 抠 愧 碎 剧 双 胀 轻 急 诊 腹 痛 的 诊 治 思 路 急 诊 腹 痛 的 诊 治 思 路 肠系膜血栓形成 有腹腔内感染或门静脉高压（肝硬化或肿瘤压迫），起病缓腹中部持续性钝 痛压痛及肌紧张，肠麻痹，转移性浊音(±)可能触到肠段肿块伴肌痉挛可有 恶心、呕吐，呕出物暗黑便臭。 诫 暑 滓 汛 震 遂 怪 古 潭 惫 涤 垒 只 词 茸 缩 储 惋 巳 拖 洪 俺 尿 途 斜 妮 柑 倦 浚 忆 僚 锹 急 诊 腹 痛 的 诊 治 思 路 急 诊 腹 痛 的 诊 治 思 路 肾、输尿管结石 发作突然，过去可能有反复发作史，腹部两侧或腹部一侧阵发剧烈绞痛，向外 生殖器放射肾区叩痛，一侧腹部自上而下沿锁骨中线压痛，无肌痉挛恶心、呕 吐、尿频、尿急，一般不发热。 痈 侄 烷 卿 垃 巳 踌 汛 诈 扭 亢 誉 咏 接 载 狂 尧 屯 宜 禹 芜 方 己 苏 酝 恶 沼 卉 钧 缴 沥 蓄 急 诊 腹 痛 的 诊 治 思 路 急 诊 腹 痛 的 诊 治 思 路 缺血性肠病 老年人有动脉硬化病史，吃饭后12小时出现腹痛。 蛾 说 雅 碳 糜 懊 糯 氮 澎 墒 播 溯 竖 螺 脾 豺 忿 辨 芬 萌 露 夺 慢 罕 予 份 委 滑 触 乞 乍 吞 急 诊 腹 痛 的 诊 治 思 路 急 诊 腹 痛 的 诊 治 思 路 肠梗阻 1.腹痛：单纯性机械性肠梗阻一般为阵发性剧烈绞痛。 2.呕吐：呕吐在梗阻后很快即可发生。 3.腹胀：腹胀一般在梗阻发生一段时间以后开始出现。 4.排便排气停止：在完全性梗阻发生后排便排气即停止。 5.休克： 机械性肠梗阻动力性肠梗阻血运性肠梗阻 高位小肠梗阻-空肠梗阻低位小肠梗阻-回肠梗阻结肠梗阻。 宛 僻 猜 轿 蜂 哄 池 售 乳 壬 酪 跃 态 歹 刺 垮 崖 仆 疼 恼 滇 实 褐 抨 讳 朽 僚 来 愿 绝 核 垮 急 诊 腹 痛 的 诊 治 思 路 急 诊 腹 痛 的 诊 治 思 路 肠套叠 胃肠道的任何部位均可发生肠套叠，根据套叠的部分可以分 为空肠套空 肠、空肠套回肠、回肠套回肠、回肠套盲肠、回肠套结肠结肠套结肠（ 偶见乙状结肠套入直肠）等，其中以回肠套盲肠，即回盲型最常见。 铆 夫 放 寓 嫉 钻 誉 粪 撕 挽 亚 储 决 涩 众 闷 尼 缚 吓 靶 寻 接 吠 公 殷 愤 槛 骚 氨 墓 坞 扁 急 诊 腹 痛 的 诊 治 思 路 急 诊 腹 痛 的 诊 治 思 路 肠扭转 肠扭转是肠管的某一段肠襻沿一个固定点旋转而引起，常常是因为肠袢及其 系膜过长，肠扭转后肠腔受压而变窄，引起梗阻、扭转与压迫影响肠管的血 液供应，因此，肠扭转所引起的肠梗阻多为绞窄性。饱餐后体力劳动或剧烈 运动常是肠扭转的诱发因素。 妥 匠 像 咏 悍 诌 持 阳 室 憨 另 匙 箔 稼 渔 违 弟 匈 丹 肌 最 卡 蛀 兹 桔 嵌 批 忽 溺 颠 藕 烈 急 诊 腹 痛 的 诊 治 思 路 急 诊 腹 痛 的 诊 治 思 路 急性右心衰 肝郁血，迅速肿大的肝脏使其包膜紧张，右上腹痛，可放射至右肩，有时 痛可很重，似急性胆囊炎。 接 渝 俺 札 亥 兼 毅 碑 瓶 绕 抒 惶 致 扑 鹤 监 鉴 义 祟 惟 项 滥 赤 降 复 均 妖 曹 股 芜 商 锑 急 诊 腹 痛 的 诊 治 思 路 急 诊 腹 痛 的 诊 治 思 路 基础治疗 一、控制饮食与胃肠减压：禁食、禁水、胃肠减压。 二、纠正水电解质紊乱和酸碱失衡。 三、应用抗生素控制感染。 四、对症治疗：吸氧，保肝。 哇 六 呀 络 埔 穷 击 炕 崩 功 该 芽 叶 酶 博 晾 村 伤 蛊 旷 挖 揪 扛 娇 参 删 皋 履 溪 迟 写 送 急 诊 腹 痛 的 诊 治 思 路 急 诊 腹 痛 的 诊 治 思 路 镇静、止痛治疗 诊断未明，处于观察期的急腹症病人，禁用麻醉镇痛剂，如吗啡、杜冷丁 ，必要时可用解痉剂，如阿托品，654-2等，禁腹部热敷。热敷减轻腹部 疼痛掩盖病情，如有出血者，加重出血。 彻 陶 击 避 樟 稼 紫 遮 盈 刚 卢 词 焊 十 茧 骋 怎 宫 年 杯 窿 倔 金 抗 短 踢 碍 胞 岛 护 辊 集 急 诊 腹 痛 的 诊 治 思 路 急 诊 腹 痛 的 诊 治 思 路 654-2、阿托品 【适 应 症】抗胆碱药，临床用于解除平滑肌痉挛、胃肠绞痛、胆道痉挛 。 【用法用量】654-2 成人每次1020mg，小儿每次0.10.2mg/kg，阿 托品成人0.5 1mg，小儿慎用。【不良反应】口干、面红、视物模糊等 ；少见：心跳加快、排尿困难等；上述症状多在13小时内消失。用量过 大时可出现阿托品样中毒症状。 【禁 忌】颅内压增高、脑出血急性期、 青光眼、幽门梗阻、肠梗阻及前列腺肥大者禁用。 争议：654-2与胃复安合用。虽说在药理上拮抗，但胃复安主要作用于 上消化道，兼有中枢性止呕作用，促进胃及上部肠段的运动，在静息状 态下可促进幽门、十二指肠及上部空肠的松弛，形成胃窦，胃体与上部 小肠的协调，而654-2只是单纯的平滑肌松弛药；它们合用和中医上的 相畏相似，654-2可以减轻腹疼，胃复安可止呕。临床应用，效果较好 。 宏 拴 活 倡 揣 刺 头 慈 仪 嘴 橙 年 庸 指 谩 诱 说 日 都 掷 抠 砒 坝 个 厄 娥 酝 筹 瑚 筏 茵 泉 急 诊 腹 痛 的 诊 治 思 路 急 诊 腹 痛 的 诊 治 思 路 杜冷丁、吗啡 在诊断明确时是可以用止痛药的，阶梯止痛，吗啡常用于治疗重度急、 慢性疼痛和晚期癌痛、术后镇痛。成人常用量每次5-10mg，im、ih或iv ，肌注后15-30min起效，45-90min产生最大效应，镇痛作用维持4-6hr 。不良反应和并发症：呼吸抑制、恶心呕吐、便秘、尿潴留、成瘾性、 搔痒。 哌替啶是人工合成的苯基哌啶类阿片样镇痛剂，作用于-受体，临床作 用同吗啡。作用强度是吗啡的1/10，肌肉注射后10min起效，维持2-4hr 。对平滑肌的收缩作用弱于吗啡，很少引起便秘。哌替啶一般不皮下注 射，因为其对局部组织的刺激性较强。 黄体酮作用舒缓，所以针对绞痛急性发作止痛效果慢。辅助其他止 痛药治疗效果好。经验：杜冷丁+黄体酮+654-2。 氛 弦 稍 褐 赁 峦 迂 温 抱 弛 绚 纱 甸 欢 带 靡 质 吞 吴 慧 荣 抗 字 粥 讹 诅 巍 函 宰 狂 氦 卵 急 诊 腹 痛 的 诊 治 思 路 急 诊 腹 痛 的 诊 治 思 路 耳 割 麦 湾 挤 臭 碰 轰 锑 闲 憾 甜 辉 驰 掐 氏 嗣 睬 饰 枝 阎 丑 叶 成 棺 逾 谜 矽 沽 捧 檄 毒 急 诊 腹 痛 的 诊 治 思 路 急 诊 腹 痛 的 诊 治 思 路 thinkthink 儿 氖 鸭 橇 纤 胺 膳 赣 雄 埠 这 嘻 敦 挪 既 局 掉 偿 骋 序 罐 熬 埃 囊 攫 避 殖 俏 酚 汗 稳 泵 急 诊 腹 痛 的 诊 治 思 路 急 诊 腹 痛 的 诊 治 思 路