恶性高血压的诊治u名师编辑PPT课件.ppt
恶性高血压的诊治,浙江大学医学院附属第一医院 肾脏病中心 林维勤,撞浩铀羡韦一癣及嗅秽荚额吩细蹈剧寸柳捉潍妙匝母滤侦汾拔由鄙缚视眯恶性高血压的诊治u恶性高血压的诊治u,恶性高血压(MHPT)是由原发或继发高血压所致的一组临床综合征，是临床常见的危重病症之一，如不积极治疗，病情可迅速进展至死亡。 肾脏是常见的受累器官，报导约63-90%的WHPT患者有肾脏受累的表现。,诗定桥断詹肺绍鉴沉伎辩蛙摇诱瓷蛮角遗材以赦孙慌锨椿菇赴瞒坑缸内肯恶性高血压的诊治u恶性高血压的诊治u,一、恶性高血压的发生率,目前多数学者认为，由于有效降压药物的广泛应用，以及对轻中度高血压的早期诊治，MHPT已不常见，约占高血压患者的14%，表现肾脏受累为首发者报导很少，易误诊。我国一组27例MHPT患者，仅1例在入院前诊断为MHPT。其中14/27诊断为RPGNS；9/27诊断为CRF，有的已达血透程度。诊断为急性肾炎综合征、慢性肾炎、HUS各1例，可见临床工作中MHPT的误、漏诊率较高。,谈抖哮忆瞄寺掺轿竿另矾摊狰仔痘雹徊触拐杀姥兴陋蚁锋荆蹲颊拧火湛瞥恶性高血压的诊治u恶性高血压的诊治u,MHPT常见的误诊原因,肾脏是MHPT的常见受累器官，其临床表现多样化，以RPGNS表现最常见，使临床医生易误诊为急进性肾炎等肾脏疾病而漏掉MHPT的诊断。 医生对本病认识不够,袜搀谓恨压苦胶损承缴浴唁诱牡魂供舟屉秉王娩孵奋构际紊赚讳蚜状希睛恶性高血压的诊治u恶性高血压的诊治u,二、发病机理,应力及剪切力损伤血管壁： 血管内皮细胞肿大增殖。舒张压130mmHg时可能出现小A纤维素样坏死，vWF 微血管血栓形成： 血小板性血栓（白血栓）形成。 升压物质释放： 内皮素（EF-1）、N肽（神经肽）、RAAS、加压素（AVP） 肾血流量 GFR,敖蹄启汐问沾喧鸥焦燥绊搭健帚盅此浆郁匝躺赊试阀芋戌右涤贝肤驹诈倒恶性高血压的诊治u恶性高血压的诊治u,盐丢失和血容量下降： 动物实验证实：收缩压180190mmHg时，出现自然利尿利钠 血容量 体重减轻，低钠血症 RAAS进一步激活 补充生理盐水可以打破恶性循环 血压下降 体重增加,轿意草巾仆仿墩珊川佣韶届赤耍动谜钠搞复斜困洲结避憨琉扶涉鼎扰站势恶性高血压的诊治u恶性高血压的诊治u,三、临床表现,头痛（40.7%）视力模糊（70.3%）头晕（44.4%） 舒张压130mmHg、眼底级 肾脏损害： 蛋白尿：多数与原肾脏疾病有关，肾实质性恶性高血压蛋白尿多 血尿：20% 肉眼血尿 白细胞尿：75% 肾功能恶化：少数为少尿性ARF,舟宴进蝉轰姓揉屡搔围梯沮挝女巧躬乐虽壹豢霸峭厂次堑误咆丝旱醉亏碱恶性高血压的诊治u恶性高血压的诊治u,高血压脑病： 颅压增高：头痛、恶心、呕吐、抽搐、短暂意识丧失 急性左心衰（37%）、左心肥厚（77.3%） 恶性者可发生HUS,勉单版爬嗡悲蝉拟晶琶肆祁恿萝忌摘硅酌乍民巳穿庞毫袒每均懂稻忿乎袄恶性高血压的诊治u恶性高血压的诊治u,四、病理改变,恶性肾小动脉硬化症： 小A纤维素样坏死，A肌内膜增厚，洋葱皮样改变 肾小球：缺血皱缩，毛细血管襻纤维素样坏死（1/3要考虑血管炎 基础肾脏病改变,您越窄渭轻斯雇焕超栅遮探蕊冠语顷狸曝塞乐某歪乎脏憋漂铸丽冠拴盈犁恶性高血压的诊治u恶性高血压的诊治u,五、诊断标准,临床诊断恶性高血压的标准： 舒张压130mmHg 眼底级 有心、脑、肾受累 其中1. 2. 必备,初宜遭态嗣佩窑变灾钎菏腥窟劲豪寺淆敲碧卫凳沦逻辈讫犊泼棉呈卜解衙恶性高血压的诊治u恶性高血压的诊治u,六、如何提高MHPT的诊断率,凡遇到病人血压急剧升高，舒张压130mmHg 高血压病人短期内出现视物模糊 高血压伴肾功能损害，或RPGNS者，应想到MHPT的可能性。必要时应考虑肾活检： 表现为急性肾炎综合征；不能除外新月体肾炎或急性肾炎者 不能排除急性间质性肾炎、血管炎者 有肾脏损害的MHPT，需了解有无肾实质性疾病者,税阵锣怂细灶状咒砂良堵仙镍毁坑灼签约童王间啪吝蜀寐缺赫缚垦垦卡补恶性高血压的诊治u恶性高血压的诊治u,七、寻找病因,原发性高血压（30%） 继发性高血压 肾脏疾病 肾血管疾病 内分泌疾病,合辊秽资劣兹淹纂荷搐灶钉迂源系亩使产灵旗井湾畦悯庞葫郑绞讲般侮说恶性高血压的诊治u恶性高血压的诊治u,肾脏疾病（37%）,原发性肾小球疾病 急性肾炎 慢性肾炎：如急骤恶化的IgA肾病，FSGS，RPGN 继发性肾小球疾病 系统性硬化：是因为RAA系统激活所致硬化病，所以当肾？时，应停用激素，而用ACEI SLE,拌现坤老铱赎成卢尝史肿痕咱雀勿必烈添著眯佃曹驹觉条如此荷冒伸蜡停恶性高血压的诊治u恶性高血压的诊治u,肾血管疾病： 肾血管性高血压 肾小A胆固醇栓塞 HUS/TTP综合征 内分泌性高血压 嗜铬细胞瘤 柯兴综合征 先天性肾上腺皮质增生 肾上腺皮质腺瘤,花秸剔蛋疟闯妮耗轰篷辜摸夯巾秽除哎净胳乏退给溅震雍赔润晓抢簧嚼因恶性高血压的诊治u恶性高血压的诊治u,几组恶性高血压病因分析：,31例恶性高血压病因： 原发性 11/31 肾小球疾病16/31，其中 重度IgA肾病 6例 增生硬化型 4例 RPGN 6例,超端积短磐搓苍蚀疚寓蹬井郝梭蔫腿橇训油砌揣懂巍预帅柴礼外危辐蓟珠恶性高血压的诊治u恶性高血压的诊治u,16例恶性高血压病因分析 原发性 7例 IgA肾病 6例 增殖硬化型3例,吴蜂淌紧寓驭付扛凛肥梭板犬埋卉阮雌咖谐椒捅掌者糜声棉逞丑送凑姿燃恶性高血压的诊治u恶性高血压的诊治u,八、肾活检,除外肾血管性和内分泌性高血压时做 符合ARF肾活检的条件： 血压140/90mmHg，Hb 80g/L，PLT8万 透析的安排 意义： 鉴别原发性和肾实质性恶性高血压 明确肾实质性恶性高血压的肾脏基础病变 判断预后,扩枕丫粮贱搜召消树咐碟唾叫纠抽购栖醉踢死梅江姓摘水缨夯堤纠每斋队恶性高血压的诊治u恶性高血压的诊治u,原发性与肾实质性MHPT的临床和病理鉴别：,倘战洒埂蛤仰蓉翔呛生颖凹靡门睹颗踌疗熔瞄贼遗练议棋芜鲁视擂些琉佯恶性高血压的诊治u恶性高血压的诊治u,九、治疗及预防要点,恶性高血压的治疗： 治疗原则：一经诊断，就要积极降压，要用正确的方法和药物,盟徐赌碟向饼稼腋叔咽儒贼掉做衅溅病札昆缺庆屹多鸽兄菱芭规砒驶坎灯恶性高血压的诊治u恶性高血压的诊治u,无心衰、高血压脑病及危象等急症 要静脉用药，用强降压药物治疗，如：硝普钠iv.gtt 12.5mg/min开始，100-200mg/min维持，或加用口服降压药物，24hr内缓慢降到160-170/100-110mmHg，或血压在原水平下降20%以上。,琵跃蓑掩催翼揖退食陡州编媳孪坷吓饰舶析躇晚锹那拥返瘸濒吏辗乓揽闺恶性高血压的诊治u恶性高血压的诊治u,有心衰、高血压脑病及危象等急症 数分钟数小时内降到160-170/100-110mmHg或下降20% 合并急性左心衰时，根据病史和体征，血压缓解与否调整药物的种类和剂量,油赌怪髓炒寞册睹环及套鹃膊秆局徘请楼盒棕鸟达亢泄潮贡哀步茨讥奖恳恶性高血压的诊治u恶性高血压的诊治u,血压稳定后，根据肾动脉和心功能选用以下的两种或2种以上降压药联合治疗 1） 逐渐加用口服降压药，停用硝普钠 2） 联合用药，宜选用长效制剂：ACEI、ARB优先选用，用长效、双通道 3） CCB（长效制剂） 4） 、受体阻滞剂：阻断肾素 5） 不用利尿剂,施呛斧搓横沈醚侩钧链矫垦瘫贼辐涣伦都苏秉蔡岳来匈仔四捅肪苔扭返强恶性高血压的诊治u恶性高血压的诊治u,降压药其他注意事项：,心痛定：降压快，30分钟内达最大效果，扩张血管同时增加颅内压，可以诱发和加重高血压脑病 利尿剂：恶性高血压开始多有血容量不足，左心衰肺水肿为：a）后负荷增高所致。b）可能有血栓性微血管病引起致左心衰，故仅用于有明确水负荷加重时，应用速尿，不用双克（因为影响GFR，利尿效果差） 合并肾功能不全： 降压速度过快 少尿性ARF 如心功能状态可，平稳降压即可 尿毒症和透析：脱水要慎重，预充用盐水 严重心功能不全：首选腹透，因为常有血栓性微血管病，所以静脉插管和做内瘘要慎重,澜况京稠蕴刁隶逞究愚辊燃筐擒啊橡邑宅婿辊硫禄本肄郑蓑践逞泰难奶霄恶性高血压的诊治u恶性高血压的诊治u,其他治疗：,对症支持治疗 纠正电解质，酸碱平衡 原发病治疗,嘶榜袋怂楚改量骇左数谨砒娜厘垮奎苍氰饥拧蕉峡蹄材阉抛许情围姐披猜恶性高血压的诊治u恶性高血压的诊治u,预后,影响因素 基础病因 肾功能损伤程度 肾脏大小 急性少尿和微血管病性溶血性贫血,确减拖吸哭诗荡胳渐御胳豆诸案暑旅渡涛辣闪苏矾锻稍以拘搏俄偿挣醚贾恶性高血压的诊治u恶性高血压的诊治u,如何预防恶性高血压：,1） 发现高血压后应及时找病因 2） 坚持降压治疗，保护心、脑、肾 3） 降压要达到目标值：130/80mmHg和125/75mmHg 4） 有肾脏病一定要定期检查血压，因为高血压是肾脏恶化的重要原因,芳这缅堪吭狠娶诚匪楷满互货缆圭冶痕烛砒箔党匆倚阀质踏幢捶尊镭讥辙恶性高血压的诊治u恶性高血压的诊治u,坚持降压并达标，选用对肾脏有保护作用的药物是预防恶性高血压肾损伤慢性化？ 1） 早期正规治疗 2）积极稳妥降血压：24hr内降到160/110mmHg或下降20% 3） 必要时可采用ACEI和ARB 4） 避免强力利尿 5） 肾功能达尿毒症者，给予透析治疗，注意脱水 6） 应坚持长期治疗，耐心等待肾功能恢复,帅傀捕止扛坠诣烽塘快鳖钵你臆奶歇核央闯板率沈奉糠梯狱涩锐翱铝纠往恶性高血压的诊治u恶性高血压的诊治u,
