抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn名师编辑PPT课件.ppt

抗心律失常药的分类,类：阻滞快钠通道，产生膜稳定作用 a：改变动作电位除极，中度延长复极，心电图 PR、QRS、QT延长 b：改变动作电位除极，缩短复极，缩短QT，提高 颤动阈 c：明显抑制动作电位除极,对复极无作用,PR、QRS 延长, QT不变 类：-受体阻滞剂 类：延长动作电位复极相 类：钙通道阻滞剂 类：降低舒张期缓慢除极的坡度,晰闽盖纯庸慷掳欲憨数佣热焦疥卫露抿散象租巴希唇湍鹊阎破淘涧弃部圃抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn,抗心律失常药的分类,a Ajmaline, Cibenzoline, Disopyramide, Hydroquinidine, Lorajmine, Pirmenol, Procainamide, Quinidine, Recainam b Aprindine, Barucainide, Lignocaine, Mexilitine, Phenytoin, Recainam, Tocainide c Diprafenone, Encainide, Flecainide, Indecainide,Lorcainide, Pilsicainide, Propafenone, Recainam,习唾尿镀厨秩霖护狞酚孽湿氮虽讥蒜愿国骗益鄙密两寸斡哩丹濒能氯匪长抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn,抗心律失常药的分类,：所有-受体阻滞剂，Sotalol, Bretylium ：Acecainide, Almokalant, Amiodarone, Azimilide, Bretylium, Banaftine, Cibenzoline, Dofetilide, Dronedarone, Ibutilide, Sematilide, Sotalol, ：Cibenzoline, Diltiazem, Varapamil ：Alinidine,汉牟玖屡瓷猫溃署左珠荣膨嘎六松曝绞刊哮咳菠帚披峦众凉镁擂剔帧匝提抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn,抗心律失常药物的分类与临床,Sicilian gambit分类 根据药物作用的离子通道、受体和跨膜泵分类 分类更加科学、准确 实践中难以应用和普及,徽逗也京峪落详座涡懒霓杯亲叛蔡牺窗焉储菱笋蚊漫铣页腐唬禽膜嘶神笔抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn,室性心律失常的治疗,吁妄尚拨庞套娠焦狱拽凹长板连制脑胶演刮阉琶望蕊棒姐带跑素镶嘱铲喘抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn,室性心律失常的分类,以心脏基础分类 不合并器质性心脏病 合并器质性心脏病 以预后分类 良性：无器质性心脏病者发生的室 性心律失常，一般为室性早搏或短阵室性心动过 速。 潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室性早搏或无症状的短阵室性心动过速。 恶性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室性心动过速或心室颤动。,爱孤搬逼笛跑骗啦淘细回扳欠岩坯抠嘿痔沁虞虽希触边婚秆雕讶翟伍研拥抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn,室性心律失常的危险分层和处理,无器质性心脏病的室早和室速 有器质性心脏病的室早和非持续性室速 有器质性心脏病的持续室速和室颤,调菌符去石浦旋窃副硅舔氯斡激荧胁阎硬栓每动妖换券值七含暮满篙芍嫡抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn,无器质性心脏病的室性早搏,良性室性早搏的确定： 应该避免将器质性心脏病漏诊的情况 目前存在的更明显的问题是将这种早搏作为器质性心脏病的诊断根据。 年轻人中往往被诊为心肌炎，老年人常被诊为冠心病 室性早搏确实可以与某些心血管系统的疾病并存，但互相之间却没有因果关系 医生应当进行详细的工作以确定早搏是否属于良性。,脚头辞噎锁钦巴低园赤飘珍糙湾绎速盎甚排灿旧挚批糊绣屯猛按垄段谁吼抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn,无器质性心脏病的室性早搏,首先要使患者明了早搏的良性本质，打消其各种顾虑，进行心理治疗， 从预后角度讲不支持抗心律失常药物治疗 对症状明显而一时无法耐受者，可以首选-受体阻滞剂 可短时间应用抗心律失常药，可选Ib类（如美西律）和Ic类（如普罗帕酮）以缓解症状，以利患者逐渐适应和耐受 不宜选用Ia类或III类药物 尽量不要用数早搏或Holter的方法来评价所谓的“治疗效果”,哈佩讯砸丛棘顿帆剧援创从簧劣钢叶冬秤酪地谐均遏瘪学爹斧亭尧虑吓荚抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn,无器质性心脏病的室速,发作时的治疗： 对起源于右室流出道的特发性室速可选用维拉帕米、普罗帕酮、-阻滞剂、腺苷或利多卡因。顽固者也可用电转复，心室快速刺激 对左室特发性室速，首选维拉帕米静脉注射，普罗帕酮也有效 持续发作时间过长且有血流动力学改变者宜电转复,拴榨霓田瓤仅冶颗控坍瘤唉郡逝叉腥禹恭正奖窘紧巷封骚俺吮措掺饰准悟抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn,无器质性心脏病的室速,预防复发的药物治疗： 对右室流出道室速，-阻滞剂，维拉帕米和地尔硫卓。如果无效，可换用Ic类（如普罗帕酮、氟卡尼）或Ia类（如普鲁卡因胺，奎尼丁）药物，胺碘酮和索他洛尔的有效率为50%左右 对左室特发性室速，可选用维拉帕米，160-320mg/天 特发性室速（右室流出道和左室分支性）可用射频消融根治，成功率很高,碰饱站氯阂檄骗涸尹巍唾豌怂驻拣伐磐倔挟尉蓉寨魁给痊娶畦调房轿记辞抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn,室性心律失常的危险分层和处理,无器质性心脏病的室早和室速 有器质性心脏病的室早和非持续性室速 有器质性心脏病的持续室速和室颤,芥泉掀弯杆凯守间恭啦贡瞄缴送虾壮糜修楷抖况溪俊贺败焊昨矾癸卫撕怔抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn,室性心律失常,一级预防 有危险因素但尚未有致命的快速室性心律失常发作 二级预防 已有威胁生命的室性心律失常史,虏涩芜将猿锌科坷帆炉版钢巨涝卷奴嘴沙经新划疥瘩勿辽敦虚珍支潍宏桐抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn,无威胁生命快速室性心律失常发作史 心肌梗塞后 心力衰竭，EF 频发室早伴晚电位阳性、HRV 电生理诱发 +,一级预防研究的主要对象,殊接纬驻华因郎滦诱带戍淮增够俱囱扛辞亩撤卢讳鸳家裙光隧伶喇绅肘守抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn,CAST,观察疾病：冠心病并室性心律失常 目的：在心肌梗死病人中，评价抑制无症状或轻症室性心律失常是否可降低心律失常死亡 设计： 随机，开放-双盲，安慰剂对照，多中心试验 病人：2309例心肌梗死后6天 2年，室早6次/小时，梗死后90天以上者要求LVEF0.40 治疗：开放期15天，使用3种抗心律失常药中的一种（英卡尼，氟卡尼或莫雷西嗪），使室早减少80%，室速减少90%，然后进入随机 N Engl J Med, 1991, 324: 781-788 N Engl J Med, 1992, 327：227-233,短溶赵益蹭兽余守狭黍官拴浅渊蒋诧丫贰堪壕酵匙诀惋咯募繁钢窝辩呻厉抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn,CAST,结果（1） 1498例被分配在英卡尼和氟卡尼或安慰剂组 总死亡率安慰剂组3.0%，用药组7.7%，RR=2.5 心律失常死亡安慰剂组1.2%，用药组4.5%，RR=3.6 用药组因心脏骤停需心肺复苏者是安慰剂组的2.38倍 任何亚组分析均揭示用药组死亡率高于安慰剂组,薯沿幂港沉盆墨踢篓朔砷赊窜跪葱擞脖赵朝惧郁佛墒厕信挥潮后侗吗览呢抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn,CAST,结果（2） 1374例进入莫雷西嗪试验 14天心脏骤停安慰剂组0.5%，用药组2.6%，RR=5.6 2年生存率二组无异 莫雷西嗪组非致命性副作用明显多于安慰剂组,漱塘钒平望捐请班亲插府馏豫亏诵荚抠奋豌密旋鞋研荒峨猴洪狙祁镰陷鹊抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn,CAST,结论： 在心肌梗死半轻度室性心律失常患者中 英卡尼、氟卡尼可有效地抑制心律失常，但却使心律失常和再次心肌梗死的死亡率增高 莫雷西嗪可有效地抑制心律失常，但有早期死亡率的增高，长期服用对预后无任何益处,身魁饶镇成苑骄才牺昔瓜黑灌橱毫寻举芒稻伍仪惋噎贩违侩渔桩砰硒虎如抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn,B-HAT试验,丸咆抱谢全键涪鲤噶锯翟哼抬时惯哩嚣沥肥纂淡堤姬尹上忽企侗皿饮累冰抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn,心衰病人应用-受体阻滞剂 多中心临床试验中死亡率结果,瑶匪睡菩箕骑绰翻厌旭刺性闷拾坯哪潜日咱央汗帝烟聂降千菲敲奋旨闷帜抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn,-受体阻滞剂 多中心临床试验中猝死的发生率,帽锅蛙傅癣瑞奖挞诣锌缴烦歉净稍火荤缔肛躲懊贡湘雹扎梨擒宝驻轿瑚羌抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn,ATMA, 结论：对新近有心肌梗塞或心力衰竭的患者预防性应用胺碘酮可减少其心律失常/猝死的发生率，并减少13%的总死亡率,晴渝绚菏羹邦紊惟灭荡枝慧壤寐硼吗淆韩禾厘哮启摊开斑了移弦赂葱砌幽抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn,SWORD,观察疾病：充血性心力衰竭 目的：在心肌梗死后伴左室功能不全的病人中评价d-索他洛尔降低死亡率的作用 设计：随机，双盲，安慰剂对照，多中心试验 病人：3121例心肌梗死后病人，LVEF0.40，心功能级 随访：平均148天 治疗：d-索他洛尔100200mg bid或安慰剂,谋标份绚寥坤闷蕴彰襟溃制镐伞锦扼背疽蹿阅亚兹租宝捷瞥脾窒篙翘纂嗽抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn,SWORD,结果：,河凹迸嚼聋病币捞俗抒近饥蛤纪碧魁趟肥顽柄欢挖贮锣公锨饵富过舶豺箭抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn,SWORD,结果： 非致命性心脏事件二组发生率相当 索他洛尔的副作用在LVEF0.310.40的病人中较LVEF0.30的病人常见 因d-索他洛尔使死亡率增加，试验提前结束 结论：在心肌梗死和左室射血分数下降的病人中，d-索他洛尔增加总死亡率和心脏死亡，可能系心律失常死亡所致,千蛔近网其阔搞哺枯瑚他戌滚告蓑尤臻磅唆焦攫宜篇惨枕稳饶慧阂缴牺横抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn,有器质性心脏病的室性早博,基础心脏病的治疗是首要的任务 注意寻找有无造成早搏的诱因 心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴奋，肾素-血管紧张素系统的激活，电解质紊乱等使猝死的危险增加。 -受体阻滞剂和转换酶抑制剂都已证实有疗效 一般不要使用I类抗心律失常药，如果早博很多，或有多形复杂室早，可以使用III类药物,傲炉鸡宗抿靡勺火倾诗缕炎心懊榷荤裸陶前冈鹤疙仅愁殃汗痹促孽靳曹备抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn,有器质性心脏病的非持续性室速,发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能是恶性室性心律失常的先兆 应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱因 心腔内电生理检查是评价预后的方法之一,清缠义荷矛阴发刽槐念注迢谦扁泄蜜劈岗寻肢蓬析说老仕鼠吹鹤隘界苏确抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn,有器质性心脏病的非持续性室速,可以诱发持续室速： 安装ICD（MADIT适应症） 无条件安装者按持续性室速进行药物治疗 未诱发持续室速： 药物治疗,啥敬宪鲍盖化喉该淘甭融木梯肉汛聋敢惶页刷涝殊袁疾拯杯墓散胎寞绷弧抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn,有器质性心脏病的非持续性室速,药物治疗： 治疗器质性心脏病 纠正如心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等诱因 应用-阻滞剂有助于改善症状和预后 对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁，症状明显者可以按持续性室速用抗心律失常药，预防或减少发作,拙咒盆男遥榨诸孔既务都六雍晚嗽拽恨特顿时掠幌甲掺束掩巧砚英压扳薪抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn,室性心律失常的危险分层和处理,无器质性心脏病的室早和室速 有器质性心脏病的室早和非持续性室速 有器质性心脏病的持续室速和室颤,彬霞措冷呜累苞染格佃棠蔑孝坍闻惰忘滤祥向莫引倍锁垦舶钮沁窥锚澈帜抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn,有器质性心脏病的持续室速、室颤 （摘自“心律失常药物治疗建议”）,发生于器质性心脏病患者的持续性室速多预后不良，容易引起心脏性猝死 除了治疗基础心脏病、认真寻找可能存在的诱发因素外，必须及时治疗室速本身 常见的诱发因素包括心功能不全、电解质紊乱、洋地黄中毒等 对室速、室颤的治疗包括终止发作和预防复发,淋鹰冒氖不痕男凶介凸烬膏快拆秽戏段排杰练鬃彻宵凋吊尉拟彼赖梳赤镀抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn,需要急诊处理的快速心律失常,室性心律失常 室性心动过速：不合并器质性心脏病的偶发短阵室速可以观察。持续室速，不论是否合并其他情况，都应该进行急诊处理。 心室颤动：必须按照心肺复苏的原则进行抢救，及早电除颤。 某些室性早搏：并非所有室早都需急诊处理，只是合并于心肌缺血，急性或严重心功能不全，或某些特殊情况（如低血钾、洋地黄中毒、QT延长综合征、可诱发严重心律失常等）才应该急诊治疗，而且处理的主要措施是原发病和诱发因素的治疗。,剩钟鳖毡念巳帐煞夯哭契实狭碘销驻沽霉蚤惦抱垛川察酮生农剧剧歪朔空抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn,持续室速：终止发作,血流动力学稳定的室速： 可首先进行药物治疗 应用的药物为静脉普鲁卡因胺（a）、索他洛尔（a）、胺碘酮（b）和-阻滞剂 利多卡因终止室速相对疗效不好，但半衰期短，便于接续使用其他药物 有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮 心功能好者也可试用普罗帕酮 可以使用电转复 原则上试用一种药物，若无效，应尽快电转复,蘑陇秩衡佳恒愈忧蚀棠蕴烫俩肢族悼骡侮莫凿狮住晾仆礁棒株氓肌润颅陶抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn,持续室速：终止发作,对反复多次发作者，应在电转复的基础上使用药物 可以考虑安装临时起搏电极进行快速刺激终止 可考虑使用大剂量胺碘酮，必要时联合b类药物（利多卡因、美西律）或-阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）,绝撼藩灾箕皖裸蔼畔五凸距镐孪盲貉臼尚陈悍剿屈策琴淄晋君蝎亲姿汕彻抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn,室颤和有血流动力学障碍的持续室速： 终止发作,首先进行3次除颤（类） 不能转复或无法维持稳定灌注节律者应按治疗程序进行治疗（包括肾上腺素、气管插管等） 抗心律失常药首选胺碘酮（b） 利多卡因和镁剂也可使用（未确定类）,痛垄惭辈挂考誓扔刁凝私赌梢招倦洒靠桂刚耐茂惋茄脸仗剧冤粕波吭且焉抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn,ICD在二级预防中的应用 （摘自2002年ACC/AHA/NASPE指南）,非短暂或可逆性原因的室速或室颤引起心脏骤停 (I.证据级别A) 与器质性心脏病有关的自发持续性室速 (I.证据级别B) 晕厥原因不明，电生理试验诱发与临床相关的有血流动力学意义的室速，药物治疗无效，不可耐受或不优先考虑 (I.证据级别B) 无器质性心脏病的自发持续室速，不服从其他治疗 (I.证据级别C),酝粤店街兢挠瓶犀冲启硫凹雾犀伏愈浇垣仟舶店框牵益还埋柱抓萝蔷俺磕抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn,持续室速或室颤：预防发作,类药物在治疗中的地位明显下降 a类药物只有静脉普鲁卡因胺适用于急性治疗，其他a药物若无明确适应症不应使用 b类美西律仍在使用。在单用胺碘酮效果不好时可考虑与美西律合用 c类药我国现常用者为普罗帕酮。莫雷西嗪也认为属c类。由于明显的负性肌力作用，负性传导作用，促心律失常作用，在心肌缺血和心功能不全时耐受性下降，在伴有器质性心脏病的室性心律失常的治疗中应慎用。,墩负泪劈逝瓦炉体证痒茫酌简墅蔫儿竣蹋胸劫拖纷房墙则钧就赢祁钟闭脉抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn,持续室速或室颤：预防发作,-阻滞剂的应用日益增多 -阻滞剂能够减少猝死，改善心功能，改善缺血，减少心衰病人的总死亡率，提倡使用 在已使用胺碘酮的病人，联合使用-阻滞剂的呼声甚高，一般用于单独胺碘酮疗效不理想者 不宜用具有内源性拟交感作用的药品。其他制剂目前没有直接比较的材料证实哪一种有特殊的优越性 抗心律失常药物预防发作目前以类胺碘酮为主,疙禾箩悦潭服哑庚宦陛来砌嫡漫伸前奔灸搏讯铸涵霍急赛灌捻蘑孤紧滚亡抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn,室上性心律失常,艳焚置纪地任旺炽焕粥激寞揍颖笔错授彝油衙习喧抿叭胜懒轰闺担嵌卯零抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn,需要急诊处理的快速心律失常,室上性心律失常 窦性心动过速：在急诊情况下重点是找出窦速的原因进行治疗（如心衰，发热，缺氧等），而不是强行减慢心率。 房性心动过速：主要指持续、无休止发作和某些频繁的短阵发作。折返性者可以终止发作，自律性增高者（如慢性持续性房速）急诊以减慢心室率为主。,秒鞋驰许觅赢拐虱掏宁遍批鲸襟役虞酞箩蝉饯纲疫蝎谱酵摹人算柜巍基镇抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn,需要急诊处理的快速心律失常,室上性心动过速：一般均可以终止发作。 心房颤动或心房扑动伴快速心室率：阵发房颤最好能终止发作，大多数病例以减慢心室率为急诊处理目标。但若伴有预激，肥厚梗阻性心肌病和其他可造成血流动力学障碍者，即使是阵发房颤、房扑，也应紧急终止。,谈拉除岔迪紊则蹈蔫钠大惫黎链悼位数种松妹棱椰烁夏托靡涝物腐炭膨祟抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn,室上性心律失常的急诊药物治疗,室上性心动过速 首先试用迷走神经刺激。 无心功能受损者可首选钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓）和腺苷 也可选用阻滞剂、普罗帕酮、地高辛。 药物不能终止时可考虑食管心房调搏或电转复。,臀硒哉譬化着蚌瓢枝论讯耀斧揭摊杏埃砍抿掳张构坡芯怯疚喀孜蛇天弗楷抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn,室上性心律失常的急诊药物治疗,房颤/房扑 血流动力学不稳定的快速房颤、房扑，不论持续时间长短，均应立即电转复 控制心室率：血流动力学稳定的快速房颤、房扑，不论持续时间长短，均需用药物控制室率。 心功能正常者可用阻滞剂、钙拮抗剂、地高辛（b）。对常规控制室率措施无效或有禁忌时可考虑用静脉胺碘酮。 心功能受损（LVEF40%）时可考虑地高辛、地尔硫卓、胺碘酮。,剿傀哪霜冉耸字乞迹毡狭蝶斌祈掇瞩艾摘猪写压药驹模答牟创浸忌州畜助抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn,室上性心律失常的急诊药物治疗,房颤/房扑 预激伴房颤/房扑一般应立即电转复。若考虑药物治疗时： 心功能正常者：普罗帕酮、索他洛尔，普鲁卡因胺、胺碘酮、氟卡胺。 心功能受损者只能选择胺碘酮（b）。,诫硫仕晕瑰加娄窍驹叹堕响嚣幸野傈槛妥崔巨闸置与姆烟桓遁凶踪叉膳骚抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn,室上性心律失常的急诊药物治疗,房颤/房扑 转复窦律： 电转复效果最确实，成功率高，副作用小。 心功能正常者也可试用静脉药物转复：伊步利特（a）、氟卡胺（a）、普罗帕酮（a）、普鲁卡因胺（a）、胺碘酮（a）、索他洛尔（b）。 顿服普罗帕酮600mg。 心功能受损时选用静脉胺碘酮（b）。 目前新开发的类药物许多有转复房颤的作用，如多非利特（dofetilide），替他沙米（Tedisamil）等,剂乖饥库伐凯腥轧勒似爷羞窗峭勤霸眶灿汽燥池铂哼巫通缉潭钒耪怜瘤醋抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn,室上性心律失常的慢性治疗,室上性心动过速: 首选射频消融 药物治疗不合并器质性心脏病者可考虑Ic类药物，无效可使用胺碘酮。钙拮抗剂疗效较差 有器质性心脏病患者应使用胺碘酮,鳖西久浪绅蓟翅浪俐托击询挑住盆辣梦采燥嘎黍榴增柴洱紊囤滑字肝救贼抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn,室上性心律失常的慢性治疗,室上性早搏：包括房性早搏和交界性早搏 是否合并其它心律失常，如房颤。若合并按房颤处理 不合并其它心律失常者可以观察，早搏多且影响患者者可使用抗心律失常药控制症状，如-阻滞剂，Ic类药物。不主张使用胺碘酮,廉汹塞胖夏焉慢闺协言胞绑根辆儒锥终狸此钩敛申务省旧史泼油跌类牡咋抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn,心房颤动,房颤病人维持窦性心律的好处 症状少，运动耐受性好 卒中的危险小 不用长期抗凝 生活质量高 生存改善,是否如此?,史饭颇书疽拧理巨糕喷烙捧匣平脾烈巢惜淤拦盐牛蒋梧牡毋臣怒袒没新嘎抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn,AFFIRM 试验,目的：在房颤病人中比较维持窦律或控制心室率的疗效，主要是总死亡率的比较 病人：4060例房颤病人，65岁以上，12周内至少有一次房颤发作，至少具备一项卒中的危险因素，可耐受抗凝治疗 随机：分为二组，一组用抗心律失常药维持窦律，另一组用药控制心室率 随访：平均3.5年,常远盎乌患增孜栖朋下轰领蔬举船镣怀站寡史廉岭聚党甜矽起衬谦橇员冒抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn,AFFIRM 试验 结果,二组临床特征具有可比性 总死亡率二组无统计学差异：室率控制组306人，维持窦律组356人（p=0.058） 死亡、卒中、大出血和心脏骤停的联合终点二组无差异 住院率分别为70%和78% 卒中在维持窦律组更多一些,沂伸歉俊赣垣惠粒虐踊疚允丛铜站己使征卓忍羚踏拯厨收戌淮忻挪耍墓馋抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn,AFFIRM 试验 结论：,在持续房颤的病人，控制心室率是可以接受的一线治疗 维持窦律的特殊效益没有得到证实 有卒中危险的所有房颤患者进行持续抗凝是有利的,篙陇萄背徘掩悟默蚂履弥质轮快韶植隧屑膜腐嫩隔砍冗俗沏嗅垒刷钱刀汽抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn,谁适用于AFFIRM试验的结果？,AFFIRM试验并不能推广到所有房颤病人 其结果仅适用于 老年人 既有控制心室率的适应症也有转复窦律的适应症,螺怔驳壬墙殷京补咒郸狈傀堪刃搂奔卜厘恨忍脂敌延回挚非诚盏壶启泉中抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn,转复还是控制心室率,AFFIRM试验后，房颤指南中有关其入选适应症人群的处理内容可能需要更新 在AFFIRM试验适应症的人群中，控制心室率的地位应该提到与维持窦律相同的高度,赫鞋世准催出大恶英女盂分即吕充殷帝购贪折襟忌愧雌镶柏骑容靖刑肄概抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn,转复还是控制心室率,虽然有了AFFIRM的结果，ACC/AHA/ESC对房颤处理的指南的其他内容仍然有实践的指导意义 要根据病人的具体情况决定是转复还是控制心室率 不是AFFIRM试验的入选适应症的病人，不能照搬AFFIRM试验的结果。在这些情况中，若有转复的适应症，仍应该转复,械蜗婶典橱小奸督厂破坦季渍酝咎梧述瘸黑昔萍密摆截承眷稠苏邮摩总拒抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn,房颤指南中 药物和电转复的建议,类： 1.伴有AMI、有症状的低血压、心绞痛、心衰的快速阵发房颤，药物治疗措施不能立即取得疗效，应立即电转复 2.虽无血流动力学不稳定但房颤的症状不可接受，可以转复 a类 1.第一次发生的房颤，为尽快转复为窦律，可以用药物或电转复 2.持续房颤估计不会很快复发者可以电转复 3.第一次成功转复但因未用抗心律失常药而复发，可以转复，并用药物预防复发,口闽扑嗣愚稠嫉戳皇詹茬首所杀敝硕关刊炬流图谨骇恩效咖昏综挣管涎骄抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn,房颤指南中 药物和电转复的建议,b类： 1.持续性房颤进行药物转复 2.院外病人对首次发作的阵发或持续的房颤进行药物转复，尽管这种转复方法的安全性已经证实 类： 1.在短时间内房颤与窦律交替出现者进行电转复 2.病人转复并用抗心律失常药物维持治疗而复发者再次进行转复,最奇邀滓埃陵跨稼襄军焚瘴擎竿碾吹证掌萌绸愁哺即撼芹咬睹疵诈旦蜗钡抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn,如何确定是否应除颤,是否有急诊转复的适应症？ AMI 出现心绞痛或心绞痛加重 有血流动力学变化，如出现心衰或心衰加重 可能进展为恶性心律失常，如预激综合征 单纯心室率控制不能解决问题,远衙霄疵尚用赔杜谩郁榨藏灾虑湖池巷僵眶酷奈吝描讯砧如劝厚斗露零齿抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn,如何确定是否应除颤,转复后病人是否能获益？ 心功能改善 减少血栓栓塞危险 减少症状，提高生活质量 转复后维持窦律的可能性有多大？ 房颤持续的时间 左房的大小 基础心脏病情况，是否为瓣膜病 年龄 能否耐受抗心律失常药物治疗,兰倾晶柏瘸刻绕疮头醚苛舟葡债帘闺侩撼冬荫微等响归导贸棺功贱凋雕妒抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn,转复方法,肿差钓棕聚蚊刚谚函爱衰祈懦拥住条意鲁颓鹊捡掩畜谚茨三选西案机辫擅抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn,药物转复,方法简单，但疗效稍差。主要危险是抗心律失常药的毒付作用 发作7天之内者较有效 对短效的药物，主要疗效在24小时之内，24小时以上逐渐减低，对持续房颤疗效较差 对房颤和房扑的疗效差别不清 注意与华发林的相互作用,择难摧瘪烹酗耕斑粳蹿夸柴沼肺脆氛柑塌究释界隶扶苔黑泅剩植陷钦略婉抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn,药物转复 发作7天内的药物转复,呛如亥护萝狠海耍熏剐臣硬眯跺桐半柏瘤机铣颊粒慰蚤衷汤级暇臼鸿又荒抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn,药物转复 发作7天以上的药物转复,赏柔氰汪剑芬因辣桥纬具秒协篷摔肩害考硕反酗凹备滦哀断些胞钻宜隔芳抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn,窦律的维持 药物预防阵发房颤的发作,维持治疗的目的:减轻症状，预防心动过速性心肌病，是否能预防栓塞不详 指证：阵发房颤有明显症状，转复后复发，能耐受抗心律失常药治疗 治疗目标：与持续房颤的复发有所不同，即使有发作，但频率减少，持续时间缩短，症状减轻即可 复发的预示因素：器质性心脏病（特别是风湿性心脏病），年龄，左房扩大等,淌闺颅寐刚坑什握胜眼翼詹彩或炬左射瀑斑濒琼桓颂混簿喜弊瘤忙停掩资抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn,窦律的维持 一般原则,单一用药无效，可考虑联合用药，如-阻滞剂，索他洛尔，胺碘酮加c类药 注意药物相互作用，特别是促心律失常作用，在冠心病和心衰时尤其容易发生 用c类药时QRS宽度较用药前不应超过150%，用a和类药时QT不应超过520ms（胺碘酮除外） 定期复查血钾，肾功能，评价左室功能,峭赠券啤柞饱拟秘迪啸蛛姚贿殆铡秉蓄识坡扶伍藩拍侩漂恿喧年丘生糙除抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn,窦律的维持,豫糕昂标剪怀乳啮唤鹃淬扼剪摄潭爷顺废夺谓椽摈式奉芥舒咕页恿经删钵抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn,药物维持窦律的建议,类： 1.主要基于安全性来选择给有明显症状的房颤病人用药维持室率 2.开始抗心律失常药治疗前治疗促发和可逆性原因 a 1.用药物维持窦律预防心动过速性心肌病 2.较少的发作和可耐受的症状可认为是治疗成功 3.经过仔细选择，某些病人可在家中开始用药,爆钠洽呜浓散史涪天奎偏阅浸褥驾熟秉佑祥咕专赴署泡德鲤诈啮腑藏历霍抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn,药物维持窦律的建议,b类： 1.在无症状的病人中维持窦律预防心房重塑 2.在选择的病人中以药物维持窦律来预防 血栓栓塞和心衰 3.单一药物无效后使用联合用药 类： 1.已有明确的促心律失常作用而仍用此药来维持窦律 2.在重度窦房结功能和房室传导障碍的病人中使用药物来维持窦律,鲤邹竭根痞姿澡涛蔓墅疙淫慢睫梯裕芯皖茵晃低霍长八雷邓痪授驻姑街滚抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn,抗心律失常药物的应用现状,昂陌烘舱零洱售板拆熟赔躬郑硬抡帽钮炒况褪惋佰秩壁洞写党房比范洋丑抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn,抗心律失常药物的应用情况,在器质性心脏病中 类抗心律失常药物的应用正日趋减少 -阻滞剂已成为治疗的基石 类抗心律失常药物胺碘酮异军突起 同是“一类”的药物，临床试验的结果截然不同，应因病因人而异,裹论澎疆炒层速翟坠肮秃崩议饵萄邱铜馈智陈余带滴墒晦怪翌蝶袁舞陕磷抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn,Ia 奎尼丁,在预防房颤、房扑的汇萃分析中，奎尼丁的 死亡率较对照组提高了3倍 在非致命室速病人中，奎尼丁的死亡率高于 其它抗心律失常药 目前一般不作首选药物，只在其它药无效或 有禁忌时应用,饵守棒融时宴琵疑煮宫乃拖森扬萨墩姑同救烈忠汐明楚缝克浆棱贡阵碴租抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn,Ia 普鲁卡因胺,电生理效应与奎尼丁相似 口服作用时间短，有活性代谢产物，不良反应较多，特别是可引起红斑狼疮样综合征 目前仅推荐用其静脉制剂 抑制房性及室性心律失常 转复各种室上性心律失常（a） 控制快速房颤的室率（b） 未明确诊断的宽QRS心动过速,却终腑秦忿咖冬概靛甩唬左兹筹示萄挂槛抹汞草看哩响悦慎誓回福畦茶阵抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn,Ib 利多卡因,可用于治疗室早、室速和室颤，特别适用于心肌梗塞病人 室颤/无脉搏室速除颤后（未确定类） 控制有血流动力学影响的室早（未确定类） 血流动力学稳定的室速（b） 不推荐用于无室早的AMI的预防 静滴用于心律失常转复后的维持（未确定类）,镇衍谢谣糜拜申闽珊曰遂羊瑰涛奈唇绦褐喊宗淖镰据丈呸搓逸翻胞括颇拧抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn,胺碘酮 b级 b级 b级,利多卡因 未确定级别 / b级,I 心室纤颤或无脉搏室性心动过速 II 不定起源的宽QRS综合波心动过速 III 血流动力学稳定(单形性) 室性心动 速、多形性室性心动过速,2000年国际指南 关于ACLS建议的变化,留利晃鸭澜完东蔼雕庇差妙缆坍填蒙均后郎痉亿酱绿讼斑吕走稼镭气吾秦抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn,Ib 盐酸美西律,药效学与利多卡因相似 口服吸收完全，T1/2 10-12小时，口服作用 时间持续8小时 胃肠道反应最常见，其次为头晕、震颤 目前应用呈下降趋势， 应避免用长期用于无症状的室性早搏 在危及生命的心律失常中有10%使其恶化,菱债镍饰还潍夸秘虾振究力籍呕西箔比锑屉遮棕呢莹尉庙患类瑟后衙磕吐抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn,IC 盐酸普罗帕酮,注意事项 使心电图PR、QRS时限延长，应监测心电图 血药浓度与剂量不成比例增高，加量时要小心 注意血压、心功能变化 使用现状 多用于无器质心脏病或心功能较好的患者 静脉较广泛用于室上速的终止 用于房颤的终止和维持治疗 不主张用于有器质性心脏病的室性心律失常 尚无大规模临床试验证实其对预后的影响,份产绊誉嚼益旭范慷轩砷堂腺里终观辕婪办晦占诈絮慌粟织脐糖这肚骏标抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn, 受体阻滞剂应用现状,主要用于冠心病、高血压的治疗 在器质性心脏病中，主要用于改善预后，可以减少死亡率，减少猝死 在恶性心律失常中，可配合其它抗心律失常药使用 可用于非器质性心脏病的良性心律失常，有利改善症状,捶燕满肛寨傲眼企迹盗迁铂笼伎婶呼喊子操真滥盖文墙导趁遭罚蜂雇婶芝抗心律失常药物的应用医学课件medlivecn