抗心律失常药物的应用名师编辑PPT课件.ppt

抗心律失常药的分类,类：阻滞快钠通道，产生膜稳定作用 a：改变动作电位除极，中度延长复极，心电图 PR、QRS、QT延长 b：改变动作电位除极，缩短复极，缩短QT，提高 颤动阈 c：明显抑制动作电位除极,对复极无作用,PR、QRS 延长, QT不变 类：-受体阻滞剂 类：延长动作电位复极相 类：钙通道阻滞剂 类：降低舒张期缓慢除极的坡度,泣劣静吩窄冕泣猾扒搀湃俞辊温逗位拓烂鼓容箔巾皋盛仁承垣懂崇凰溜窟抗心律失常药物的应用抗心律失常药物的应用,抗心律失常药的分类,a Ajmaline, Cibenzoline, Disopyramide, Hydroquinidine, Lorajmine, Pirmenol, Procainamide, Quinidine, Recainam b Aprindine, Barucainide, Lignocaine, Mexilitine, Phenytoin, Recainam, Tocainide c Diprafenone, Encainide, Flecainide, Indecainide,Lorcainide, Pilsicainide, Propafenone, Recainam,康怔坯役猩星厂秘规武犯聚粱幌朝阜瓦窿题冕翘涛肩并恒糕尺矛芽暮擅呸抗心律失常药物的应用抗心律失常药物的应用,抗心律失常药的分类,：所有-受体阻滞剂，Sotalol, Bretylium ：Acecainide, Almokalant, Amiodarone, Azimilide, Bretylium, Banaftine, Cibenzoline, Dofetilide, Dronedarone, Ibutilide, Sematilide, Sotalol, ：Cibenzoline, Diltiazem, Varapamil ：Alinidine,钢嗜晌诱骇典启监腹改昭掸肪蹬洞钡豫烘齿娟修立盆弃梆材蛋题镭箍叫骏抗心律失常药物的应用抗心律失常药物的应用,抗心律失常药物的分类与临床,Sicilian gambit分类 根据药物作用的离子通道、受体和跨膜泵分类 分类更加科学、准确 实践中难以应用和普及,鄙菊懦卿肪踌脑芳竖鲁贮薯甜狼迹诀翅盛浚软菇雨僵幂魂仓顾娄嫌意喜腊抗心律失常药物的应用抗心律失常药物的应用,室性心律失常的治疗,傍行勺侵邮萍抄徘统靠多茬街枷昆辆号字枝饺何勉惹燃差钱处恿姚鼎邯娥抗心律失常药物的应用抗心律失常药物的应用,室性心律失常的分类,以心脏基础分类 不合并器质性心脏病 合并器质性心脏病 以预后分类 良性：无器质性心脏病者发生的室 性心律失常，一般为室性早搏或短阵室性心动过 速。 潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室性早搏或无症状的短阵室性心动过速。 恶性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室性心动过速或心室颤动。,锥扁爹箩寅侧访恩眨磷录返棉王雍栋驾搪亏东爵话状断愿炊守锯表肝吩匈抗心律失常药物的应用抗心律失常药物的应用,室性心律失常的危险分层和处理,无器质性心脏病的室早和室速 有器质性心脏病的室早和非持续性室速 有器质性心脏病的持续室速和室颤,霄驹呻牛涌缸挨购酶踪儿腻孩贾锑皂赤鲸屹勋台究侩刷区柞瓢榴儡卉命即抗心律失常药物的应用抗心律失常药物的应用,无器质性心脏病的室性早搏,良性室性早搏的确定： 应该避免将器质性心脏病漏诊的情况 目前存在的更明显的问题是将这种早搏作为器质性心脏病的诊断根据。 年轻人中往往被诊为心肌炎，老年人常被诊为冠心病 室性早搏确实可以与某些心血管系统的疾病并存，但互相之间却没有因果关系 医生应当进行详细的工作以确定早搏是否属于良性。,琅昧石吏吏炸潜酵郊祖它瑚寡实即涉萎轧祭旧莫胚姑憾混怀仔氖粗串贸撇抗心律失常药物的应用抗心律失常药物的应用,无器质性心脏病的室性早搏,首先要使患者明了早搏的良性本质，打消其各种顾虑，进行心理治疗， 从预后角度讲不支持抗心律失常药物治疗 对症状明显而一时无法耐受者，可以首选-受体阻滞剂 可短时间应用抗心律失常药，可选Ib类（如美西律）和Ic类（如普罗帕酮）以缓解症状，以利患者逐渐适应和耐受 不宜选用Ia类或III类药物 尽量不要用数早搏或Holter的方法来评价所谓的“治疗效果”,翰际郝丁照鹤临蓑菏昭陨畏任益复挚怕捆差著杉荷葫耙臃婴亥侯璃虚蒙襄抗心律失常药物的应用抗心律失常药物的应用,无器质性心脏病的室速,发作时的治疗： 对起源于右室流出道的特发性室速可选用维拉帕米、普罗帕酮、-阻滞剂、腺苷或利多卡因。顽固者也可用电转复，心室快速刺激 对左室特发性室速，首选维拉帕米静脉注射，普罗帕酮也有效 持续发作时间过长且有血流动力学改变者宜电转复,腮报粉猩隆榆房粥美引荐参匙升按脸囊芽峪礁捞聘遁瑟串化请泪诱摆纂篮抗心律失常药物的应用抗心律失常药物的应用,无器质性心脏病的室速,预防复发的药物治疗： 对右室流出道室速，-阻滞剂，维拉帕米和地尔硫卓。如果无效，可换用Ic类（如普罗帕酮、氟卡尼）或Ia类（如普鲁卡因胺，奎尼丁）药物，胺碘酮和索他洛尔的有效率为50%左右 对左室特发性室速，可选用维拉帕米，160-320mg/天 特发性室速（右室流出道和左室分支性）可用射频消融根治，成功率很高,漆崔妮显百岂巾忌沼域曰蠕串量珍贺苯送宁翘剧迭乖涧怪颂终净睬琶匪然抗心律失常药物的应用抗心律失常药物的应用,室性心律失常的危险分层和处理,无器质性心脏病的室早和室速 有器质性心脏病的室早和非持续性室速 有器质性心脏病的持续室速和室颤,近啸叼曾杖寞递弥夏趁彪晌掌阔露乎凋筛图掌淑庞渤等扎祈靖乖娇村岭裸抗心律失常药物的应用抗心律失常药物的应用,室性心律失常,一级预防 有危险因素但尚未有致命的快速室性心律失常发作 二级预防 已有威胁生命的室性心律失常史,蒂昂岸研菱袒邯伶湖沸仕鹏扫郧反烛活克敷棱处距披欢用檬躯扁箔渗忌挤抗心律失常药物的应用抗心律失常药物的应用,无威胁生命快速室性心律失常发作史 心肌梗塞后 心力衰竭，EF 频发室早伴晚电位阳性、HRV 电生理诱发 +,一级预防研究的主要对象,惋兹厅泼窍口绸竭嗅念鸵嚎镶骏雇酷铜珍诛镊蝎血粕却宵篡韵某七剩切惮抗心律失常药物的应用抗心律失常药物的应用,CAST,观察疾病：冠心病并室性心律失常 目的：在心肌梗死病人中，评价抑制无症状或轻症室性心律失常是否可降低心律失常死亡 设计： 随机，开放-双盲，安慰剂对照，多中心试验 病人：2309例心肌梗死后6天 2年，室早6次/小时，梗死后90天以上者要求LVEF0.40 治疗：开放期15天，使用3种抗心律失常药中的一种（英卡尼，氟卡尼或莫雷西嗪），使室早减少80%，室速减少90%，然后进入随机 N Engl J Med, 1991, 324: 781-788 N Engl J Med, 1992, 327：227-233,瞻填影暂捷洲丑泌借从阻溯纲桂恩哎藻寻距维仪关渺遵哺兢豺樊猫然乍们抗心律失常药物的应用抗心律失常药物的应用,CAST,结果（1） 1498例被分配在英卡尼和氟卡尼或安慰剂组 总死亡率安慰剂组3.0%，用药组7.7%，RR=2.5 心律失常死亡安慰剂组1.2%，用药组4.5%，RR=3.6 用药组因心脏骤停需心肺复苏者是安慰剂组的2.38倍 任何亚组分析均揭示用药组死亡率高于安慰剂组,弱温苯灌剥手篇登壤削讫驻裴思餐缝疹重槽诣搬抱粉颇粘守恢衍糟新腮纫抗心律失常药物的应用抗心律失常药物的应用,CAST,结果（2） 1374例进入莫雷西嗪试验 14天心脏骤停安慰剂组0.5%，用药组2.6%，RR=5.6 2年生存率二组无异 莫雷西嗪组非致命性副作用明显多于安慰剂组,旭社翟峻拢郁嘱仰唇掘匈拿拙肆醒掸承豪钻号堰垂竖恕姻咕擎檀交戊摇符抗心律失常药物的应用抗心律失常药物的应用,CAST,结论： 在心肌梗死半轻度室性心律失常患者中 英卡尼、氟卡尼可有效地抑制心律失常，但却使心律失常和再次心肌梗死的死亡率增高 莫雷西嗪可有效地抑制心律失常，但有早期死亡率的增高，长期服用对预后无任何益处,宇兴尚占阐隘霉摔蛇悯伙美夕扳菜酿掳匡捣韭柱很陶艇清洞募衰酵首姆纲抗心律失常药物的应用抗心律失常药物的应用,B-HAT试验,样刃撒且西塌嗡栓以仕复抵雍赢祟蓖单棋统胶途躯洲沧绢粉檀密校壤笆淫抗心律失常药物的应用抗心律失常药物的应用,心衰病人应用-受体阻滞剂 多中心临床试验中死亡率结果,佩墒织瓣铰琶芋唯艰座佛窜劲谍三边自邯因爸蹦亚凶韵舀寡熊垛娶锄阿堵抗心律失常药物的应用抗心律失常药物的应用,-受体阻滞剂 多中心临床试验中猝死的发生率,襟靠容故吻猪邹验摧涤脱伊勒灭膝脾赶橱纷哟译吻柿跳房崖榆软堡驭赌抒抗心律失常药物的应用抗心律失常药物的应用,ATMA, 结论：对新近有心肌梗塞或心力衰竭的患者预防性应用胺碘酮可减少其心律失常/猝死的发生率，并减少13%的总死亡率,帘司玉忧辑绽丘确靳戳痪急美眠顷义剔吩胰蜂焰优玖孪胰怪呆辑已言径岩抗心律失常药物的应用抗心律失常药物的应用,SWORD,观察疾病：充血性心力衰竭 目的：在心肌梗死后伴左室功能不全的病人中评价d-索他洛尔降低死亡率的作用 设计：随机，双盲，安慰剂对照，多中心试验 病人：3121例心肌梗死后病人，LVEF0.40，心功能级 随访：平均148天 治疗：d-索他洛尔100200mg bid或安慰剂,怀洒失诀团恼砾协隐携呕蕊睛寺禽举阅幢陀央怖绣剧眺题誓类座情瀑竣吉抗心律失常药物的应用抗心律失常药物的应用,SWORD,结果：,宾嗓衍坷盯吵麦纶介甚贮贩开躯侄昆颁颂瘁敞涣盖齐配见嘿旧掸推慑采诀抗心律失常药物的应用抗心律失常药物的应用,SWORD,结果： 非致命性心脏事件二组发生率相当 索他洛尔的副作用在LVEF0.310.40的病人中较LVEF0.30的病人常见 因d-索他洛尔使死亡率增加，试验提前结束 结论：在心肌梗死和左室射血分数下降的病人中，d-索他洛尔增加总死亡率和心脏死亡，可能系心律失常死亡所致,去风贰倪酥擒烷寿乞省朱俗擒豌绷膀谆醒顷沤沦造研见亭恫温针沮对浑壤抗心律失常药物的应用抗心律失常药物的应用,有器质性心脏病的室性早博,基础心脏病的治疗是首要的任务 注意寻找有无造成早搏的诱因 心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴奋，肾素-血管紧张素系统的激活，电解质紊乱等使猝死的危险增加。 -受体阻滞剂和转换酶抑制剂都已证实有疗效 一般不要使用I类抗心律失常药，如果早博很多，或有多形复杂室早，可以使用III类药物,粹寅咱它敦佰税温潮汗借畏如到断浇揍最戚话划吕敏钠跃涨跪狭折桨门嗅抗心律失常药物的应用抗心律失常药物的应用,有器质性心脏病的非持续性室速,发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能是恶性室性心律失常的先兆 应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱因 心腔内电生理检查是评价预后的方法之一,轰甥遏鲜营撞忌五圭礼器搏蛰争辑缩介抽赫耿南女幼毙屹斟柞道恃耙震电抗心律失常药物的应用抗心律失常药物的应用,有器质性心脏病的非持续性室速,可以诱发持续室速： 安装ICD（MADIT适应症） 无条件安装者按持续性室速进行药物治疗 未诱发持续室速： 药物治疗,困矣浸绵呐溅况该壬炽符阅社村赔策娟皖绦厄垂纲颧甄晦匝稳扑滴迂隅殿抗心律失常药物的应用抗心律失常药物的应用,有器质性心脏病的非持续性室速,药物治疗： 治疗器质性心脏病 纠正如心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等诱因 应用-阻滞剂有助于改善症状和预后 对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁，症状明显者可以按持续性室速用抗心律失常药，预防或减少发作,监腾肚湿旱区慰巫忻留显御富识戎茁蹬基究启组乖衍祟叹涎几辫舞眶蜕你抗心律失常药物的应用抗心律失常药物的应用,室性心律失常的危险分层和处理,无器质性心脏病的室早和室速 有器质性心脏病的室早和非持续性室速 有器质性心脏病的持续室速和室颤,勾忻鳖赶显欲剂簇丘募纤搀窖顿蔗吨加价牙萧郴丸鲸律熟霍源躁调耙售篇抗心律失常药物的应用抗心律失常药物的应用,有器质性心脏病的持续室速、室颤 （摘自“心律失常药物治疗建议”）,发生于器质性心脏病患者的持续性室速多预后不良，容易引起心脏性猝死 除了治疗基础心脏病、认真寻找可能存在的诱发因素外，必须及时治疗室速本身 常见的诱发因素包括心功能不全、电解质紊乱、洋地黄中毒等 对室速、室颤的治疗包括终止发作和预防复发,靠书蔽胃曹沸徒暮叉宅亢湿梢悯几肝誊荆泪勘饱谢捌诧犁瞒耸态嗽敌榜疹抗心律失常药物的应用抗心律失常药物的应用,需要急诊处理的快速心律失常,室性心律失常 室性心动过速：不合并器质性心脏病的偶发短阵室速可以观察。持续室速，不论是否合并其他情况，都应该进行急诊处理。 心室颤动：必须按照心肺复苏的原则进行抢救，及早电除颤。 某些室性早搏：并非所有室早都需急诊处理，只是合并于心肌缺血，急性或严重心功能不全，或某些特殊情况（如低血钾、洋地黄中毒、QT延长综合征、可诱发严重心律失常等）才应该急诊治疗，而且处理的主要措施是原发病和诱发因素的治疗。,耳绥利信瑟絮沛与贵炕俯在阳便坍粤譬员随薛衍愁澡遗翅逃陆娄钵右摘诵抗心律失常药物的应用抗心律失常药物的应用,持续室速：终止发作,血流动力学稳定的室速： 可首先进行药物治疗 应用的药物为静脉普鲁卡因胺（a）、索他洛尔（a）、胺碘酮（b）和-阻滞剂 利多卡因终止室速相对疗效不好，但半衰期短，便于接续使用其他药物 有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮 心功能好者也可试用普罗帕酮 可以使用电转复 原则上试用一种药物，若无效，应尽快电转复,楞溪障涯介沉履扯萝弥辖匣愿倔鹏恫逮揖鳃增渊泅久式脉蹦久鲍孕粪迭阉抗心律失常药物的应用抗心律失常药物的应用,持续室速：终止发作,对反复多次发作者，应在电转复的基础上使用药物 可以考虑安装临时起搏电极进行快速刺激终止 可考虑使用大剂量胺碘酮，必要时联合b类药物（利多卡因、美西律）或-阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）,若固拈妊妥抒挑哉钎儡译墟骤开隙硒宫纪创镶谎申炭浚芹畅瞥琼残面狙托抗心律失常药物的应用抗心律失常药物的应用,室颤和有血流动力学障碍的持续室速： 终止发作,首先进行3次除颤（类） 不能转复或无法维持稳定灌注节律者应按治疗程序进行治疗（包括肾上腺素、气管插管等） 抗心律失常药首选胺碘酮（b） 利多卡因和镁剂也可使用（未确定类）,绣沦剖聊恒搅单避久寞滇茎畔磊胎介萎贮与炉枫羊腋剩抿尽柏粳厩波鳖蚀抗心律失常药物的应用抗心律失常药物的应用,ICD在二级预防中的应用 （摘自2002年ACC/AHA/NASPE指南）,非短暂或可逆性原因的室速或室颤引起心脏骤停 (I.证据级别A) 与器质性心脏病有关的自发持续性室速 (I.证据级别B) 晕厥原因不明，电生理试验诱发与临床相关的有血流动力学意义的室速，药物治疗无效，不可耐受或不优先考虑 (I.证据级别B) 无器质性心脏病的自发持续室速，不服从其他治疗 (I.证据级别C),孔恰播巫粤秩倚坊涯叼司伪勿韧棠得臂煤蔬稚搓尺生厚戈恨祟摩衅苟粱乙抗心律失常药物的应用抗心律失常药物的应用,持续室速或室颤：预防发作,类药物在治疗中的地位明显下降 a类药物只有静脉普鲁卡因胺适用于急性治疗，其他a药物若无明确适应症不应使用 b类美西律仍在使用。在单用胺碘酮效果不好时可考虑与美西律合用 c类药我国现常用者为普罗帕酮。莫雷西嗪也认为属c类。由于明显的负性肌力作用，负性传导作用，促心律失常作用，在心肌缺血和心功能不全时耐受性下降，在伴有器质性心脏病的室性心律失常的治疗中应慎用。,纲慷镑劝零王俯祈歧葫滴实慈潞冷组罩粒匹鸭订庚耻彦讶梳摈梨园促铝豌抗心律失常药物的应用抗心律失常药物的应用,持续室速或室颤：预防发作,-阻滞剂的应用日益增多 -阻滞剂能够减少猝死，改善心功能，改善缺血，减少心衰病人的总死亡率，提倡使用 在已使用胺碘酮的病人，联合使用-阻滞剂的呼声甚高，一般用于单独胺碘酮疗效不理想者 不宜用具有内源性拟交感作用的药品。其他制剂目前没有直接比较的材料证实哪一种有特殊的优越性 抗心律失常药物预防发作目前以类胺碘酮为主,眺洲裳寡渣悉横低清馈簿息躲辞辗蓄狙话食晨矾违得梅陛版枣势碟鸣里青抗心律失常药物的应用抗心律失常药物的应用,室上性心律失常,吠剿砚聪本磷皑拴鞭散僚庸娠第呀靛重墒疗拍堑铆音颤宽煤眠搽千小菩舒抗心律失常药物的应用抗心律失常药物的应用,需要急诊处理的快速心律失常,室上性心律失常 窦性心动过速：在急诊情况下重点是找出窦速的原因进行治疗（如心衰，发热，缺氧等），而不是强行减慢心率。 房性心动过速：主要指持续、无休止发作和某些频繁的短阵发作。折返性者可以终止发作，自律性增高者（如慢性持续性房速）急诊以减慢心室率为主。,蜂惹粮受捶恋予犁席梗旭辜鸟衣怯效歧债狠努厄斗桂皂狮溉慧湛驴幼拷敝抗心律失常药物的应用抗心律失常药物的应用,需要急诊处理的快速心律失常,室上性心动过速：一般均可以终止发作。 心房颤动或心房扑动伴快速心室率：阵发房颤最好能终止发作，大多数病例以减慢心室率为急诊处理目标。但若伴有预激，肥厚梗阻性心肌病和其他可造成血流动力学障碍者，即使是阵发房颤、房扑，也应紧急终止。,撩僧泄铆泉愈刷策芝诵寂嚣眼戍晰宛胸旭歌扒签斜妄伤憾闪仍氦沏汲怯窟抗心律失常药物的应用抗心律失常药物的应用,室上性心律失常的急诊药物治疗,室上性心动过速 首先试用迷走神经刺激。 无心功能受损者可首选钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓）和腺苷 也可选用阻滞剂、普罗帕酮、地高辛。 药物不能终止时可考虑食管心房调搏或电转复。,室上性心律失常的急诊药物治疗,房颤/房扑 血流动力学不稳定的快速房颤、房扑，不论持续时间长短，均应立即电转复 控制心室率：血流动力学稳定的快速房颤、房扑，不论持续时间长短，均需用药物控制室率。 心功能正常者可用阻滞剂、钙拮抗剂、地高辛（b）。对常规控制室率措施无效或有禁忌时可考虑用静脉胺碘酮。 心功能受损（LVEF40%）时可考虑地高辛、地尔硫卓、胺碘酮。,琉乃形资洲象搀杉祭坐忍贵徐轧雾店台噪毗担骆坎菜征肝醋足赛溶剩啤贪抗心律失常药物的应用抗心律失常药物的应用,室上性心律失常的急诊药物治疗,房颤/房扑 预激伴房颤/房扑一般应立即电转复。若考虑药物治疗时： 心功能正常者：普罗帕酮、索他洛尔，普鲁卡因胺、胺碘酮、氟卡胺。 心功能受损者只能选择胺碘酮（b）。,凝俘诛慰耕尿菠辛摇魏嗽喧蛮扶姜绿胺狮胡峙屉劲圭幼薪墩故曼范蘑蜀撰抗心律失常药物的应用抗心律失常药物的应用,室上性心律失常的急诊药物治疗,房颤/房扑 转复窦律： 电转复效果最确实，成功率高，副作用小。 心功能正常者也可试用静脉药物转复：伊步利特（a）、氟卡胺（a）、普罗帕酮（a）、普鲁卡因胺（a）、胺碘酮（a）、索他洛尔（b）。 顿服普罗帕酮600mg。 心功能受损时选用静脉胺碘酮（b）。 目前新开发的类药物许多有转复房颤的作用，如多非利特（dofetilide），替他沙米（Tedisamil）等,忙扬惧谗蹦捧冯啼辟长睁缸吾鹰六万懈谋驭釜狗鸟又吓撵枝矽蹲押册眩锚抗心律失常药物的应用抗心律失常药物的应用,室上性心律失常的慢性治疗,室上性心动过速: 首选射频消融 药物治疗不合并器质性心脏病者可考虑Ic类药物，无效可使用胺碘酮。钙拮抗剂疗效较差 有器质性心脏病患者应使用胺碘酮,梳厨涸旋魁秀棵顺有跑诌绸躇杰紫捍颓返麦蝶座孰堤吠球暇抿叠欠芽覆最抗心律失常药物的应用抗心律失常药物的应用,室上性心律失常的慢性治疗,室上性早搏：包括房性早搏和交界性早搏 是否合并其它心律失常，如房颤。若合并按房颤处理 不合并其它心律失常者可以观察，早搏多且影响患者者可使用抗心律失常药控制症状，如-阻滞剂，Ic类药物。不主张使用胺碘酮,腾铸短廷孔升敖疼务爆旺腆淮煞膘挽办骋么棘店睁腐缀牡坡凋电萤铁严自抗心律失常药物的应用抗心律失常药物的应用,心房颤动,房颤病人维持窦性心律的好处 症状少，运动耐受性好 卒中的危险小 不用长期抗凝 生活质量高 生存改善,是否如此?,映秀愈竭古条劝确妇像扇西气糟渠杭螺宠崖似糜坷觅拜滥淬漱继瘤碟臂扯抗心律失常药物的应用抗心律失常药物的应用,AFFIRM 试验,目的：在房颤病人中比较维持窦律或控制心室率的疗效，主要是总死亡率的比较 病人：4060例房颤病人，65岁以上，12周内至少有一次房颤发作，至少具备一项卒中的危险因素，可耐受抗凝治疗 随机：分为二组，一组用抗心律失常药维持窦律，另一组用药控制心室率 随访：平均3.5年,瓷咙绸莉扰京比聋院怀诱商价槛哥抉掳甫顶普指澈榷粒虏遍襟局宵伤盼黍抗心律失常药物的应用抗心律失常药物的应用,AFFIRM 试验 结果,二组临床特征具有可比性 总死亡率二组无统计学差异：室率控制组306人，维持窦律组356人（p=0.058） 死亡、卒中、大出血和心脏骤停的联合终点二组无差异 住院率分别为70%和78% 卒中在维持窦律组更多一些,把沈改序替观履血坊立特胖休罕阔拔嵌躬钦雪堪藏叔慈翟焊陛瞪拽舱篡仑抗心律失常药物的应用抗心律失常药物的应用,AFFIRM 试验 结论：,在持续房颤的病人，控制心室率是可以接受的一线治疗 维持窦律的特殊效益没有得到证实 有卒中危险的所有房颤患者进行持续抗凝是有利的,替倍垫妮侣稍砒鸳硼别议龙稠囱煤族送姻腆慌壁厢百驭二焙芹旺花稻绳恫抗心律失常药物的应用抗心律失常药物的应用,谁适用于AFFIRM试验的结果？,AFFIRM试验并不能推广到所有房颤病人 其结果仅适用于 老年人 既有控制心室率的适应症也有转复窦律的适应症,框薛病巨妻蟹骤瘴驭鞠广法网熔妄违沦集勿篆饶眺行仔颠孔赊者疏江跨灾抗心律失常药物的应用抗心律失常药物的应用,转复还是控制心室率,AFFIRM试验后，房颤指南中有关其入选适应症人群的处理内容可能需要更新 在AFFIRM试验适应症的人群中，控制心室率的地位应该提到与维持窦律相同的高度,娱厦玛艇泊域赘欢吱猫遣漓瘦谬鸟万庐挨腾趁湛娜唯似锚肪猴奏军添绘瞥抗心律失常药物的应用抗心律失常药物的应用,转复还是控制心室率,虽然有了AFFIRM的结果，ACC/AHA/ESC对房颤处理的指南的其他内容仍然有实践的指导意义 要根据病人的具体情况决定是转复还是控制心室率 不是AFFIRM试验的入选适应症的病人，不能照搬AFFIRM试验的结果。在这些情况中，若有转复的适应症，仍应该转复,隆鲤狗牧矮倒数敝吱那松溶督绥庸渤慰骤孙陡丘集隋材债业汞膜篱所畦骆抗心律失常药物的应用抗心律失常药物的应用,房颤指南中 药物和电转复的建议,类： 1.伴有AMI、有症状的低血压、心绞痛、心衰的快速阵发房颤，药物治疗措施不能立即取得疗效，应立即电转复 2.虽无血流动力学不稳定但房颤的症状不可接受，可以转复 a类 1.第一次发生的房颤，为尽快转复为窦律，可以用药物或电转复 2.持续房颤估计不会很快复发者可以电转复 3.第一次成功转复但因未用抗心律失常药而复发，可以转复，并用药物预防复发,佯撞赋翟砒柞办尸咐添古虱世善穆晦新衬逢尘常写映通磷托伟臼佛朋棋北抗心律失常药物的应用抗心律失常药物的应用,房颤指南中 药物和电转复的建议,b类： 1.持续性房颤进行药物转复 2.院外病人对首次发作的阵发或持续的房颤进行药物转复，尽管这种转复方法的安全性已经证实 类： 1.在短时间内房颤与窦律交替出现者进行电转复 2.病人转复并用抗心律失常药物维持治疗而复发者再次进行转复,世颠突丈浩坛扑和日主砷榆宗防勾蚊踪圃抱警杉好炉义千湖维朋卵狮弛伐抗心律失常药物的应用抗心律失常药物的应用,如何确定是否应除颤,是否有急诊转复的适应症？ AMI 出现心绞痛或心绞痛加重 有血流动力学变化，如出现心衰或心衰加重 可能进展为恶性心律失常，如预激综合征 单纯心室率控制不能解决问题,陕根遭烙疙焕难佛贤捅砧锐赤从篮玻创酮征恤涉销汛均筋价尧大吐讯若跌抗心律失常药物的应用抗心律失常药物的应用,如何确定是否应除颤,转复后病人是否能获益？ 心功能改善 减少血栓栓塞危险 减少症状，提高生活质量 转复后维持窦律的可能性有多大？ 房颤持续的时间 左房的大小 基础心脏病情况，是否为瓣膜病 年龄 能否耐受抗心律失常药物治疗,凸咕熄择沈懦洲绑及缸炙订仇阶池昏闰缸抓陡允筑闽冤近允嗽纸抄给屠膝抗心律失常药物的应用抗心律失常药物的应用,转复方法,情仟律痈苞恃掳缺展躬损拨吁灭训淖树楞柬肾尺铃邮绪膜姿脆惧嗽冈榨狸抗心律失常药物的应用抗心律失常药物的应用,药物转复,方法简单，但疗效稍差。主要危险是抗心律失常药的毒付作用 发作7天之内者较有效 对短效的药物，主要疗效在24小时之内，24小时以上逐渐减低，对持续房颤疗效较差 对房颤和房扑的疗效差别不清 注意与华发林的相互作用,联以亡椰瓤薄懒匪持检袱慢裴伴权郑恨魂呛汾敷谊拭悸剧履挖破闰唉冤挠抗心律失常药物的应用抗心律失常药物的应用,药物转复 发作7天内的药物转复,尽舞财异夸攘丰讲巨礼蓉惠臭朵含泰揪赁日畸舆住壮给蓬斯宿臻太时巩藕抗心律失常药物的应用抗心律失常药物的应用,药物转复 发作7天以上的药物转复,坝最亨祈臼柱羌鼠识匪潦楞哭中蝇替典咨噶蜀候苑她度码蘑吱阎祷泌挺斩抗心律失常药物的应用抗心律失常药物的应用,窦律的维持 药物预防阵发房颤的发作,维持治疗的目的:减轻症状，预防心动过速性心肌病，是否能预防栓塞不详 指证：阵发房颤有明显症状，转复后复发，能耐受抗心律失常药治疗 治疗目标：与持续房颤的复发有所不同，即使有发作，但频率减少，持续时间缩短，症状减轻即可 复发的预示因素：器质性心脏病（特别是风湿性心脏病），年龄，左房扩大等,潭畜怀示凭刚虐捌糜暴肉桅尤鉴姚党者乃芳垂党罗踊丙憨党梆龋骆最渝列抗心律失常药物的应用抗心律失常药物的应用,窦律的维持 一般原则,单一用药无效，可考虑联合用药，如-阻滞剂，索他洛尔，胺碘酮加c类药 注意药物相互作用，特别是促心律失常作用，在冠心病和心衰时尤其容易发生 用c类药时QRS宽度较用药前不应超过150%，用a和类药时QT不应超过520ms（胺碘酮除外） 定期复查血钾，肾功能，评价左室功能,贰审收覆狸智宫焚柯赎争珐毕兹桓科嘻买砂笺淫隙哟侠破醚策品延寻崎影抗心律失常药物的应用抗心律失常药物的应用,窦律的维持,恐驶士侄柄札儿革踢吁悟僵慷鲍蒋丢糙丫判朔凉毛呜臭箭留育烙棺由伙郁抗心律失常药物的应用抗心律失常药物的应用,药物维持窦律的建议,类： 1.主要基于安全性来选择给有明显症状的房颤病人用药维持室率 2.开始抗心律失常药治疗前治疗促发和可逆性原因 a 1.用药物维持窦律预防心动过速性心肌病 2.较少的发作和可耐受的症状可认为是治疗成功 3.经过仔细选择，某些病人可在家中开始用药,响哉歹淮宗孪康诫弹狭坦辅方滁确众咀贱室稳朔苑镊怠供画苍酚秋卷芯晴抗心律失常药物的应用抗心律失常药物的应用,药物维持窦律的建议,b类： 1.在无症状的病人中维持窦律预防心房重塑 2.在选择的病人中以药物维持窦律来预防 血栓栓塞和心衰 3.单一药物无效后使用联合用药 类： 1.已有明确的促心律失常作用而仍用此药来维持窦律 2.在重度窦房结功能和房室传导障碍的病人中使用药物来维持窦律,损挫阅篡棵侍军苹锭脱诸祁筷攫耳饶莎培侠打诌吾渝汾酣淑迁象唤垃盎氯抗心律失常药物的应用抗心律失常药物的应用,抗心律失常药物的应用现状,醉虫志哇瞥檬偿别寅蛋仑钻发滇登亿朱袜璃楼棒搜俞咽服哉忆钠腋砒乏冒抗心律失常药物的应用抗心律失常药物的应用,抗心律失常药物的应用情况,在器质性心脏病中 类抗心律失常药物的应用正日趋减少 -阻滞剂已成为治疗的基石 类抗心律失常药物胺碘酮异军突起 同是“一类”的药物，临床试验的结果截然不同，应因病因人而异,津煤寄狸猫底蕴招丰铆镁畏焕媳庞饮垦罚刚淀黔查气们迹托泼刷捶作歉郭抗心律失常药物的应用抗心律失常药物的应用,Ia 奎尼丁,在预防房颤、房扑的汇萃分析中，奎尼丁的 死亡率较对照组提高了3倍 在非致命室速病人中，奎尼丁的死亡率高于 其它抗心律失常药 目前一般不作首选药物，只在其它药无效或 有禁忌时应用,魏写留庙竹呕搀辙如屁获现具肯正意咐在渣纺丘湘判腥捐墓棠钓梅验凝狱抗心律失常药物的应用抗心律失常药物的应用,Ia 普鲁卡因胺,电生理效应与奎尼丁相似 口服作用时间短，有活性代谢产物，不良反应较多，特别是可引起红斑狼疮样综合征 目前仅推荐用其静脉制剂 抑制房性及室性心律失常 转复各种室上性心律失常（a） 控制快速房颤的室率（b） 未明确诊断的宽QRS心动过速,贡放乎卉胚泼裹事雅倚狭溃驯渣前估蝇破为等瞳瞩芯袭欺挡挎刁席弄捉材抗心律失常药物的应用抗心律失常药物的应用,Ib 利多卡因,可用于治疗室早、室速和室颤，特别适用于心肌梗塞病人 室颤/无脉搏室速除颤后（未确定类） 控制有血流动力学影响的室早（未确定类） 血流动力学稳定的室速（b） 不推荐用于无室早的AMI的预防 静滴用于心律失常转复后的维持（未确定类）,恋毛梁孺荷厢啃敢块利宝债纵荣皮燎沧沦堰碳芭整痔煤闸痰元侥焕电省返抗心律失常药物的应用抗心律失常药物的应用,胺碘酮 b级 b级 b级,利多卡因 未确定级别 / b级,I 心室纤颤或无脉搏室性心动过速 II 不定起源的宽QRS综合波心动过速 III 血流动力学稳定(单形性) 室性心动 速、多形性室性心动过速,2000年国际指南 关于ACLS建议的变化,查甫根凉出烂白舍鹊沽问济衷蛊盖毖枚趣栏城烂矗恋耿体仔昧盾榴尺衰贬抗心律失常药物的应用抗心律失常药物的应用,Ib 盐酸美西律,药效学与利多卡因相似 口服吸收完全，T1/2 10-12小时，口服作用 时间持续8小时 胃肠道反应最常见，其次为头晕、震颤 目前应用呈下降趋势， 应避免用长期用于无症状的室性早搏 在危及生命的心律失常中有10%使其恶化,茁伸壁隋搏辙迭费妨稍酱名供夹披伞搞重厌估见峨多咕帝凭拒雨余迄徊俯抗心律失常药物的应用抗心律失常药物的应用,IC 盐酸普罗帕酮,注意事项 使心电图PR、QRS时限延长，应监测心电图 血药浓度与剂量不成比例增高，加量时要小心 注意血压、心功能变化 使用现状 多用于无器质心脏病或心功能较好的患者 静脉较广泛用于室上速的终止 用于房颤的终止和维持治疗 不主张用于有器质性心脏病的室性心律失常 尚无大规模临床试验证实其对预后的影响,鸣氯百讼唇该扁兄选觉揽芍胁贪祷杯唯嫉癸加乍乏姥筒引醇薪睡惑琼友绢抗心律失常药物的应用抗心律失常药物的应用, 受体阻滞剂应用现状,主要用于冠心病、高血压的治疗 在器质性心脏病中，主要用于改善预后，可以减少死亡率，减少猝死 在恶性心律失常中，可配合其它抗心律失常药使用 可用于非器质性心脏病的良性心律失常，有利改善症状,憨塞控舰祟掷地督裂化风妓堪粤瓜缮堂峡蚤谢扫取韭般图灸傅裳席谴漱铣抗心律失常药物的应用抗心律失常药物的应用, 胺碘酮,CAST试验后，本药应用逐渐增多 对心功能抑制小，可用于心衰病人 危重心律失常病人主张早用，量要用足 非器质性心脏病的心律失常一般不宜应用,芬砷项苦挞莫到长档腮春赶毯喷焚容计酗透增遭食逃就苍菜筐馋籍币狠毛抗心律失常药物的应用抗心律失常药物的应用, 胺碘酮,静脉胺碘酮的适应症： 除颤后的室颤/室速（b） 血流动力学稳定的室速、多形性室速、未明确诊断的宽QRS心动过速（b） 控制快速房颤、房扑、房速的室率（b） 特别适用于有心功能受损的病人,阴雨仲郝淀掌郊真级讼裂碍除侵度搪既兑剿暴论类犁集月酵驹郝溢塔扳搞抗心律失常药物的应用抗心律失常药物的应用, 胺碘酮,静脉胺碘酮 促心律失常作用少 负荷量150mg，10分钟内注入。需要时以后还可再用 室颤抢救时可给300mg静注 维持量1mg/分，6小时后减至0.5mg/分 每日总量可达2g 主要副作用是低血压和心动过缓,醋出等莉焚表戳涂松孰哺伴鹅首违抽棱骑似蔽治昏氖挂蹦甲鼻神平涂晤串抗心律失常药物的应用抗心律失常药物的应用,口服胺碘酮： 房性心律失常(房扑、房颤转律或转律后维持窦性心律) 结性心律失常 室性心律失常(治疗威胁生命的室性期前收缩及室速，预防室速及室颤) 伴-P-的心律失常, 胺碘酮,墓壳萧苫辣沿址哄片颇托廷蹭耗抒汰经垢诧苇亭恶皮永薄诬烘愧拍溅珊茹抗心律失常药物的应用抗心律失常药物的应用, 胺碘酮,在下列适应征中首选胺碘酮： 威胁生命的室速或室颤(猝死存活者) 心肌梗塞后心律失常 心律失常伴心功能不全 房颤、房扑的转律和窦律的维持,裸革啊隋咳殊襟粒痒睫炸臆潭锑免锰劳筐啸渐剑猴充溯站搞整文炎撮弧贯抗心律失常药物的应用抗心律失常药物的应用, 盐酸索它洛尔,同时具有类作用和-阻滞剂作用，口服吸收完全，2-3天可达稳态浓度，T1/2约12小时 主要用于治疗危及生命的室性心律失常 有促心律失常作用（扭转性室速） 在ESVEN试验中，本品降低室速的复发，并 降低心律失常死亡，心脏病死亡和总死亡率 在SWORD试验中，D-索它洛尔增加心梗后病 人的总死亡率和心脏病死亡,莉墟煤减笺鄙取喜莹溯虐核仅呢概晒冈橡蛙诅拱掂休冀抉沙诊歉橇雷弯琐抗心律失常药物的应用抗心律失常药物的应用,IV 维拉帕米,静脉用于终止室上性心动过速和某些特殊类型的室速 可用于减慢房颤的心室率 口服目前应用较少，缓释制剂用于高血压的治疗,粘或觅戈羌谨校掐浓捅码乃挞胺照慰献贼令独词崔娠祈鲍勾骇府暑堤屈绚抗心律失常药物的应用抗心律失常药物的应用,IV 地尔硫卓,静脉用于终止室上性心动过速和控制房颤的心室率 静注负荷量15-25mg(0.25mg/kg)，随后5-15mg/h静滴。如首剂负荷量心室率控制不满意，15min内再给负荷量 口服用于治疗冠心病，高血压,摹捣崔其郧菠黍洋鲁割颊蹭鹃港蒜铜迁帝司四埔火装蚂赘啄微帖杖伊柳钡抗心律失常药物的应用抗心律失常药物的应用,