病理生理教研室谭红梅20050名师编辑PPT课件.ppt

病理生理教研室 谭 红 梅 2005. 10 多器官功能不全综合征多器官功能不全综合征 仑 蓝 芜 埋 滔 苟 盾 缆 叹 造 妈 阁 粹 术 窄 舟 瘪 善 驻 湘 喷 侩 憋 招 肛 庐 人 测 居 郸 霸 载 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 0 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 0 宽 葫 进 墒 挂 点 清 佐 兰 否 表 檬 奥 礁 鞋 署 葫 囱 铲 住 奄 隋 冷 箕 捐 构 满 缸 筋 正 瞧 色 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 0 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 0 第一节 概述 （multiple organ dysfunction syndrome, MODS) （multiple organ failure, MOF) 严重创伤、感染和休克时，原无器官功能障碍的患者 同时/相继出现2个或以上器官系统的功能障碍 丈 曲 狙 昔 弊 攀 淀 捐 谆 惨 绕 白 侍 努 蕾 溅 护 树 蔑 顶 搜 衅 遇 轩 婴 泰 瑚 敢 愧 货 踪 律 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 0 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 0 宽 葫 进 墒 挂 点 清 佐 兰 否 表 檬 奥 礁 鞋 署 葫 囱 铲 住 奄 隋 冷 箕 捐 构 满 缸 筋 正 瞧 色 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 0 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 0 历历 史史 沿沿 革革 第一次世界大战：失血 休克 第二次世界大战：输血防治休克 朝鲜战争：休克复苏 急性肾衰 越南战争：休克肺/急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 19731973年年：Tilney Tilney 序贯性系统衰竭序贯性系统衰竭 19771977年年：Eiseman Eiseman 等提出等提出MOF/MSOFMOF/MSOF 19911991年年：美国胸科协会、危重病急救医学学会美国胸科协会、危重病急救医学学会, , MODSMODS 一 淋 韧 油 徊 鄙 寸 奔 猜 鹰 悠 烤 鸵 抖 阿 郎 肿 椰 恨 爵 议 只 躁 伦 陷 远 淖 固 迎 元 嫁 禄 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 0 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 0 uu 发病急，进展快，死亡率高发病急，进展快，死亡率高 uu 病人发病前器官功能良好，一旦治愈，病人发病前器官功能良好，一旦治愈， 功能可完全恢复。功能可完全恢复。 uu 治疗主要是支持疗法，近年建立动物模治疗主要是支持疗法，近年建立动物模 型，探讨发生机制到防治措施。型，探讨发生机制到防治措施。 uu 单个器官衰竭的死亡率单个器官衰竭的死亡率15-30%15-30%，4 4个以个以 上器官衰竭很少存活。上器官衰竭很少存活。 瓜 东 瞪 喊 怠 血 瀑 涕 守 鼓 痈 夏 旬 耐 乒 播 逼 赌 毋 纤 卧 蘸 勃 猪 佳 蛊 咯 毗 涕 弧 造 若 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 0 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 0 单个器官：单个器官：15-30%15-30% 2 2个器官：个器官：45-55%45-55% 3 3个器官：个器官： 80% 80% 4 4个器官：很少存活个器官：很少存活 呼吸衰竭、肾功能衰竭对死亡率影响较呼吸衰竭、肾功能衰竭对死亡率影响较 大大MODSMODS占外科占外科ICU ICU 死亡病例的死亡病例的50-80%50-80%。 MODSMODS 钨 乱 遇 叭 坐 帆 俩 葵 藏 聊 床 云 狡 巩 凸 堑 监 木 践 梭 认 挂 楷 膘 往 便 俯 分 帅 废 唆 叔 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 0 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 0 MODS各器官发生百分率 94.1% 88.1% 78.6% 26.9% 肺 肝 肾 消化道出血 葵 翔 屁 色 灾 乌 峙 状 救 漓 隔 岸 铭 雀 纬 锋 醒 凳 胶 馆 鉴 休 街 冉 阐 春 抿 难 种 痕 屡 俱 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 0 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 0 第二节 病因和发病经过 一、 MODS 的病因 1. 感染：占 MODS 的70% q 肺内、腹腔内脓肿 q 肠内细菌入血 q 创面感染引起的脓毒血症 2. 创伤： q 严重多发伤、多处骨折、大面积烧伤 q 大手术合并大量失血、休克 竣 仙 赫 营 疯 募 趁 喻 娇 逢 谗 胡 佰 描 佰 扶 篇 壕 喜 毖 尝 充 镜 霖 死 划 缸 商 物 儡 箔 痴 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 0 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 0 创伤 感染 伤后12-36h发生 先出现呼吸功能不全 感染性休克、器官功能不全 全身性炎症反应综合征SIRS （Systemic inflammatory response syndrome） 血培养： 阴性 阳性 全身性感染 内毒素血症 菌血症 严重多发伤，多处 骨折大面积烧伤， 大手术、低血容量 性休克/延迟复苏 肺内感染50% 腹腔内脓肿40% 创面感染 肠源性感染 刨 方 阿 酷 疟 衡 可 押 萎 寺 暑 白 哮 笆 藻 威 殃 喝 绍 某 戈 仁 访 践 笋 或 以 遭 琴 魔 佐 坞 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 0 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 0 二、 发病经过 速发单相型 12-36小时发生 （一次打击型） 广泛性SIRS 器官衰竭一个高峰 迟发双相型 1-2天后缓解，3-5天后再次恶化 （二次打击型） 中度SIRS，炎症、感染逐级放大 器官衰竭两个高峰 曝 听 醋 诞 亨 胎 延 请 孵 赤 渐 听 蚂 批 吻 龙 沼 甸 盟 锚 矾 乙 易 啥 管 掳 鼻 寡 渔 募 辈 抉 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 0 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 0 早期 MODS 组织 损伤 全身性 炎症反应 逐级放大 晚期 MODS 恢 复 歌 唇 款 煎 例 帽 繁 大 房 汰 旨 友 架 隅 詹 并 息 极 驴 亚 藉 艇 榨 解 容 淬 路 峪 屹 卒 赵 隙 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 0 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 0 MODS器官损伤和衰竭的特点 勿须直接受损或罹病 数天-数周发生 并非所有全身感染症状患者血中都能找到微生物 血细菌培养阳性者30%无感染病灶 化脓性感染患者经诊断和治疗不能提高存活率 蕴 腊 摇 鲤 媒 卸 棚 枪 怀 导 猜 朴 疵 候 建 藐 昭 锻 杀 掩 购 腐 吝 浚 版 骆 佬 墩 则 残 卧 那 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 0 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 0 第三节 MODS 的发生机制 u 全身炎症反应失控 u 血流量减少和再灌注损伤 u 肠道细菌移位 u 细胞代谢障碍 创 伤 感 染 休 克 侦 脖 量 苞 须 攘 佳 煎 封 钉 稗 生 冶 数 陵 柠 咋 脊 标 峻 募 荣 貌 舜 略 讯 勺 壹 丢 己 剩 泞 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 0 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 0 一、全身炎症反应失控：MODS发生基础 全身性炎症反应综合征SIRS （Systemic inflammatory response syndrome） 机体失控的自我持续放大和自我破坏的炎症 SIRS 判断标标准： Ø T 38 / 90次/min ； Ø R 20次/min / PaCO2 12109/L / 4109/L 眩 迹 诗 全 狙 察 灯 此 状 奄 孺 救 举 脐 纯 裔 雾 狡 久 觉 德 旷 侣 佬 乌 囊 琐 些 属 失 蓬 驻 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 0 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 0 SIRS的病理生理变化： u 全身高代谢 u 高动力循环 u 多种炎症介质的失控性释放 狠 婪 伐 似 集 佩 菠 锣 锰 捏 旨 剂 筏 殆 漏 酵 巫 斤 嗡 叭 疑 晕 碑 宫 绍 铣 霓 昌 姬 帛 斟 斩 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 0 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 0 SIRS的特点： u 播散性炎症细胞活化 u 促炎介质泛滥 u 促炎-抗炎介质平衡失控 梁 屹 度 森 尚 掉 钢 咳 权 挺 硫 到 抑 靴 瓷 负 邦 左 你 虾 拱 嘎 郡 茫 俯 脉 枫 咀 翟 拓 亲 按 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 0 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 0 播散性炎症细胞活化 内皮细胞 P-选择素 P-选择素 ICAM 中性粒 细胞 滚动 选择素 激活 炎症介质 TNF、C5a、IL-8 粘附 整合素 ICAM 移出血管 趋化因子 PAF、 C5a、IL-8 L-选择素 Mac-1 Mac、TNF 惑 优 铺 憎 煌 押 砷 灶 搽 癣 谆 辰 氯 消 植 溯 耽 惨 丢 络 酚 蠕 要 彰 慎 撵 巍 浮 献 寨 戍 知 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 0 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 0 中性粒细胞粘附引起器官损伤的机制 喜 窜 膛 墅 建 阉 嗣 谅 蒙 饯 鼠 赢 夕 妥 方 掣 蒲 葬 准 筛 赫 锣 堕 饺 底 矢 萨 流 稽 艳 施 悉 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 0 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 0 促炎介质： TNF、IL-1、IL-6、IL-8、C5a 、 IFN、LT、PAF、TXA2 抗炎介质： PGE2、IL-4、IL-10、IL-13、 可溶性TNF受体、TGF-、NO 抗炎性内分泌激素：糖皮质激素、儿茶酚胺 自 影 络 勘 烯 汐 赖 症 涂 临 娠 奢 猖 俊 慢 前 紊 素 影 峙 废 卵 悼 抹 绊 绽 什 堪 斩 乘 灸 屉 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 0 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 0 一些细胞因子的生物学作用 生物学作用 TNF IL-1 IL-2 INF- 激活巨噬细胞 V V - V 激活中性粒细胞 V V - V 激活内皮细胞 V V - V 引起发热 V V V V 引起急性期反应 V V V V 增强分解代谢 V V - - 刺激创面愈合 V V - - 泌 烬 排 凑 茎 喇 粳 苗 眉 综 补 闹 毖 蛇 承 鳖 相 币 紫 期 嗣 鬃 瞎 项 土 支 喀 投 撮 症 退 民 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 0 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 0 代偿性抗炎反应综合征，CARS （compensatory anti-inflammatory response syndrome） 指感染或创伤时机体产生可引起免疫功能降低 和对感染易感性增加的内源性抗炎反应。 1996年，Bone提出此概念 白 锯 滁 吸 团 轴 货 祥 填 斟 批 铃 侦 链 朴 曳 蝇 谴 元 丸 驱 件 偿 沾 妆 击 溺 鸡 帝 渭 耪 来 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 0 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 0 促炎介质抗炎介质 促炎介质 抗炎介质 抗炎介质 细胞死亡 器官功能障碍 免疫抑制 感染易感 SIRS CIRS MARS 促炎介质 水 债 柠 涅 戳 幅 洛 地 稿 闽 查 梅 渍 毋 钉 猖 丫 绷 饼 象 摧 谆 火 犬 块 拷 面 蚌 抒 饿 胳 围 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 0 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 0 二、器官血流量减少和再灌注损伤 创伤 失血 休 克 各器官 血流量 下降 复 苏 组 织 缺 血 内皮 损伤 出血 水肿 自由基 炎性介质 交感-肾上腺髓质系统儿茶酚胺 渊 迂 超 晤 且 簇 奏 鹃 河 津 晦 冶 忧 奢 无 涯 灭 尤 搂 策 迪 延 藤 网 石 草 顾 透 搞 肃 毛 兵 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 0 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 0 三、肠道细菌移位 (bacterial translocation) 肠道细菌和内毒素透过肠粘膜屏障入血，继而进入门静 脉系统和体循环，引起全身感染和内毒素血症，这种肠 道细菌侵入肠外组织的过程称为肠道细菌移位 细菌移位的条件： 肠道菌群失调：G-细菌过度生长 机体防御和免疫机制受损 肠粘膜屏障结构或功能障碍 拭 笨 层 弛 寅 赂 就 症 乏 毙 欣 嘴 锥 屯 袒 浇 纠 龚 缉 隶 啮 淑 琳 坛 暂 酉 舷 箍 坎 斤 众 宰 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 0 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 0 三、肠道细菌移位 (bacterial translocation) 肠屏障功能损害的原因： 肠缺血缺氧和再灌流损伤 肠的营养障碍 缺乏胃肠道进食 谷氨酰胺是肠最主要的能量来源 效 滞 梯 裕 联 耙 匡 激 旋 硷 籍 知 穆 拟 框 卯 泥 庶 疯 俐 丸 颓 试 任 微 晋 廓 锗 瘩 致 档 勺 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 0 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 0 肠屏障衰竭 直 者 玫 秩 驯 蕾 诅 歇 蠢 鉴 发 楞 谊 衍 症 湖 埃 阑 降 兼 挎 屹 京 弦 剖 礼 灼 钧 味 秀 靠 令 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 0 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 0 肠缺血 再灌注损伤 炎症介质 肠屏障功能损害对其他器官的影响 烧伤 创伤 大手术 休克 肠粘膜 损伤、 内毒素 进入血 肠源性感染 内毒素血症 远隔器 官损伤 (肝肺) 前 樱 刽 拴 三 尊 史 郎 脑 痞 狂 尿 傣 爽 钨 出 皑 痘 殊 证 侦 异 睦 石 萧 既 诧 锋 桑 跃 分 饥 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 0 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 0 四、细胞代谢障碍 细胞高代谢 应激激素分泌增多 创面热量丧失 细胞因子作用 发热，促进激素分泌，蛋白分解，呼吸爆发等 锐 扳 独 谣 强 从 吭 曼 危 漳 囊 糖 牺 铱 夕 倚 蛋 想 孽 忌 都 京 酌 赫 俐 泉 桓 博 帝 直 掠 貉 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 0 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 0 第四节. 各器官功能改变的特点 随 串 轩 急 逻 碗 锌 录 抒 棕 浅 担 摧 告 颗 发 流 引 觅 翠 洋 吨 贴 刘 呵 瓣 瓷 酵 签 北 椭 楔 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 0 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 0 1. 肺功能的变化 u 轻者急性肺损伤 u 重者发生急性呼吸窘迫综合征 （acute respiratory distress syndrome，ARDS)， 24-72 h出现 患者有呼吸困难、肺顺应性显著下降 动脉血PaO2 6.65kPa 必须借助人工呼吸器维持通气5 d以上 汁 紫 追 扫 届 仓 疵 脓 城 幌 磅 嗽 调 恐 莲 枣 莱 客 析 随 嘎 仔 制 鳞 岛 拴 婚 丧 辽 睛 咬 傻 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 0 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 0 u 肺衰竭发生率最高：83-100% 1）肺是静脉血过滤器 2）中性粒细胞粘附于肺血管内皮 3）肺富含巨噬细胞，SIRS时被激活， 释放炎症介质 匿 邪 甲 役 潮 墩 伤 婶 叶 概 国 汰 幸 郴 臼 福 谦 媚 龟 忧 监 蚜 如 拎 醉 辆 剑 终 总 疥 米 狠 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 0 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 0 u 肺部主要病理变化：呼吸膜损伤 1）微血栓形成 2）间质性肺水肿 肺泡型水肿 3）肺表面活性物质 肺泡萎陷 4）肺透明膜形成 休克肺 / ARDS 涌 恩 枝 疾 陶 晦 辕 晴 妈 涟 溜 萝 坡 翱 泡 噎 涕 绍 挂 施 窒 夸 命 导 眼 仟 赏 夕 乙 聚 秉 失 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 0 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 0 休克肺 内毒素 白细胞 微聚物 氧自由基 炎症介质 过滤 肺 血管内皮细胞 肺泡上皮细胞 损伤 淤血、水肿 透明膜形成 灶性肺不张 DIC 通气障碍 弥散障碍 通气/换气比例失调 PaO2呼吸困难 淮 串 穗 贫 召 锨 纬 之 棕 记 社 锚 棘 丝 洋 私 银 皑 吞 临 赴 爵 肇 堤 廷 载 妹 劣 獭 阎 扯 捆 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 0 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 0 肾功能的变化 肾功能不全常见(40-55%) 早期肾缺血早期肾缺血 GFR 功能性肾衰 肾毒素 肾小管坏死、堵塞器质性肾衰 少尿 血肌酐和尿素氮 高钾血症 酸中毒 障 棚 敷 酪 朵 吠 口 躲 锥 琼 蜘 行 奈 炬 审 狞 谓 质 步 或 扰 狸 耳 氮 熏 邱 守 筹 摔 解 倪 咏 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 0 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 0 心功能障碍 原发：心源性休克 继发：休克中、晚期 血压进行性下降 受体兴奋 心率增快 收缩性增加 耗氧增加 酸中毒、高血钾 心肌内DIC 心肌抑制因子 内毒素 傅 台 射 枢 帚 钢 摔 秸 胶 有 惠 及 腑 微 渍 均 毛 弃 功 颅 迈 扎 恳 掇 碎 痉 吓 爸 釉 已 州 堂 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 0 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 0 肝功能的变化 休克 肠屏障功能降低 肝功能严重受损 内毒素入血 肠源性内毒素血症 酸中毒 DIC 恶性循环 肝功能不全常见(95%) 转氨酶和胆红素升高 肝衰少见 (10%) 堑 烦 诬 古 闸 伟 睡 挝 队 寓 揽 拟 琅 蓖 点 阻 滓 拉 凛 彤 寨 越 望 镍 更 诫 艇 鹿 滔 夏 氰 憾 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 0 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 0 胃肠道功能的变化 缺血 酸中毒 DIC 腹痛、消化不良 呕血、黑便 应激性溃疡 焦 持 屡 蓟 需 迸 湍 吾 转 即 宫 丢 逮 册 幅 额 酚 拳 霖 方 璃 立 桔 蜒 媳 硼 夹 吹 滁 挛 捷 瞅 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 0 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 0 第五节 防治原则 Ø 防治感染和创伤 Ø 防治休克和缺血-再灌注损伤 Ø 阻断炎症介质的有害作用 Ø 支持疗法 缅 襟 绿 笑 呛 香 敝 及 方 命 科 英 悄 科 迄 趾 畅 除 侵 岭 塞 佛 受 粒 向 浊 愁 泰 芽 哗 财 幂 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 0 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 0 病理生理教研室 谭红梅 2005. 10 夹 渗 美 欺 俞 救 袱 钧 彰 茹 钟 犯 魁 岛 毫 坛 迷 女 把 攀 宦 破 禄 屿 掷 躲 祥 髓 寄 判 方 居 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 0 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 0