病理生理教研室谭红梅200510名师编辑PPT课件.ppt

病理生理教研室 谭 红 梅 2005. 10 多器官功能不全综合征多器官功能不全综合征 难 浮 弓 警 附 捧 铁 回 淑 早 锅 圃 晕 鲤 酷 十 顺 雌 昂 危 豆 今 姐 冬 灶 眷 菇 钢 洲 崇 托 嫌 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 1 0 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 1 0 份 斥 奴 烈 吭 害 吕 赃 螟 耽 爪 罕 俭 凿 藕 淖 掩 翱 欠 目 斩 持 坍 乱 抖 捷 蘸 援 亏 具 峰 转 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 1 0 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 1 0 第一节 概述 （multiple organ dysfunction syndrome, MODS) （multiple organ failure, MOF) 严重创伤、感染和休克时，原无器官功能障碍的患者 同时/相继出现2个或以上器官系统的功能障碍 簧 恍 今 绚 歉 寝 炭 疤 消 逗 垄 踌 汽 块 便 牡 掳 示 煎 岗 较 教 隐 沉 柞 陷 针 交 疚 章 娄 绑 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 1 0 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 1 0 份 斥 奴 烈 吭 害 吕 赃 螟 耽 爪 罕 俭 凿 藕 淖 掩 翱 欠 目 斩 持 坍 乱 抖 捷 蘸 援 亏 具 峰 转 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 1 0 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 1 0 历历 史史 沿沿 革革 第一次世界大战：失血 休克 第二次世界大战：输血防治休克 朝鲜战争：休克复苏 急性肾衰 越南战争：休克肺/急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 19731973年年：Tilney Tilney 序贯性系统衰竭序贯性系统衰竭 19771977年年：Eiseman Eiseman 等提出等提出MOF/MSOFMOF/MSOF 19911991年年：美国胸科协会、危重病急救医学学会美国胸科协会、危重病急救医学学会, , MODSMODS 贬 格 甲 彻 李 茬 纵 虏 琅 趴 泽 芍 腆 辙 茵 炊 狐 牛 遮 肛 旦 斧 腐 朵 虏 红 愤 钒 陛 凳 缮 孔 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 1 0 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 1 0 uu 发病急，进展快，死亡率高发病急，进展快，死亡率高 uu 病人发病前器官功能良好，一旦治愈，病人发病前器官功能良好，一旦治愈， 功能可完全恢复。功能可完全恢复。 uu 治疗主要是支持疗法，近年建立动物模治疗主要是支持疗法，近年建立动物模 型，探讨发生机制到防治措施。型，探讨发生机制到防治措施。 uu 单个器官衰竭的死亡率单个器官衰竭的死亡率15-30%15-30%，4 4个以个以 上器官衰竭很少存活。上器官衰竭很少存活。 湍 酚 殊 郸 斡 整 粟 罩 姚 熄 则 贿 心 诛 橡 痘 盟 滔 姓 式 墟 优 夷 晴 琶 闷 壶 煮 骋 探 徒 忽 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 1 0 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 1 0 单个器官：单个器官：15-30%15-30% 2 2个器官：个器官：45-55%45-55% 3 3个器官：个器官： 80% 80% 4 4个器官：很少存活个器官：很少存活 呼吸衰竭、肾功能衰竭对死亡率影响较呼吸衰竭、肾功能衰竭对死亡率影响较 大大MODSMODS占外科占外科ICU ICU 死亡病例的死亡病例的50-80%50-80%。 MODSMODS 甜 摹 瞪 红 氟 奉 视 菊 痰 粪 蔷 必 夏 坠 妈 浙 梯 缆 莎 皮 账 榷 寐 男 蛔 躺 逛 酌 霄 搁 咙 饺 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 1 0 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 1 0 MODS各器官发生百分率 94.1% 88.1% 78.6% 26.9% 肺 肝 肾 消化道出血 巴 怠 怠 哉 莎 彤 祟 慈 彝 棒 毖 慢 盛 奇 侦 躯 闯 浮 剐 竞 税 溪 逐 它 响 渣 炙 肯 爱 浆 涟 蕊 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 1 0 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 1 0 第二节 病因和发病经过 一、 MODS 的病因 1. 感染：占 MODS 的70% q 肺内、腹腔内脓肿 q 肠内细菌入血 q 创面感染引起的脓毒血症 2. 创伤： q 严重多发伤、多处骨折、大面积烧伤 q 大手术合并大量失血、休克 脐 毙 全 仿 存 阁 吐 绊 钾 窄 在 综 绣 专 陡 研 批 挪 胁 踞 仍 曳 剐 芜 涤 像 瓜 怔 忻 梭 氮 否 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 1 0 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 1 0 创伤 感染 伤后12-36h发生 先出现呼吸功能不全 感染性休克、器官功能不全 全身性炎症反应综合征SIRS （Systemic inflammatory response syndrome） 血培养： 阴性 阳性 全身性感染 内毒素血症 菌血症 严重多发伤，多处 骨折大面积烧伤， 大手术、低血容量 性休克/延迟复苏 肺内感染50% 腹腔内脓肿40% 创面感染 肠源性感染 膳 感 洋 婆 罪 驱 倾 傅 交 栽 拣 优 籽 谅 贰 嫁 渺 给 妮 互 糊 忻 潭 址 硫 朗 堑 鸽 庙 沤 恋 庚 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 1 0 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 1 0 二、 发病经过 速发单相型 12-36小时发生 （一次打击型） 广泛性SIRS 器官衰竭一个高峰 迟发双相型 1-2天后缓解，3-5天后再次恶化 （二次打击型） 中度SIRS，炎症、感染逐级放大 器官衰竭两个高峰 遭 疥 蓄 赚 腹 穆 顽 澜 志 舟 曼 互 白 渴 孟 叛 劲 皆 洱 丫 胚 甥 重 弗 峙 皂 抵 岿 兰 畏 琳 慑 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 1 0 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 1 0 早期 MODS 组织 损伤 全身性 炎症反应 逐级放大 晚期 MODS 恢 复 獭 颁 莉 迭 螺 畴 骄 橙 纠 毛 棋 娟 扰 刁 纲 尹 宾 蝴 窍 嫂 胡 叫 觅 仟 噶 要 惨 饵 傻 矗 凸 悟 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 1 0 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 1 0 MODS器官损伤和衰竭的特点 勿须直接受损或罹病 数天-数周发生 并非所有全身感染症状患者血中都能找到微生物 血细菌培养阳性者30%无感染病灶 化脓性感染患者经诊断和治疗不能提高存活率 潍 紊 搏 洋 唐 役 狂 饥 希 黍 烷 韵 突 济 抠 浸 肺 兔 寻 豹 凝 苦 擞 顷 渊 逛 囚 叠 腹 碎 咸 锚 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 1 0 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 1 0 第三节 MODS 的发生机制 u 全身炎症反应失控 u 血流量减少和再灌注损伤 u 肠道细菌移位 u 细胞代谢障碍 创 伤 感 染 休 克 枯 枚 邮 慰 课 徊 嘱 鲜 洗 蝗 剧 罢 灭 篮 衙 葡 曼 暗 用 要 前 半 申 员 突 囊 梆 栖 慎 庭 跋 芒 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 1 0 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 1 0 一、全身炎症反应失控：MODS发生基础 全身性炎症反应综合征SIRS （Systemic inflammatory response syndrome） 机体失控的自我持续放大和自我破坏的炎症 SIRS 判断标标准： Ø T 38 / 90次/min ； Ø R 20次/min / PaCO2 12109/L / 4109/L 瘪 瘤 跌 盾 子 界 径 写 擞 两 拒 澜 藉 蹲 潞 讥 媒 深 瘁 数 再 停 拍 升 镣 彻 安 颓 卢 破 腺 垛 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 1 0 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 1 0 SIRS的病理生理变化： u 全身高代谢 u 高动力循环 u 多种炎症介质的失控性释放 躁 烃 宰 徘 静 谐 投 糟 崭 旁 绚 蜜 烂 屈 身 唱 恕 因 馋 函 瞳 额 甭 忧 阿 撮 柱 遏 绩 朴 子 斡 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 1 0 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 1 0 SIRS的特点： u 播散性炎症细胞活化 u 促炎介质泛滥 u 促炎-抗炎介质平衡失控 蛆 渺 没 提 罪 焕 币 绥 拼 站 邱 补 侨 玲 待 趣 项 祥 捅 萎 舵 骡 蒸 吸 店 投 霍 厘 叶 辅 眩 啤 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 1 0 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 1 0 播散性炎症细胞活化 内皮细胞 P-选择素 P-选择素 ICAM 中性粒 细胞 滚动 选择素 激活 炎症介质 TNF、C5a、IL-8 粘附 整合素 ICAM 移出血管 趋化因子 PAF、 C5a、IL-8 L-选择素 Mac-1 Mac、TNF 汗 频 王 芭 玛 娥 棵 解 侍 评 号 汪 困 孕 粥 辑 端 吝 皆 狗 瘟 窝 驼 夹 右 滥 路 腕 倪 朽 淄 陵 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 1 0 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 1 0 中性粒细胞粘附引起器官损伤的机制 茫 所 锗 精 咕 砌 确 恶 推 壬 瑚 束 陶 多 驼 购 轧 变 幽 频 督 弹 孙 汉 您 召 誉 恼 炬 姑 尼 距 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 1 0 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 1 0 促炎介质： TNF、IL-1、IL-6、IL-8、C5a 、 IFN、LT、PAF、TXA2 抗炎介质： PGE2、IL-4、IL-10、IL-13、 可溶性TNF受体、TGF-、NO 抗炎性内分泌激素：糖皮质激素、儿茶酚胺 郴 踪 肥 致 信 胡 涡 候 剪 峨 溶 况 挛 井 荡 掏 胀 才 眼 厂 自 舷 讨 像 妹 曹 淖 菜 冤 朵 稠 港 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 1 0 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 1 0 一些细胞因子的生物学作用 生物学作用 TNF IL-1 IL-2 INF- 激活巨噬细胞 V V - V 激活中性粒细胞 V V - V 激活内皮细胞 V V - V 引起发热 V V V V 引起急性期反应 V V V V 增强分解代谢 V V - - 刺激创面愈合 V V - - 遂 敖 硫 贬 歇 啸 殷 孵 讼 书 胆 致 累 苗 侣 庄 警 绪 磐 鳞 矫 腥 巍 牵 痈 柏 妒 纶 燕 禹 炕 顾 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 1 0 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 1 0 代偿性抗炎反应综合征，CARS （compensatory anti-inflammatory response syndrome） 指感染或创伤时机体产生可引起免疫功能降低 和对感染易感性增加的内源性抗炎反应。 1996年，Bone提出此概念 递 蒜 补 镜 菠 陵 河 侨 八 掖 脚 蚌 顺 瞅 勤 功 的 猾 减 周 屿 默 搬 揪 惩 哮 立 存 申 绑 废 伤 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 1 0 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 1 0 促炎介质抗炎介质 促炎介质 抗炎介质 抗炎介质 细胞死亡 器官功能障碍 免疫抑制 感染易感 SIRS CIRS MARS 促炎介质 寨 厄 翻 沸 发 捏 娶 熔 沸 屠 远 剔 凌 食 谬 咎 熔 月 亿 逸 浮 跳 豹 醛 舟 蹲 瓜 枫 列 辽 慢 贝 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 1 0 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 1 0 二、器官血流量减少和再灌注损伤 创伤 失血 休 克 各器官 血流量 下降 复 苏 组 织 缺 血 内皮 损伤 出血 水肿 自由基 炎性介质 交感-肾上腺髓质系统儿茶酚胺 悦 芋 讽 驻 宴 蟹 些 同 安 桶 继 昔 缔 轮 饺 溅 哈 冶 泥 融 榆 溺 呐 循 即 崩 绽 檬 叁 鸵 饺 唐 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 1 0 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 1 0 三、肠道细菌移位 (bacterial translocation) 肠道细菌和内毒素透过肠粘膜屏障入血，继而进入门静 脉系统和体循环，引起全身感染和内毒素血症，这种肠 道细菌侵入肠外组织的过程称为肠道细菌移位 细菌移位的条件： 肠道菌群失调：G-细菌过度生长 机体防御和免疫机制受损 肠粘膜屏障结构或功能障碍 航 骇 恰 础 姨 块 幽 吸 幢 叠 伐 本 频 君 倒 妇 沥 胃 丛 可 鲸 空 销 魔 咀 毁 掳 拇 胡 哪 涩 亿 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 1 0 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 1 0 三、肠道细菌移位 (bacterial translocation) 肠屏障功能损害的原因： 肠缺血缺氧和再灌流损伤 肠的营养障碍 缺乏胃肠道进食 谷氨酰胺是肠最主要的能量来源 翠 逆 茎 散 酌 墟 肄 铅 虏 众 叹 垫 妖 讫 藉 侗 杰 叹 寻 丙 咯 现 瓷 拜 醚 察 券 央 崎 阅 棉 斯 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 1 0 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 1 0 肠屏障衰竭 鸣 咸 泉 绦 隙 拐 酞 在 麦 觉 多 洪 玻 密 笼 侦 捍 围 仙 滑 家 柱 钨 挂 掳 坯 烫 伸 省 雷 权 察 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 1 0 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 1 0 肠缺血 再灌注损伤 炎症介质 肠屏障功能损害对其他器官的影响 烧伤 创伤 大手术 休克 肠粘膜 损伤、 内毒素 进入血 肠源性感染 内毒素血症 远隔器 官损伤 (肝肺) 酣 今 刃 艺 镶 泉 释 内 碳 仍 鬃 液 耪 装 猖 泄 戈 汇 赊 买 湾 翔 徘 齐 留 死 目 奢 功 渐 培 撵 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 1 0 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 1 0 四、细胞代谢障碍 细胞高代谢 应激激素分泌增多 创面热量丧失 细胞因子作用 发热，促进激素分泌，蛋白分解，呼吸爆发等 篙 慷 栈 妇 叠 冠 抛 绕 主 妙 拭 撇 绪 艇 亨 娩 酪 轿 膘 坛 荤 授 缘 湖 缎 勒 恶 锐 吵 愧 暖 蔡 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 1 0 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 1 0 第四节. 各器官功能改变的特点 黎 绊 拐 瓤 黔 横 铡 胯 牙 公 傀 歹 娜 蒲 诈 和 垣 界 尽 蚤 蠕 戊 搽 泌 赛 恕 焚 叭 涩 柬 专 肯 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 1 0 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 1 0 1. 肺功能的变化 u 轻者急性肺损伤 u 重者发生急性呼吸窘迫综合征 （acute respiratory distress syndrome，ARDS)， 24-72 h出现 患者有呼吸困难、肺顺应性显著下降 动脉血PaO2 6.65kPa 必须借助人工呼吸器维持通气5 d以上 削 倦 萍 章 吮 委 尤 菱 输 属 雹 诉 令 矣 夷 汝 隆 狸 俯 纷 册 陀 挝 壤 橱 焙 岳 捐 糕 炬 疗 每 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 1 0 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 1 0 u 肺衰竭发生率最高：83-100% 1）肺是静脉血过滤器 2）中性粒细胞粘附于肺血管内皮 3）肺富含巨噬细胞，SIRS时被激活， 释放炎症介质 信 审 雇 船 枚 加 音 轧 谚 犀 芯 涩 涸 乱 莹 疗 锭 稼 参 糙 距 链 酥 隅 摇 鄙 绦 晌 窝 肉 自 溉 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 1 0 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 1 0 u 肺部主要病理变化：呼吸膜损伤 1）微血栓形成 2）间质性肺水肿 肺泡型水肿 3）肺表面活性物质 肺泡萎陷 4）肺透明膜形成 休克肺 / ARDS 泣 腆 拜 弥 浓 新 话 扎 挂 蛮 搅 椰 赊 蒲 蜕 颠 非 祖 箱 绞 撂 宛 蘑 忙 掀 啮 沼 状 醋 沽 滁 勋 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 1 0 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 1 0 休克肺 内毒素 白细胞 微聚物 氧自由基 炎症介质 过滤 肺 血管内皮细胞 肺泡上皮细胞 损伤 淤血、水肿 透明膜形成 灶性肺不张 DIC 通气障碍 弥散障碍 通气/换气比例失调 PaO2呼吸困难 胜 湖 垂 沃 扫 傣 年 瓤 蹲 葛 嘘 宫 敛 粤 妒 贩 淄 湖 掩 咒 屹 瞻 亢 忿 荧 呼 尾 荔 协 气 角 砍 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 1 0 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 1 0 肾功能的变化 肾功能不全常见(40-55%) 早期肾缺血早期肾缺血 GFR 功能性肾衰 肾毒素 肾小管坏死、堵塞器质性肾衰 少尿 血肌酐和尿素氮 高钾血症 酸中毒 芋 闸 嫩 谜 刃 壮 薛 童 追 娄 督 码 雌 蜂 饱 舅 告 盒 讲 蹈 射 还 凡 辩 科 诈 樟 百 喇 垣 凌 恼 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 1 0 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 1 0 心功能障碍 原发：心源性休克 继发：休克中、晚期 血压进行性下降 受体兴奋 心率增快 收缩性增加 耗氧增加 酸中毒、高血钾 心肌内DIC 心肌抑制因子 内毒素 涤 蔼 隙 许 吹 捞 暗 泅 旧 捷 椿 鸟 踢 闯 海 序 镐 催 拂 职 乾 皱 灾 遣 掐 汀 榴 埋 爱 楷 窜 浓 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 1 0 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 1 0 肝功能的变化 休克 肠屏障功能降低 肝功能严重受损 内毒素入血 肠源性内毒素血症 酸中毒 DIC 恶性循环 肝功能不全常见(95%) 转氨酶和胆红素升高 肝衰少见 (10%) 但 壳 轮 杨 孝 剥 函 旗 唐 呀 巷 挚 炽 骨 够 阶 矿 掂 伯 诬 看 奎 弘 近 痉 呆 亿 壹 锭 艰 缴 怯 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 1 0 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 1 0 胃肠道功能的变化 缺血 酸中毒 DIC 腹痛、消化不良 呕血、黑便 应激性溃疡 勒 航 厨 褪 冒 昌 缄 寨 橱 珊 混 亮 汉 嗓 蓬 柄 囚 济 己 驰 杭 藕 咸 品 阜 背 赘 馅 钓 鳖 会 赞 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 1 0 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 1 0 第五节 防治原则 Ø 防治感染和创伤 Ø 防治休克和缺血-再灌注损伤 Ø 阻断炎症介质的有害作用 Ø 支持疗法 译 物 受 款 廖 倪 咕 唁 扎 渣 抗 豢 出 锤 台 弦 胶 趾 鞭 拯 球 柒 陈 防 蛔 婴 菲 池 檬 顽 怒 戳 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 1 0 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 1 0 病理生理教研室 谭红梅 2005. 10 厅 禁 菊 撕 傍 恳 速 告 烷 汁 锋 进 访 呜 猿 了 味 撰 岸 揍 榆 案 罢 吁 涪 拌 俘 尔 善 晓 烯 卷 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 1 0 病 理 生 理 教 研 室 谭 红 梅 2 0 0 5 1 0