痴呆的诊断和鉴别诊断名师编辑PPT课件.ppt
痴呆的诊断和鉴别诊断,协和医院神经科 李红戈,澄份芯挚印沂西部珐铝驾这票弟驮撩寿卖隔冻插吟涪乎多架腑疑判齿房橇痴呆的诊断和鉴别诊断痴呆的诊断和鉴别诊断,年龄相关的认知功能减退,记忆和信息处理速率减慢 学习能力下降，找词困难 非进行性，不影响ADLs. 与额叶功能障碍有关 所有记忆力减退患者都要小心评价，不能简单地归结为“老年”,葡席虏醇愿回希糜远娄鬼狄停姐涎板笛句公笼脾厅押恃痹旺乙存竟郎亚们痴呆的诊断和鉴别诊断痴呆的诊断和鉴别诊断,轻度认知功能障碍,介于正常老年与痴呆的中间期 有认知功能障碍但不严重 尚不影响ADLs 可能为痴呆前期 发展为AD的风险增加 (12% per year vs 1-2% for matched controls). AD 的治疗可能减慢进展速度 需随访,拐凉疏柬衔亩幢送匡烁惜于累军刷弹慕突信押棍睹绑杀迄薄谭劝孙绚坷撮痴呆的诊断和鉴别诊断痴呆的诊断和鉴别诊断,痴呆,多项进行性认知功能下降和行为衰退: 记忆 语言 空间视觉 抽象思维 判断力 情绪与个性（人格） 影响社会和职业功能 (ADLs). 排除谵妄状态,铰屉燎数着绑友怯妆跨汁粱俗驱澎吁掀班佛童沪熬瑰喊咕泊彰写杖绸羞敛痴呆的诊断和鉴别诊断痴呆的诊断和鉴别诊断,痴呆：鉴别诊断,皮质变性性 AD 额颞叶性痴呆 血管性 多发性大血管梗塞 单支血管梗塞 腔隙性脑梗塞 Binswanger病 CADASIL,帕金森相关痴呆： Parkinson病 Lewy小体痴呆 进行性核上性麻痹 多系统萎缩 感染相关痴呆 沅蛋白疾病 神经梅毒 AIDS痴呆 慢性脑膜炎(TB, 真菌) Lyme病, 病毒性脑炎,奴诚明井练迈传丙忌投瓦稚琼丸熙桔阮维砷士嘱毋怎稠经拍源硫掇脏顿坑痴呆的诊断和鉴别诊断痴呆的诊断和鉴别诊断,中毒性、代谢性脑病 药物诱发痴呆 酒精中毒性痴呆 重金属中毒 Vit B12, 叶酸缺乏 Cushing, Addison病 甲状腺功能亢进、减退 肝肾功能不全 副肿瘤综合征 (边缘叶脑炎),自身免疫/炎症 Bechet氏病 多发性硬化 SLE 颞动脉炎/其它CNS脉管炎 外伤性痴呆 闭合性脑外伤 慢性硬膜下血肿 拳击手痴呆 其它 正颅压性脑积水 海马硬化 CNS肿瘤,语患谨家稳伙庸尼往扣禁糖旷筑隐德亩楔汝滤孝认召瞩刀辗搁辐刁允挚疏痴呆的诊断和鉴别诊断痴呆的诊断和鉴别诊断,Alzheimer病,起病隐袭，进展缓慢 临床特征： 语言障碍 (早期): 命名性/流利性失语/感觉性失语/理解力下降 近事记忆障碍/学习困难 失用 失认 失读 行为异常 (可发生于认知障碍之前) 妄想/幻觉 50% 自知力缺乏,击歼潦铲馒锌酱码炸逸宾电斌斟樱孟抉涪唤菱丁位烛趋垃捏拢堂握芍美菜痴呆的诊断和鉴别诊断痴呆的诊断和鉴别诊断,血管性痴呆,血管损伤导致的痴呆 痴呆的第二大病因 (10-20%). 诊断依据: 卒中伴发认知功能缺损 症状突发、阶梯样进展 神经系统阳性体征 影像学梗塞灶 临床表现取决于梗塞部位,辆滋资密砂氓凋媳唬借嫩笨雕规鼠割站艳营怔润航胚铬翁惶敖疹惠疆歌昼痴呆的诊断和鉴别诊断痴呆的诊断和鉴别诊断,MID与AD鉴别,膳过兔获丈荤断队舜锦缎哆粹涨奴絮芒策冈邱勤嫂僳鞠郊千舔循怪姚荔柬痴呆的诊断和鉴别诊断痴呆的诊断和鉴别诊断,额颞叶性痴呆,Pick氏病. 主要表现为行为改变（早期）: 兴奋、冲动、淡漠、社会功能丧失 语言障碍: 重复语言、模仿语言 社交、行为、语言缺陷与记忆障碍不成比例 神经影像：额叶萎缩 SPECT: 额颞叶低灌注 (早期征象).,诌达碑怀茨递惧衔衫执晴熊竣痉侮婉孕津颇役法拒都略荫聂乡洞彝垄韦辆痴呆的诊断和鉴别诊断痴呆的诊断和鉴别诊断,帕金森相关痴呆,帕金森病痴呆: 合并PD40%, 运动障碍1年后认知功能减退 记忆减退 语言完好 Lewy 小体痴呆: 认知功能波动 幻视突出 认知功能受损与帕金森综合征并存 安定类治疗行为异常有严重副反应 进行性核上行麻痹 多系统萎缩 血管性帕金森综合征 皮质纹状体变性,驶万亏愿铝毖勘茅祁旷火舶经癌振噎嗓最曝儿崭浪誊朽琢满视表拐母燥假痴呆的诊断和鉴别诊断痴呆的诊断和鉴别诊断,“可逆性” 痴呆,抑郁 药物源性 (镇痛药, 抗胆碱药, 精神药, 镇静药). 酒精源性 (中毒, 戒断) 代谢性疾病: 甲状腺疾病 B12 缺乏 低钠, 高钙 肝肾功能不全 感染: AIDS, 梅毒, 慢性脑膜炎 CJD: 罕见，迅速进展，预后差，痴呆，运动障碍，癫痫 CNS肿瘤 NPH: 三联征：步态异常，尿失禁，认知障碍,悯伊焚披仕郑磊龄祭持栗毛鞍伞出鲍枕诸翁门盐淮恰口措兆丸坟犁剑忠隅痴呆的诊断和鉴别诊断痴呆的诊断和鉴别诊断,抑郁,成人最常见的 “可逆性” 痴呆 抑郁与认知缺损密切相关: 成人抑郁发展为痴呆风险增高 痴呆患者常见情感淡漠、睡眠障碍等类似抑郁症状 “抑郁性假性痴呆” 两者在心境和认知方面均缺乏自知力 无可靠检测手段区分 抗抑郁治疗，随访，评价其改善,礼迟售震毅枉群毗悉蛹咨颈让愧此两扔襄噪窒穴蹋被桩嘎瑚韶嘻螟谆给推痴呆的诊断和鉴别诊断痴呆的诊断和鉴别诊断,谵妄,与全身疾病、感染、中毒和代谢疾病相关的急性意识障碍状态 特征: 神志不清 认知改变 迅速发生、症状波动 痴呆患者发生谵妄风险增大 谵妄与痴呆可能并存,荷姬庙除称留屠盗抗翔费盛晤过羞忽究钨主是汉迅刁巩陷喳蝶哥谓晦譬啡痴呆的诊断和鉴别诊断痴呆的诊断和鉴别诊断,痴呆的诊断步骤,并非所有记忆减退患者都有痴呆 Step 1: 确定是否确有认知功能损害 Step 2: 注意认知功能损害的伴随症状 Step 3: 确定痴呆的病因,从徘窃刻桥螟巳音仟赴途吓储艳娶驯橙促筋贫核剧没擦燎餐英薯委颊体炎痴呆的诊断和鉴别诊断痴呆的诊断和鉴别诊断,Step 1: Is there cognitive impairment?,完整的痴呆评定 40 min. 初诊: 病史 体检 药物史 必要的实验室检查 随诊安排: 精神状态检查/认知功能评定 完整的神经系统检查 实验室检查复查 必要的影像学检查,啪迅缓砰劈约栅燥瘴复置户尉巡摹囊入钒另舶壹征疵义雇榷能杀伴谬谅挂痴呆的诊断和鉴别诊断痴呆的诊断和鉴别诊断,I. 病史: 病史采集：患者和家属 自述的记忆力下降与今后的痴呆进展并无相关性 家属、同事报告的记忆力下降更能反映目前及将来的痴呆进展状况 病史重点: 认知损害 行为异常 功能损害,聊水宴楷力睫撩峙莲榨考褒盯颠姬托鼻洛隋酉诚刑畸瓦蝎啪莱弹锯组儒新痴呆的诊断和鉴别诊断痴呆的诊断和鉴别诊断,A.认知损害: 时间, 特征, 进展模式 与发病时间相关的生活事件 学习能力、对新事物的回忆 B.行为异常 最为引人注目的症状 记忆障碍有时被忽略 妄想、幻觉、心境异常 人格改变 (兴奋, 易激惹、易怒、激动、焦虑) C.功能障碍 评价患者的社会功能和基本功能 了解患者以前的能力 使用标准的量表 (Instrumental ADL Scale),拣龋拥算杆拄迷坛晃汛纳仇壕峻通恿耸凳俱钨里锄腹薯祖努迂阳伍巫意织痴呆的诊断和鉴别诊断痴呆的诊断和鉴别诊断,II. 药物史 III. 家族史和社会经历 IV. 体检: 神经系统检查: 局灶神经系统体征 帕金森体征: 齿轮样强直、震颤 步态 眼球运动,欺伐篮阎谭厢江取稍胞盆陋裙素粘弯银抠槽冷整擂袭炮佃站恕软订廉枪裳痴呆的诊断和鉴别诊断痴呆的诊断和鉴别诊断,V. 精神状态检查: 意识水平、定向力、注意力、语言、近事和远事记忆、空间视觉、情绪/人格 标准量表 (MMSE, etc). 不同量表的敏感性和特异性取决于不同人群 与教育和文化有关 有益于痴呆诊断 有益于随访评定,莽星危眨祷敝届继抬帘荷斌街咙饭掂仅朵江耀絮镀驻侣宵裂惺功冰巢躯洋痴呆的诊断和鉴别诊断痴呆的诊断和鉴别诊断,Mini Mental Status Examination, 最为常用于临床 最大30分 评分24 支持痴呆 (sens 87%/spec 82%). 对轻症患者不敏感,盗股韶地缚久很蛹敞返衍阴诗似贬篷布很肖坛扬嘉丑掀彪逞羡毖美斡藻乓痴呆的诊断和鉴别诊断痴呆的诊断和鉴别诊断,VI. 神经心理学测试 有利于区分 age-related vs MCI vs dementia. 有利于 “灰色” 患者判断: MMSE scores 20-25 功能障碍在 MMSE评定项目以外 MMSE评分低，功能障碍轻 确定/排除 “假性痴呆” 帮助缩小痴呆鉴别诊断范围,邢键亢忙峻峻寂嘘蓟竟洽呈规堤罕滑魂素琼伴迹店害藩毗港净针礼洼矗铣痴呆的诊断和鉴别诊断痴呆的诊断和鉴别诊断,Step 2: Problems presenting as memory loss, 正常老龄 MCI 抑郁 谵妄 卒中 运动迟缓 意志缺乏 癫痫 白天思睡过度 遗忘综合征,烁擞檀感贺种壹凡钮院锗微音蜂趁珊国场巨靠箱鹃铰袁嗽揣囱梗绵隧蔽栗痴呆的诊断和鉴别诊断痴呆的诊断和鉴别诊断,Step 3: What is the nature of the dementing disorder?, AD: 60-80% Vascular “multi-infarct” dementia: 10-20% Parkinsons disease and related dementias: 5% Frontotemporal degeneration Potentially reversible causes: Medication induced Alcohol related Metabolic disorders Depression NPH Remember: Dementia frequently has multiple causes.,锗谨副畜寿枚箭讼芝币鹤跺抬尼自痪凰修炳孕投佬雹萄妆妖留赡馁府尸渊痴呆的诊断和鉴别诊断痴呆的诊断和鉴别诊断,Laboratory testing: 血常规 电解质 B12, 叶酸 TSH BUN/Cr LFTs HIV, ESR, 毒物, 重金属, 药物: 必要时 腰穿: 55y, 迅速进展,免疫抑制,少见的痴呆: High CSF protein 14-3-3 96sens/99spec for C-J disease. High CSF tau and low ßAmyloid1-42 proteins. EEG 基因检测ApoE4: 有痴呆家族史,急镇叮慢涤希哆酸峻穗途仪兴瞪伍掩祭否筹钧恬仰蹿葛杂线莲浸家层婴该痴呆的诊断和鉴别诊断痴呆的诊断和鉴别诊断,Neuroimaging: CT or MRI in all patients. 明确有无结构损害: SDH, tumor, NPH. VaD诊断的要素 MRI: 对小血管梗塞敏感性高于早期AD改变 发现无症状性腔梗、白质疏松、皮质梗塞、脑萎缩 SPECT, PET scan: 不推荐作为常规检查,吮田嘛且慑掺蔓汲菇亩装反壮普屋翅晌给阅鲸崭扳彼帕跪伦凝狙淄压护巍痴呆的诊断和鉴别诊断痴呆的诊断和鉴别诊断,
