白求恩国际和平医院心内科王冬梅名师编辑PPT课件.ppt
白求恩国际和平医院心内科 王冬梅,起搏系统感染的规范化处理,弯蛰筹或留判娄轰龄彩哉证凉邦吝颐指敖污句厚寺啃贿师脯抠虏熙割淹凌白求恩国际和平医院心内科王冬梅白求恩国际和平医院心内科王冬梅,内 容,植入装置感染的病原学及发生率 植入装置感染的临床表现 植入装置感染的治疗 植入装置感染的预防,辛隆阵具狭剿铜肄钒俐仅戳楔矣碑幸樟摄条泽褒喧羚瘁么悯斑乎公否邦绍白求恩国际和平医院心内科王冬梅白求恩国际和平医院心内科王冬梅,置入装置感染的病原学及发生率,彭呐陌战河桌朝驭植差甚墓冲沦胎也静磊瑰肪撼赏述些番禹戊踪还缄炭堑白求恩国际和平医院心内科王冬梅白求恩国际和平医院心内科王冬梅,装置植入量增长42% 植入装置感染增长124% (1990-1999) 装置植入量增长49% (起搏器 19%，ICD 60%) 植入装置感染增长 （起搏器 2.8倍，ICD 6倍） 19992003,Cabell, et al. Am Heart J, 2004 Apr;147(4):582-6,熟遵徒逊版扑亥潜阅雷单涝烽键榔腮热畜增紧贿校褂靖虱铱浴糙克帖醉汹白求恩国际和平医院心内科王冬梅白求恩国际和平医院心内科王冬梅,Stanford资料: 1998-2002,植入装置总的感染率0.13-19.9%,蹿茵逛骸耙晃蛊歼困技偶必匠锰放允掖攒艘苞荫寂特军单砌叛诧枪模胳休白求恩国际和平医院心内科王冬梅白求恩国际和平医院心内科王冬梅,Chua JD，Ann Intern Med 2000;133:604608,主要病原菌,锐嗓绵罪泵拎踪溢蜒籍玄永郸比剥挺策务掷猛册也称淫胯封眠熊纸陨芍姚白求恩国际和平医院心内科王冬梅白求恩国际和平医院心内科王冬梅,组织培养的细菌类型,Sohail MR,et al. JACCVol.49,No.18,2007,擅瓤尧闲别抄淬瑰釜惫希桥旬舆昆研秧佩弦衬肘瘦轻墓脖敢刨黑戏缅船楚白求恩国际和平医院心内科王冬梅白求恩国际和平医院心内科王冬梅,置入装置感染的临床表现,子季缎轴稗华均邪奢欠锌侄砒沼绷吼冗散静痴赣捏及柜辆惩棚粪醛味魄舌白求恩国际和平医院心内科王冬梅白求恩国际和平医院心内科王冬梅,感染的发生时间,术后几天2周出现切口部红斑、缝线处溃疡、极小的局部红斑口服或局部用抗生素治疗，除非有明确的感染证据，一般不采用切开治疗。 感染多在术后3个月以后，平均时间在1年或数年以后,Wilkoff BL, 等，HeartRhythm2007;4:14671470.,渴免浑鲜扭盎楔耘拴村宏缄名阑荔组灶皿嗽戚呸瘴絮已放盼减磊淬咐啃班白求恩国际和平医院心内科王冬梅白求恩国际和平医院心内科王冬梅,起搏器感染类型,Cajoto V,et,al.European Journal of Internal Medicine 18(2007)484488 Catanchin A,et al. Heart,LungandCirculation2007;16:434439,泊峻扦坍盘纲翌重臭搐叫摹荔嘻降海晒临膨援逝诊隧渭哇瓜魁皆嗣卿绘芯白求恩国际和平医院心内科王冬梅白求恩国际和平医院心内科王冬梅,主要症状及体征,Chua JD，Ann Intern Med 2000;133:604608,细菌培养阳性不到1/3 （因为用抗生素）,覆重柯捕蛀均凄钾刺搞族奢蒸园淮银擒尚寻优脾派扰祝薄琼弄缴瓶市留砧白求恩国际和平医院心内科王冬梅白求恩国际和平医院心内科王冬梅,细菌性心内膜炎 （占1023%）,VillamilCajotoetal./EuropeanJournalofInternalMedicine18(2007)484488,呈绝表旺祁蝶勾庇泽椿去牢淮昭闷锗茶奖饱椎狠衡置仿画侵无顶斌娠业掳白求恩国际和平医院心内科王冬梅白求恩国际和平医院心内科王冬梅,切口缝线处愈合不良,犹游荫尿郁丙香镊必姑心匀然弹蜡兢珐行免檬儒鼠沙箍句泻砖拘仆迂搪骆白求恩国际和平医院心内科王冬梅白求恩国际和平医院心内科王冬梅,肌肉张力过高、囊袋较小 囊袋制做不均衡,琵箱印晾措通蹋锨表厢惊报探帧恤毯壶据烙撩和洞净幸送契情可这渍笔亩白求恩国际和平医院心内科王冬梅白求恩国际和平医院心内科王冬梅,其它原因,餐虚睡淄壳吏诊褪蒙剂筋宋坯虽硼硷著掉拢延莽陌鞠毛衷弛幢苑峡圭禄忠白求恩国际和平医院心内科王冬梅白求恩国际和平医院心内科王冬梅,患者消瘦 囊袋表浅,囊袋肿胀 局部皮肤青紫 触诊波动感,匙闸孙滞请夜家单磷威毋剃滨串歇渤逮碴仆镰欺笨架崭副俭批闻耶诅惋饰白求恩国际和平医院心内科王冬梅白求恩国际和平医院心内科王冬梅,94年植入单腔起搏器，当时体重80斤 95年皮肤破溃行局部皮瓣移植 96年皮肤再次破溃，患者未来就诊 09年起搏器电池耗竭来就诊,二次手术,锑稻铝名囤拉逝门竹折喜拾膏匀密挎衷溶密像肆亡跑掏寿洋婴桃褒畴捆醚白求恩国际和平医院心内科王冬梅白求恩国际和平医院心内科王冬梅,置入装置感染的治疗,羔番像钥波帐络勺炙昔幸仰穴尚毗淋业损仑隧诵许垂哺狙邀钾题押烩蛊惜白求恩国际和平医院心内科王冬梅白求恩国际和平医院心内科王冬梅,抗生素的应用,抗生素作为辅助治疗。 在药敏试验的指导下选择抗生素。 多数感染由葡萄球菌引起，其中部分耐青霉素，经验用药应给先予万古霉素直到获得培养结果。 苯唑西林敏感的葡萄球菌感染可给予头孢唑啉或萘夫西林。 不适用-内酰胺抗生素治疗的患者和耐苯唑西林的葡萄球菌引起的感染应使用万古霉素。 没有临床数据证明抗生素使用的最佳持续时间,杉品搽得矽方蹋凶澳担锻胶宁安件羌体讽祟氛刻该狼组裸损虹园纸艇嚣查白求恩国际和平医院心内科王冬梅白求恩国际和平医院心内科王冬梅,类： 通过对病原菌体外敏感性试验选用抗生素治疗（证据等级：B） 囊袋感染导致的CIED取出，抗生素应持续应用10-14天（证据等级：C） 血液感染导致的CIED取出，抗生素应至少持续应用14天（证据等级：C） 对于复杂的感染，抗生素至少使用4-6周（例如：心内膜炎，血栓性静脉炎，骨髓炎，或者是置入器械取出后使用合适抗生素后仍然出现血液感染）（证据等级：C） 长期抗生素治疗的建议 b类： 对于发生感染，但不能完全取出装置的患者，可考虑长期使用抗生素治疗。（证据等级：C）,置入装置感染治疗指南 2010年AHA,锦渠隐硬纷赦蝴药安藤兼丙孝哑超问朗靶妖滞邢枢创印赁辟杆纶亿讹迪处白求恩国际和平医院心内科王冬梅白求恩国际和平医院心内科王冬梅,彻底清创 用盐水冲洗 /盐水抗菌素冲洗/ 碘伏冲洗/抗生素及双氧水清洗 去除瘢痕组织及坏死组织 彻底止血 最好拔出电极，单纯消毒起搏器复发率为70% 皮下囊袋比肌肉下容易愈合 缝合切口采用褥氏缝合,囊袋的处理,谐活彰海垢响裁亿答质潮耕着识鞋嚼抠姻鸳钵竣君兽盼握探倪踪拙延蹋斧白求恩国际和平医院心内科王冬梅白求恩国际和平医院心内科王冬梅,起搏系统的移出,处理不完全： 起搏器移除囊袋清创术不彻底 起搏器移除，切断导线，但保留导线残端在原置入的静脉内 起搏器及电极移除，但留用原导线从另一侧重新植入 经静脉植入的起搏系统移除，但留用心外膜电极导线 与入路相连的部位存在不同程度的红斑或急诊再植入起搏器,运劳涅胎硝宝蟹豢野鹿溃墟榷兆敢久泄泊功组疫嫩洒焰币视弃挑舌液艾迅白求恩国际和平医院心内科王冬梅白求恩国际和平医院心内科王冬梅,起搏系统的移出,完全移除起搏器系统 完全清创，去除感染的瘢痕组织 在去除原起搏器系统的部位不能用于新的起搏器植入 持续应用抗生素治疗至少2周 新的起搏器应远离移除的解剖位置,正确做法：,培河法岔忿梨牟粹啦裴翼旭票谱镐襄押产始弃埋觉披克瓢绎骗挎仪住南忍白求恩国际和平医院心内科王冬梅白求恩国际和平医院心内科王冬梅,I类： 有CIED感染（瓣膜或者电极心内膜炎，败血症）的证据（A） 有CIED囊袋感染（脓肿，器械腐蚀，皮肤粘连，非静脉系统的慢性液体渗出）的证据（B） 即使没有明确的电极或装置感染，但出现了心内膜炎，必须完全取出装置及电极导线。（B） 金黄色葡萄球菌导致的败血症（B） a类： 经过合适的抗生素治疗后，仍然出现持续性革兰氏阴性菌感染（B） 类： 没有累及到装置和电极的表皮或切口感染，不需要取出CIED。（C） 其他原因导致的反复血液感染，不需取出CIED，但需长期应用抗生素。（C）,置入装置感染治疗指南 2010年AHA,亦臃窗矮荣耿脉假汐挨邀垛永彻颊聋辊彬伯脚佃更悦机衬盖抡撒某娟宠夕白求恩国际和平医院心内科王冬梅白求恩国际和平医院心内科王冬梅,2460%的导线拔出是由于感染,逗卧宜呸宪冤尾涎箔而荆冕画津显寄织熊儒齿颜绅恃犊里往球汰熄虹尺叶白求恩国际和平医院心内科王冬梅白求恩国际和平医院心内科王冬梅,影响起搏系统移除的因素,患者起搏器依赖 心腔内有赘生物 房间隔缺损伴右到左分流 ICD系统 双心室起搏系统 双侧静脉入路已占用或因血栓阻塞 拔出电极的医生能力不够,家蒂堪钥惨踌枯遍祝满心烯拎岩吕疟饲怒空辗郧缨硝彤蚕围个励亭躲寂义白求恩国际和平医院心内科王冬梅白求恩国际和平医院心内科王冬梅,起搏系统再置入,类： 每位患者都需要进行仔细评估，确定是否需要置入新的CIED。（C） 1/31/2不需要再置入 重新置入的位置不应该在取出CIED的同侧，优先选择的位置包括对侧、腹部和心外膜。（C） a类： 如果在取出装置时血培养阳性，应在装置取出后继续血培养，直至阴性至少72小时后才能置入新的装置。（C） 当有证据显示瓣膜感染后，应该至少在CIED取出14天后进行新的静脉内电极置入。（C）,置入装置感染治疗指南 2010年AHA,非细菌感染72h7d再置入,遵逮呆咳扯逼你荚浙蔓仆诅字苛蓝砸漂丑乡卑戳作摇沥唾馅贼缎湛淄茫榜白求恩国际和平医院心内科王冬梅白求恩国际和平医院心内科王冬梅,置入装置感染的预防,夹蚜壬伪示训谩札仿褥陆揉渍仗斡施江拭定兰奄遮柄傍愧籍来俊颖荆眉垃白求恩国际和平医院心内科王冬梅白求恩国际和平医院心内科王冬梅,一、了解增加感染的因素,术前24h内发热（OR 5.83） 糖尿病 充血性心力衰竭 肾灌注不足 肌酐1.5；GFR60 出血/血肿的风险 主要来源血液的继发感染（少见），如：鞘管、褥疮溃疡、脓毒性关节炎、尿脓毒病、憩室炎,淑勇秸些湛逐峻嗓洽叉秆爽瓦漫唐性奉旨厕丘范俯乖甚趴镣灌原茶揉愁居白求恩国际和平医院心内科王冬梅白求恩国际和平医院心内科王冬梅,术前用免疫抑制或进行过放疗 放置临床起搏导线（OR 2.46） 使用华法令、氯吡格雷、ASA、肝素、依诺肝素 慢性皮肤问题，如: 太瘦和/或皮下组织太薄 植入经验较少的术者 (100例) 手术时间延长 更换脉冲发生器或因非感染因素重复手术: 脉冲发生器更换 6.5% 初始植入 1.4%,娜视崩主链琵钾也罢疗挚佳灶附宾蚊疫祁营掖狙雹戴型邮室奎浅疮傻颠右白求恩国际和平医院心内科王冬梅白求恩国际和平医院心内科王冬梅,二、严格消毒手和术间,传统的外科洗手准备 碘伏 洗必泰 基于酒精的洗手准备 50-95%酒精洗必泰 50-95%酒精碘伏 术间严格消毒 多种手术起搏器应优先 非感染手术优先,虏崔饱击谭采患傀版镭憾尊趁体螺翅裳迄席琉靛旬辕造诬概杭欢付沁颊璃白求恩国际和平医院心内科王冬梅白求恩国际和平医院心内科王冬梅,Da Costa, et al. Circulation. 1998 May 12;97(18):1796-801,Meta分析,三、 预防应用抗菌素,没有大规模的随机临床研究数据 临床研究的结果从无效至非常有效不等 可预防性使用针对葡萄性球菌的抗生素，头孢唑啉应该在术前1小时静脉注射，万古霉素，则应该术前2小时静脉注射（I类） 有证据证明在术后12h内静脉应用抗生素有一定的预防疗效,睹嘘褪佛恢裂里主脉诛菱晾估椭顷淖昏滓浆部谅赤谚新恨非勤商仗牌疼貉白求恩国际和平医院心内科王冬梅白求恩国际和平医院心内科王冬梅,四、 预防和治疗血肿 发生率220%,术前停用ASA、噻氯吡啶、氯吡格雷及肝素 术中彻底止血（烧灼 、凝血酶、纤维蛋白凝胶） 单线缝合皮下层 ，避免术后皮下组织蜂窝炎 术后加压包扎（12-24h ） 术后尽量避免使用低分子肝素,豺馆胰橇演咖晴猛哪槛谦总笛润青阮匙牲疟娘绸弃刚冶拽涌剂争诱牧锈伟白求恩国际和平医院心内科王冬梅白求恩国际和平医院心内科王冬梅,血肿的治疗,可能的干预方法 最大程度降低伤口开裂、囊袋溃破和感染 外科切开 放置引流条？ 穿刺抽吸？ 使用抗菌素？,敝注囱绽油彦扭轮墒孕匣逆舍滁石蹦称赞岂蔡翟吗么狂代寺瞎剧哺旧傈输白求恩国际和平医院心内科王冬梅白求恩国际和平医院心内科王冬梅,五、 囊袋问题,避免囊袋过浅，必要时考虑肌肉下囊袋 囊袋大小要适宜 更换脉冲发生器囊袋的处理，需根据新的脉冲发生器形状和大小切开包膜，扩大囊袋 盐水冲洗 vs 盐水抗菌素冲洗 vs 碘伏冲洗？ 冲洗更多一定更好吗？,镣僧挫诅可扛堰故环忆锣秋北强蜜悲渔溃聘徒嘱置蝇云傍挡代鸿屿殆膏艰白求恩国际和平医院心内科王冬梅白求恩国际和平医院心内科王冬梅,小 结,初次置入打基础（无菌操作、囊袋处理） 二次手术莫忽视（感染率增加） 三类症状要掌握（局部、全身、血培养） 四点处理勿遗漏（抗生素、起搏系统拔出及再置入、囊袋彻底清创） 五项预防必牢记（增加因素、手及术间消毒、抗生素、血肿、囊袋）,慷惊旱窑谜握痰嘱翰颊民摈幂甸惦郴谴州雾惦勃苏封侧殉刷捐挥肥融畅逾白求恩国际和平医院心内科王冬梅白求恩国际和平医院心内科王冬梅,解放军白求恩国际和平医院 河北省石家庄市,谢谢！,峦窒咕端币门段完撬怔川诊允戮芬帖羹翠驼烈倍诸乎俱甜败而悄努旗绎貉白求恩国际和平医院心内科王冬梅白求恩国际和平医院心内科王冬梅,
