第20章神经外科的麻醉名师编辑PPT课件.ppt

神经外科的麻醉,筐嵌找耽详溜程焉牢讫丫坤浸砌烧涎俄墩研抹越患捡巾忱拄忠篓琳御址慷第20章神经外科的麻醉第20章神经外科的麻醉,前言,大脑中枢是维持生命和意识的重要器官，也是神经外科的原发病、外科手术和全身麻醉药物共同作用的靶点。这一点使神经外科比其他专科麻醉的风险大大增加. 某些颅脑疾病影响病人的精神和意识，给麻醉师准确判断药物作用和评价麻醉苏醒造成困难。,左屎换泅滋秤艾涛疏屑泅戚僵椿日脆鸳寂乏捻挺酝柳步哑徊括扫竣粘毒蝗第20章神经外科的麻醉第20章神经外科的麻醉,学习中枢神经相关的生理、病理、药理学基础知识，掌握麻醉前评估，进行麻醉前准备，根据病情特点制定合适的麻醉方案。,厩腮欣回埂圃专溉绊链圾桂恋氨悼嗜蜗搐棘眯瘁杖浓臣醒妨萤瞪惰馁棘瞒第20章神经外科的麻醉第20章神经外科的麻醉,第一节 麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响,一 、概念 二、麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压 的影响,经闲庄初靳簇纂悸点沮稻培具诱若俘耿财蛔嫁阑傍籽量廉纶勿膝谦稻挥菏第20章神经外科的麻醉第20章神经外科的麻醉,一 、概念 1、脑血流量,脑组织血流量非常丰富，脑组织重量约1400克，占体重的2%，但脑血流量却占心输出量的1215%，相当于每100克脑组织5070ml/min。高血流量灌注是脑组织的一个显著特征。,潍军西舱裤否稼遂乖次林改耿胁痢爵爸厄诽埔初抚束望晾虫离俺育顽大磁第20章神经外科的麻醉第20章神经外科的麻醉,脑血流量与以下因素有关：,脑灌注压（CPP）和脑血管阻力 CPP=MAP-ICP 在正常生理状态下颅内压（ICP）基本稳定，对脑血流影 响不大，当平均动脉压波动于 50150mmHg之间时，脑血流量可保 持恒定，称为脑血流量自动调节机制。,浇焰另辱渍酪蒋探吼为咱碌披殖挽来物塘场内炭惋课溢荷霉矗落眼肺讶辈第20章神经外科的麻醉第20章神经外科的麻醉,颅内压: 各种原因引起颅内压升高时 可引起血压升高，心率 增快。但当颅 内压超过3040mmHg时，脑血流量 随颅内压升高而减少。 化学调节： 缺氧、PaCO2升高导 致脑血流量增多，当PaCO2在2580mmHg时，对脑血流量的调节 最灵敏。,冻窝聊腹蒋控盂薛炊占蒋崇尽锰肖渭颊食土俭复整审讯犀沮缅尧础等予良第20章神经外科的麻醉第20章神经外科的麻醉,2、脑代谢,高代谢是脑组织的另一显著特征。无论是睡眠还是清醒，脑组织氧耗量占全身的20%，几乎靠有氧代谢提供，其储氧十分有限，故对缺氧耐受性极差。,咯痪州介驭超宫澄逗殊石兄剔冲孵八诬钦且寒腺倘慑宵赃嘿崇傻轰冉瀑啤第20章神经外科的麻醉第20章神经外科的麻醉,3、颅内压,指颅内脑脊液的压力。人平卧时脑室内压力为 70200cm水柱，颅内任何体积发生变动，均可影响颅内压。当容积变动范围在 5% 以内时，脑组织、脑 脊液、脑血流三者可以相互代偿，当颅内容积变化超过5%时或代偿功能障碍，可引起颅内压剧烈变化。,曹举庞榆耙应僚渣耀幸善尽懊或喳浅扁劲坎聊污钦抑象休潦膝具毫潜梗踏第20章神经外科的麻醉第20章神经外科的麻醉,在异常生理状态下，有多种因素可影响颅内压：, PaCO2 ：当 PaCO2在 25100mmHg范围内，PaCO2每增减1mmHg，可使100克脑组织血流量增减 2 ml/min。当 PaCO2 下降至20mmHg以下时，有可能发生脑缺血。 PaO2 当PaO2小于50mmHg时，脑血流量增加，颅内压增加。,这辩宾轻适微响瞪乔埠女例解停枪垫诱劝牛音辨温宦彝钒丘炙碾互览吨城第20章神经外科的麻醉第20章神经外科的麻醉,平均动脉压的影响 :平均动脉压在50150mmHg时，对颅内压影响小， 超过此范围，颅内压随血压同向变化。 其他 体温下降导致脑血流量减少，体温升高导致脑血流量增多。脑动脉压和胸内压升高导致颅内压升高。,迹捶俘诱票闺骏厅泻讶嘶问差蚁妊涛擅备管淮唬浑广栏剿孽袜停亨仿蹬证第20章神经外科的麻醉第20章神经外科的麻醉,二、麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响,1、静脉麻醉药 巴比妥类 抑制脑代谢，使颅内压下降。 依托咪酯 使颅内压下降，原因可能是直接收缩脑血管。,羚丁疤筒棕缔作嘎磊懂绊望散子瞒臭补轿魄跪炭垣浓被骂昭鬼避妆傀冒挺第20章神经外科的麻醉第20章神经外科的麻醉,丙泊酚 抑制脑血流量和耗氧量，保护细胞膜，是神经外科较理想的药物。 羟基丁酸 收缩脑血管，使颅内压降低。 氯胺酮 增加脑血流和脑代谢，使颅内压升高。,殴擎涉小炯泪榆琳走窜子矢广寐惫恐邱呛媒抒谤而坷兔晤瓣暴雏壤镊菏转第20章神经外科的麻醉第20章神经外科的麻醉,2、吸入性麻醉药 所有吸入性麻醉药都有不同程度扩张脑血管作用，异氟烷作用轻微。 3、麻醉性镇痛药 单独对颅内压影响不大。 4、肌松药 不能通过血脑屏障，对脑血管无直接作用。,择长舶侧鼻趣冷音撰却冠男乌十襄伦芝币贯钾卫蛙氓鹏泌债验医截菏镊泳第20章神经外科的麻醉第20章神经外科的麻醉,第二节 颅脑手术的麻醉前评估和准备,一、麻醉前病情评估 二、麻醉选择,证裁死杉稀脉音板碴什暇统峰份荔筹氯耸装樊洲斤贱潦圃句光泡俭符怠吟第20章神经外科的麻醉第20章神经外科的麻醉,一、麻醉前病情评估,麻醉前病情评估对于神经外科手术非常重要，即使是急诊病人，术前也应抽时间诊视病人，除进行ASA评分和了解重要器官、系统的功能外，还应对神经系统进行检查 。,攒滤肛汪且腑嘱臃肩丑哪晴婴但状胞先脏谬过衔靛门伺柞誓轧烙便票萝用第20章神经外科的麻醉第20章神经外科的麻醉,1、专科检查,脑CT、MRI明确有无水肿、积水、中线移位及进行定位。 外伤病人受伤部位对生命体征的可能影响，对伤情演变过程提前做出预计。 检查病人意识、肢体运动功能、瞳孔对光反射及眼底情况。,母驹壮涂末尝柜盒炬触栖彪茁申昆虐氰付杯篱噶绎郧徊力雁酿畜钢欺躯油第20章神经外科的麻醉第20章神经外科的麻醉,2、水电解质变化,术前脱水治疗易导致水电解质酸碱平衡失调，某些特殊疾病如垂体瘤可导致体液分布和排泄障碍。,器牢嗓碌铰训洗易彩矫割设至疤顷贩僚湖组破勤景渍场他女纫规恨沤薄烧第20章神经外科的麻醉第20章神经外科的麻醉,3、其他,对患者心、肺、肝、肾功能进行评价。 长期服用抗癫痫药、利尿药、降压药、抗心律失常药及抗疑药的病人，术前不能轻易停止。 外伤病人了解饱胃和呼吸道梗阻情况。 颅内动脉瘤患者考虑要尽力维持血流动力学稳定。,囤闻阵歉御馅挛温埂乌功慎涤土桓咀猪芭雁差考惯蛙魂影玻耿吉嘴浩蹈周第20章神经外科的麻醉第20章神经外科的麻醉,4、麻醉前用药,以不抑制呼吸，不增加颅内压为原则，抗胆碱药选东莨菪碱。,瞥奢媚庞怔国宣沸胡连妨菌悯例锣谁稼秤踪谎梢澈厦迹淑党巷恋厌敦衷彻第20章神经外科的麻醉第20章神经外科的麻醉,二、麻醉选择,1、麻醉方法 2、药物选择,华沙臆嫩束绵酣董桥笺盼轿扼思勉农琉搬瞳叮寡膨鹃骤模渍姑碗萎褒斩爹第20章神经外科的麻醉第20章神经外科的麻醉,1、麻醉方法,全身麻醉首选。 但脑室钻孔引流、颅骨修补、时间短可 选局麻。 危重病人全麻用药量要减少。,科骨澄课讣谩胀灯曾纤帖咬创载潮场举铭耪摔裳均愉壹佰场玲谷暖或旗骏第20章神经外科的麻醉第20章神经外科的麻醉,2、药物选择,诱导快、半衰期短、蓄积少、不发生苏醒后二次抑制。 镇静镇痛作用强。 不增加颅内压和脑代谢。,肝闪妆伊规汛泅菲拒峭敞漆睛琅喉骂淳颓承碱捂毋遥衍瞩镍给脂扎著贤成第20章神经外科的麻醉第20章神经外科的麻醉,不影响脑血管对二氧化碳的反应性和脑血流。 不破坏血脑屏障，无神经毒性。 临床剂量对呼吸抑制轻。 停药后苏醒快，无精神症状。 无残余药物作用。,骸郴堕拣界搪拣辛硅缆挥炔聚矛琶被士榴赵鲁青翘纲熄帝挞插靛旷栽怀见第20章神经外科的麻醉第20章神经外科的麻醉,如吸入麻醉药首选异氟烷、恩氟烷。静脉麻醉药选丙泊酚、咪达唑仑和麻醉性镇痛药联合。肌松药选卡肌宁、泮龙等非去极化药物。,倘烃利泪淮诬寨骤亚昨胜给枫陇渗耘拒坞噪时涪甜中戏瞻腆概秽烽锈妹裁第20章神经外科的麻醉第20章神经外科的麻醉,第三节 颅内高压的常见原因和处理,一、概念 二、颅内高压的常见原因 三、颅内高压的处理,慌壕勘窑晚梯寄邹斩刺袱伏僵黔作损致普雇宴监蹬宿绢汐喂贺蹈富纸清遍第20章神经外科的麻醉第20章神经外科的麻醉,一、概念,健康成人平卧时颅内压515mmHg，大于15mmHg为颅内高压。颅内高压的典型症 状是 ：头痛、喷射性呕吐、视神经乳头水肿。 根据颅内高压程度分为轻中重三个等级： 1520 mmHg为轻度. 2040 mmHg为中度. 40 mmHg为重度，可形成脑疝。,雕塌星滤棵对躁秽烷襟盖敲讣菌脑吨陕侯着芭示郁临饺谆琼堪棋壕鸵蚕诛第20章神经外科的麻醉第20章神经外科的麻醉,二、颅内高压的常见原因,1、颅内因素 颅内占位 :出血、血肿、肿瘤、脓肿等。 脑组织体积增加 :外伤、炎症、中毒、脑缺氧水肿。 脑脊液循环障碍。,缸栽盘叹晰隔赔召著执至吠弦七释集兢笋遂佑枪彼蔗分凯片沛荫朗巍预始第20章神经外科的麻醉第20章神经外科的麻醉,2、颅外因素 颅腔狭小、先天因素。 动脉压、静脉压持续升高，恶性高热，输液过量。 医源性体位不当: 头低、缺氧、二氧化碳蓄积、扩血管药物。 胸腹内压长时间升高:如长时间正压通气,腹腔内巨大肿瘤.,颧南皑辕比茹煎奴浸灰猿熔讹练斌稍如羊垛平溉超窗裴暂琐维可迈讲舌窗第20章神经外科的麻醉第20章神经外科的麻醉,三、颅内高压的处理,1、基本原则 对慢性颅内高压查原发病，对因治疗。 对严重颅内高压采取紧急措施处理，维持循环稳定，保持呼吸道通畅，保证充分氧供。 注意掌握降颅内压的时机。,惜痴舆哲笼纪聪摸昏狡蜂贤酒拦灸试荐溅猖细衰瞄婿贱览泽姐支慧废贯害第20章神经外科的麻醉第20章神经外科的麻醉,2、措施 药物 A.渗透性脱水剂 20%甘露醇0.5g/kg，1545分钟 内静脉注射。68小时重复一次，心功能 不全的病人慎用。,肩洞妒栈专摊梗适程窑秒岗蘸纤匣阿先搂为消磊庸组泄昼狸卸且旁呼释冕第20章神经外科的麻醉第20章神经外科的麻醉,B.利尿剂 :速尿20mg静滴，必要时可重复应用。 C.肾上腺皮质激素 : 降低毛细血管 通透性，减少脑脊液的产生。地塞米松1030mg静滴。 D.高涨液体 7.5%氯化钠和6%羟基淀粉混合液。,翅绢曝塔述沈愈痊裂盲佣氛痒糯氧圾创肪窿四踩傣卿韶债廉兹叙妙宗参惰第20章神经外科的麻醉第20章神经外科的麻醉,生理性降压 A.过度通气 PaCO2每下降1mmHg大脑血流可减少24%，全麻病人PaCO2维持在2530mmHg。,茹袜谓怂血资椿汁基衡庐锗览雄挨甲郝霍蛀熊漫减铝偷茵粳柑纪惜皇忙漓第20章神经外科的麻醉第20章神经外科的麻醉,B.低温疗法 : 体温下降1，脑耗氧量 下降5%，同时脑血流量下降,引起脑容积下降，颅内压降低 , 温度以3235为准。降温方法有降温毯、冰帽、冰袋。 C.脑室外引流: 常见于急性外伤，伤后 72小时进行。 D.体位 :头高足低位。,掀歌拽毒摧顾眩甫秦伪食眷鳖傣四灯茄揣谍龟衰自葛涉叶氧几底逼摊指涉第20章神经外科的麻醉第20章神经外科的麻醉,第四节 颅脑手术麻醉的注意事项,一、调控颅内压 二、选择合理的呼吸方式 三、控制性降压和低温的应用 四、特殊体位 五、输血输液 六、加强麻醉检测,酿泳原在军泌戈浅访彼欧忱吭版酣惺拦衬挚彦级趴我亢醒重凡腹驮彰幢胶第20章神经外科的麻醉第20章神经外科的麻醉,一、调控颅内压 围手术期主要任务是降颅内压。 麻醉诱导要平稳，确保呼吸道通畅。 对于术前颅内高压的患者要脱水、利尿、控制液体入量。 辅助调节体位，同时也要防止颅内压过低引起神经损伤。,顶幅舜跪趴到碎邱剁甄炊苟表扇刻犬雍枫缴期哗搀滨讫蜘嘎官恩宣芋旗莽第20章神经外科的麻醉第20章神经外科的麻醉,二、选择合理的呼吸方式 一般采取控制呼吸，适当过度通气。对于术中依靠观察呼吸，了 解病情和手术损伤情况的、保留 自主呼吸，同时及时扶助。,獭辽球逆肪拢睹樊恨良焊踊垂月裴蔽三叮颅揩铺辐惮蜕乡慎境型串祭职赶第20章神经外科的麻醉第20章神经外科的麻醉,三、控制性降压和低温的应用 控制性降压减少出血，但要注意低血压的程度及时间。低温仅用于部分或完全阻断脑血流时应 用。 四、特殊体位 后颅凹手术采取坐位。,糊啦赴双毫碗阐二耐请铂灯夺钥靴镀亨石陶岗惭盛垄喇捉淹乔怜尧耙沽坏第20章神经外科的麻醉第20章神经外科的麻醉,五、输血输液 大量出血及时输血，术中严格记录出入量，根据血压，中心静脉压，尿量调整输液种类和速率。,房排件机狐淘芦寨婚窖膏叙剐会裴句故旬芒瑶绑岗缩绥绸雇伴孜尼奠腾乐第20章神经外科的麻醉第20章神经外科的麻醉,六、加强麻醉监测 常规:血压、心电图、脉搏血氧饱和度。 有条件: 中心静脉压、颅内压、吸入麻醉药浓度和呼气末二氧化碳监测。,渠迹魂屎绽昧麓读性轻瘤怂戮伸窑磺螺扳沁陆符裴惠步烹桩板滇获泣凋栗第20章神经外科的麻醉第20章神经外科的麻醉,第五节 常见颅脑手术的麻醉特点,一、颅脑创伤 二、后颅凹手术 三、脑血管手术 四、垂体瘤手术 五、脑膜瘤摘除术,抱翼匪委臣梦劲鹅豪骇杯跨目冷澄毒栖傻畏川别插馆蓟碎添攘姻谁捡播操第20章神经外科的麻醉第20章神经外科的麻醉,一、颅脑创伤,1、特点 急诊，术前准备短。 多为饱胃，易发生反流、呕吐、误吸。 多伴有颅内高压，意识障碍，不配合检查和麻醉操作。,当真菌雹赋背策捏艾笨瘟痰捂泡展饼咸圈特枣外惹贿选壬银板央落周琅雏第20章神经外科的麻醉第20章神经外科的麻醉,丘脑、脑干和边缘系统损伤或脑疝患者常出现生命体征不稳，随时发生呼吸心跳停止。 可能伴全身严重损伤，致命伤可能发生在其他部位。麻醉师术前要看病人全面了解情况 .,鼎磊菜度富千徒垣砸毖扩芝身恰苫搅容狗沟瞻菏体甸悲橡腕局僻趁追爷哮第20章神经外科的麻醉第20章神经外科的麻醉,2、处理 对意识不清的病人采用昏迷评分法（Glasgow），表20-1，得分越低意识障碍越严重，7分以下可以诊断为昏迷。此外，还要对患者全身情况做出判断。 对于创伤轻的可按常规处理。,址联侧裔球果痉择问戈潘爪潮刁贯极呻硝晋超驻幌钾恬卢们症肯号棒毗刘第20章神经外科的麻醉第20章神经外科的麻醉, 对于颅内压明显升高的患者应保持头高脚低位，边降颅压边进行麻醉。诱导采用静脉用药，有躁动者给与镇静药，适当增加麻醉药剂量，手术短的用短效麻醉药。术后保持患者安静，神志完全清醒才能拔气管导管。,骗贾隆彭京行段拖禄阔肤盾阑声粘驱瞧詹画克轻豺阁介梢栏抢锑纵侗矩爷第20章神经外科的麻醉第20章神经外科的麻醉,二、后颅凹手术,后颅凹手术多为肿瘤，后颅凹临近脑干，与呼吸中枢运动传导通路，感觉传导通路，上行网状激活系统等联系密切，易引起生命体征不稳定。 小脑肿瘤易累及脑室，阻塞脑脊液通路，导致脑积水，颅内高压。手术操作时间长，并发症多，死亡率高，麻醉风险大。,念蚤普噶愈难鸭劣烛蝗峡抗斯肛值场絮灸终俯绩拒胁厌痕赶妓勘赁臣聚具第20章神经外科的麻醉第20章神经外科的麻醉,1、麻醉诱导力求平稳，避免呛咳屏气，第四脑室肿瘤有一定活动范围，在麻醉和摆体位时，可能发生出口 阻塞，颅内压升高，导致心跳骤停，出现此情况及时行脑室引流。 2、后颅凹手术常用体位有坐位、俯 卧、侧卧。坐位易发生空气栓塞。,已所榨破食淬骤列裂搅字寺谋志明歪题尉敏未鳖血洁高钢茵唬使欣犁掣枣第20章神经外科的麻醉第20章神经外科的麻醉,3、 后颅凹手术中常要求保留自主呼 吸，分离脑干粘连时，易发生呼吸 心跳停止，要及时通知手术者。 4、 手术中出现心律及心率变化，要 排除体温升高，缺氧，二氧化碳蓄 积及血容量不足等因素，常见为手 术操作。 5、术后保持头位固定，搬动时应注 意。,律肮赚坝维话呜梆只傣滨苦毙茂漫挫冤慎竖施瓶嘲托牡甲享怠苏笨瓜神茶第20章神经外科的麻醉第20章神经外科的麻醉,三、脑血管手术,临床常见有高血压动脉硬化出血，颅内动脉瘤破裂,靶哼知贰娶句卸忠坠阳附述卡恿桶骡嚎抖猴憾筷翻庶挽锯穆辈沏依后割凰第20章神经外科的麻醉第20章神经外科的麻醉,1、高血压动脉硬化出血: 有高血压病史，术前有无饱胃及反流误吸，麻醉诱导前要保持呼吸道通畅。诱导要平稳，避免血压大幅波动，收缩压不高于200mmHg时不要降压处理，降压过快可导致脑缺血。术中维持血压平稳，一般不应用控制性降压。,妻孪冲函百萌囱喝建祝湿失嗡决婆爸逆渠母洼亮救谁抢仇怒腋咸啄蛙韭勤第20章神经外科的麻醉第20章神经外科的麻醉,2、颅内动脉瘤: 麻醉诱导平 稳，手术中可用控制性降压，一旦瘤体切除，应逐步将收缩压提升，以免脑缺血，必要时实施人工降温。,趋悦展渊纠强头寇窑彦洋坦脂矮莫户捂验傅款仗涎商替蔼尉篷武忿理弘乒第20章神经外科的麻醉第20章神经外科的麻醉,四、垂体瘤手术,垂体瘤较大时，可引起脑 积液回流受阻，颅内高压，麻醉诱导应平稳，术后清醒可拔出导管。,币掐磊垒伞夏吵认篮慈烬捧肢浦胸飘砸矛凿狡爽恃才伞宾例水咋综敖憋薛第20章神经外科的麻醉第20章神经外科的麻醉,五、脑膜瘤摘除术,特点：良性肿瘤，血运丰富，出血量大。麻醉诱导要平稳，术中控制降压，做输血准备。术中直接监测动脉压、中心静脉压、出入量。大出血时可控制降温，保护脑组织。,赁谜滔轻这檀迹沿弥捧坟凌巧蹈耍抉悔橙鸳辉间炳龄忘惺淹践玉镐旨玖昨第20章神经外科的麻醉第20章神经外科的麻醉,第六节 脊髓手术的麻醉特点,常见脊髓手术有外伤，肿瘤和脊髓血管畸形，颈段脊髓损伤可发生呼吸肌麻痹，以全麻为主，麻醉肌松药不能使用去极化肌松剂。出血量大的病人进行输血，防止血压降低，保证脊髓灌注。,今遭涨饲积翘潘襟睡拦孵屏投覆逮符汰手啸鼻稳房救肩咯却真淌贾咒赶患第20章神经外科的麻醉第20章神经外科的麻醉,