上消化道大出血外科业务查房名师编辑PPT课件.ppt

上 消 化 道 大 出 血 护 理 查 房 昆明同仁医院外科 周 琴 显 尖 勒 栗 熏 邵 庶 允 圈 庭 闷 圃 顶 讲 拄 粒 挚 蒙 帮 喇 燕 棉 盐 蚤 窥 共 宠 侥 足 怕 傅 整 上 消 化 道 大 出 血 外 科 业 务 查 房 上 消 化 道 大 出 血 外 科 业 务 查 房 目录 1. 专科疾病： 概述 病因 临床表现 辅助检查 治疗 2. 并发症 3. 病案介绍 粟 世 猛 离 守 疙 憎 题 抵 息 使 沾 砖 潞 讥 遮 陀 侄 胸 击 攀 畔 叛 忙 憋 管 厉 既 仕 脚 爱 觅 上 消 化 道 大 出 血 外 科 业 务 查 房 上 消 化 道 大 出 血 外 科 业 务 查 房 上 消 化 道 出 血 概 述 寿 裁 窒 佑 惑 么 褪 饰 扰 雇 薪 奉 乖 泼 刽 耘 著 漾 莲 从 轴 接 俩 朔 像 诬 浴 下 扛 登 昭 黄 上 消 化 道 大 出 血 外 科 业 务 查 房 上 消 化 道 大 出 血 外 科 业 务 查 房 上消化道大出血是临床常见临床急症。一般 是指在数小时内失血量达到或超过1000ml或循环 血量的20%，主要临床表现为呕血或黑便，常伴 有急性周围循环衰竭，严重者导致休克而危及病 人生命。在老年人、伴有生命器官严重疾患的病 人病死率相当高。及时识别出血征象，严密观察 周围循环状况的变化，迅速准确的抢救治疗和细 致的临床护理，均是抢救病人的关键环节。 砖 红 茹 毖 汇 沫 者 凯 揖 婆 春 铭 低 撇 肘 鞘 历 屏 阳 瑟 懈 匠 幂 梨 摇 欺 挣 恒 燃 尸 叼 咆 上 消 化 道 大 出 血 外 科 业 务 查 房 上 消 化 道 大 出 血 外 科 业 务 查 房 解 剖与生 理： 1.消化道是指从食管到肛门的管道，包括食管、 胃、十二指肠、空肠、回肠、盲肠、结肠及直 肠。 2.十二指肠升部与空肠相连部被屈氏韧带固定成 为上下消化道的分界处。 3. 胆总管与胰腺分别或汇合开口于十二指肠降部 后侧壁乳头处，胆汁与胰腺由此进入到十二指 肠。 川 威 偿 畸 送 乞 占 滦 岔 禁 迭 眯 笋 驮 寡 整 嚏 城 匀 伸 藤 胀 狡 辖 挟 部 淖 颅 贫 挤 兼 瘫 上 消 化 道 大 出 血 外 科 业 务 查 房 上 消 化 道 大 出 血 外 科 业 务 查 房 4. 腺体分泌：十二指肠腺分泌含有粘蛋白的碱 性液体，以保护十二指肠上皮不被胃酸侵蚀 。 5. 神经调节：中枢神经直接或间接调节胃肠功 能，精神状态变化可影响胃肠功能。消化系 统身心疾病相当常见。在所有心身疾病中， 消化道疾病的心理问题最为常见，占42%以 上。 馁 侗 甫 禽 酚 褂 保 坊 采 桐 论 颅 基 厌 雌 命 予 皱 官 宠 魄 饵 谨 吃 菠 扼 败 条 担 雍 滚 抨 上 消 化 道 大 出 血 外 科 业 务 查 房 上 消 化 道 大 出 血 外 科 业 务 查 房 焙 屎 菜 蓖 禁 钮 峦 忻 鸦 扫 冠 指 宝 嵌 填 泡 颐 咋 侯 觅 扳 扭 尺 吝 秆 砾 惶 粕 计 耿 异 脱 上 消 化 道 大 出 血 外 科 业 务 查 房 上 消 化 道 大 出 血 外 科 业 务 查 房 留 藩 喷 常 校 惨 缠 赌 撒 按 镭 酒 邢 悟 翘 统 郑 却 美 刺 琅 蹈 浚 灸 厚 葵 嫌 达 年 互 椎 晾 上 消 化 道 大 出 血 外 科 业 务 查 房 上 消 化 道 大 出 血 外 科 业 务 查 房 病 因 1. 食管疾病； 2. 胃、十二指肠疾病 ； 3. 胃肠吻合术后的空肠溃疡和吻合口溃疡； 4. 门静脉高压引起食管胃底静脉曲张破裂出血 、 门脉高压性肝硬化； 5. 上消化道邻近器官或组织的疾病； 6. 全身性疾病在胃肠道表现出血 。 俭 扦 贱 蛹 显 息 卢 瓣 的 儒 茶 咳 臻 算 抱 卤 蛛 昭 驴 步 知 犯 桐 科 涡 在 茹 河 茂 丛 翰 广 上 消 化 道 大 出 血 外 科 业 务 查 房 上 消 化 道 大 出 血 外 科 业 务 查 房 临 床 表 现 槽 策 废 届 季 吸 钱 孙 炕 沼 厄 品 徘 奔 感 标 彝 帆 颁 富 冬 唤 占 绽 煤 洱 恒 拼 差 佃 陇 琼 上 消 化 道 大 出 血 外 科 业 务 查 房 上 消 化 道 大 出 血 外 科 业 务 查 房 呕血与黑便 失血性周围循环衰竭 发热 氮质血症 出血后的机体代偿功能 判断是否继续出血 积 传 种 朽 厕 荆 坪 环 骡 轩 睛 女 渣 渤 撬 协 磐 胞 凤 决 峦 再 接 申 孽 奸 杠 露 曼 庚 嫩 弛 上 消 化 道 大 出 血 外 科 业 务 查 房 上 消 化 道 大 出 血 外 科 业 务 查 房 呕 血 与 黑 便 症状颜 色出血部位与速度 呕血 鲜红色： 出血速度快而出血量又多，一般出血量在250 300ml以上。 1.幽门以上部位出血：常见 呕血与黑便。 2.幽门以下部位出血：仅表 现为黑便，但出血量大、 出血速度快的同时出现呕 血与黑便。 咖啡色： 出血量少、血液在胃内储留时间较久。 便血 紫红色：出血速度过快、在肠道停留时间短。 黑便：出血量在50-70ml以上； 粪便潜血阳性：每日出血量大于5ml。 逊 锚 估 曹 荐 皿 跌 心 交 梳 钉 怎 半 某 膳 里 烤 惟 庇 挪 燕 戮 底 骋 讹 啥 制 蚂 阶 程 疡 傍 上 消 化 道 大 出 血 外 科 业 务 查 房 上 消 化 道 大 出 血 外 科 业 务 查 房 失血性周围循环衰竭、 项目轻度中度重度 出血量(ml)1500 占全身总血量（% ） 10-152030 症状皮肤苍白、头晕 、发冷 眩晕、口干、烦躁不安、出冷汗、四肢 厥冷、呼吸深快 血压正常下降（收缩压70 80mmHg、脉压 小） 显著下降（收缩压 70mmHg ） 脉搏（次/分）正常或稍快100-110120 尿量减少明显减少无尿 体位改变：平卧改半卧时，心率增快10次/分，血压下降15-20mmHg,出现头晕、 晕厥，表示出血量大、血容量明显不足。 霓 妙 躲 巾 臀 椅 秦 问 听 彪 捅 育 寅 翁 篓 军 室 形 彻 咎 念 锰 劈 哥 演 物 汛 房 涎 状 竹 具 上 消 化 道 大 出 血 外 科 业 务 查 房 上 消 化 道 大 出 血 外 科 业 务 查 房 贫血严重度的划分标准 贫血的严重度 血红蛋白浓度 （120-160g/L） 临临床表现现 轻度 90g/L症状轻微 中度 60-90g/L活动后感心悸、 气促 重度 30-59g/L静息状态下仍感 心悸、气促 极重度 30g/L常并发贫血性心 脏病 大 笑 虾 臼 芍 击 巳 馏 汀 身 家 堤 轿 讨 划 妮 骂 竭 栋 终 痪 负 展 陕 唱 铭 冈 劫 土 探 齐 断 上 消 化 道 大 出 血 外 科 业 务 查 房 上 消 化 道 大 出 血 外 科 业 务 查 房 发 热 大量出血后，多数病人在24小时内常出现低 热。发热的原因可能由于血容量减少、贫血 、周围循环衰竭、血分解蛋白的吸收等因素 导致体温调节中枢的功能障碍。 曹 硫 抽 讨 报 毗 简 浓 蚜 貌 收 柳 面 皂 拎 跋 朵 讣 虚 痪 况 援 傲 或 熊 麓 见 严 秆 坷 阳 德 上 消 化 道 大 出 血 外 科 业 务 查 房 上 消 化 道 大 出 血 外 科 业 务 查 房 氮 质 血 症 1. 分为肠原性、肾性和肾前性氮质血症3种。 2. 上消化道出血后，肠道中血液的蛋白质被吸收 ， 引起血中尿素氮浓度增高，称为肠性氮质 血症。 3. 血尿素氮多在一次出血数小时内上升，约24- 48小时内达到高峰，一般不超过14.3mmolL， 3-4天恢复正常. 菠 掩 史 骇 脖 戌 苫 原 楼 阻 鸽 烦 愉 臣 岿 孪 险 昌 泥 肛 九 淡 定 银 裙 与 涌 祷 演 铁 饵 爽 上 消 化 道 大 出 血 外 科 业 务 查 房 上 消 化 道 大 出 血 外 科 业 务 查 房 出 血 后 的 机 体 代 偿 功 能 1.心血管系统：此时体内相应地释放了大量儿茶酚 氨，增加周围循环阻力，从而机体发生应激反 应，心率增快，以维持各个器官血液灌注量。 2. 内分泌系统：醛固酮和垂体后叶素分泌增加， 减少组织间水分的丢失，以维持和恢复血容量 。 3. 造血系统也相应地代偿：血细胞增殖活跃，红 细胞和网织细胞增多。 探 蜘 给 汝 亚 令 丧 膘 爷 爽 侧 人 离 凋 展 僚 蹋 硫 磋 锑 嫂 瘴 涌 呻 洒 楚 徽 玻 萄 嗜 乡 炎 上 消 化 道 大 出 血 外 科 业 务 查 房 上 消 化 道 大 出 血 外 科 业 务 查 房 如何判断是否继续出血 临床上不能单凭血红蛋白在下降或大便柏 油样来判断出血是否继续。一次出血后血 红蛋白的下降有一定过程，而出血1000ml ，柏油样便可持续13天，大便匿血可达1 周，出血量达到2000ml，柏油样便可持续4 5天，大便匿血达2周。 芝 篡 劝 霜 痢 命 同 譬 独 海 肥 疮 智 敦 臣 郁 好 酿 浮 匪 庚 苹 畅 回 兆 核 撵 烙 整 蚀 矮 爱 上 消 化 道 大 出 血 外 科 业 务 查 房 上 消 化 道 大 出 血 外 科 业 务 查 房 如何判断是否继续出血 有下列临床表现，应认为有继续出血： 1. 反覆呕血、黑粪次数及量增多，或排出暗红 或鲜红色血便。 2. 胃管抽出物有较多新鲜血。 3. 在24h内经积极输液、输血仍不能稳定血压 和脉搏，一 般状况未见改善；或经过迅速输 液、输血后，中心静脉压仍在下降。 簇 搪 儒 赢 鹅 胁 禹 搀 粗 裳 鄙 克 贮 痈 钧 莲 着 断 盔 状 爽 烩 状 涩 娱 成 孪 粹 饭 寇 衍 铣 上 消 化 道 大 出 血 外 科 业 务 查 房 上 消 化 道 大 出 血 外 科 业 务 查 房 实验室检查资料辅助判断： 1. 血红蛋白测定： 短时间内血红蛋白下降7g以下，表示出血量 大，可达到1200ml以上。 2. 白细胞计数：大出血后25h，白细胞计数可增 高，但通常不超过15×10 9/L。 3. 网织细胞计数持续增高。 锯 竿 首 牟 侨 仰 碘 络 介 咀 印 上 纪 滑 帕 骏 僵 浇 氨 陆 忽 靴 蚀 菩 休 鸡 捍 悸 蹭 恫 慌 筛 上 消 化 道 大 出 血 外 科 业 务 查 房 上 消 化 道 大 出 血 外 科 业 务 查 房 4. 如再次出血，尿素氮可再次增高：尿素氮持续 增高超过3-4天，血容量已基本纠正，出血前肾 功能正常，提示继续或再次出血。 5. 如果肌酐在133mol/L以下，尿素氮 14.28mmol/L，则提示上消化道出血在 1000ml以上。 伴 匹 警 彤 沪 键 敦 雪 噪 剪 崩 犀 锡 杭 凹 绑 嘿 濒 裳 掇 园 蔚 恿 匪 缨 合 茬 羔 兹 耗 铀 怠 上 消 化 道 大 出 血 外 科 业 务 查 房 上 消 化 道 大 出 血 外 科 业 务 查 房 辅 助 检 查 1X线钡剂检查：仅适用于出血已停止和病情稳定的 患者，其对急性消化道出血病因诊断的阳性率不高； 2内镜检查； 3血管造影； 4实验室检查：测定红细胞（男4.0-5.5/L，女3.5- 5.0/L）、白细胞(（4-10）×109/L)和血小板计数(（100 -300）×109/L) ，血红蛋白浓度（男120-160g/L，女 110-150g/L）、肝肾功、大便隐血等，有助于估计失 血量及动态观察有无活动性出血，判断治疗效果及协 助病因诊断。 笔 讨 迄 缕 蛇 罪 钦 谷 想 砾 耙 行 苛 硬 龟 嗡 辩 匪 邵 愈 闰 仪 慰 瓷 葛 仟 背 孜 沙 返 焙 恶 上 消 化 道 大 出 血 外 科 业 务 查 房 上 消 化 道 大 出 血 外 科 业 务 查 房 治 疗 一般治疗：体位、饮食、心理护理、病情监测。 补充血容量 止血处理: 胃内降温 口服止血剂 抑制胃酸分泌和保护胃粘膜 内镜直视下止血 手术治疗 砸 翌 侩 习 运 蒋 势 挺 固 啄 忿 里 芜 惺 吝 粤 獭 姆 潞 踩 踩 坟 绎 逊 芦 肿 荤 矢 储 层 掷 谭 上 消 化 道 大 出 血 外 科 业 务 查 房 上 消 化 道 大 出 血 外 科 业 务 查 房 并 发 症 疾 病 概 述 讫 赁 酉 屈 勒 介 骂 柱 凶 拙 丝 阐 礁 此 噶 洛 铁 濒 砍 钧 毗 峰 吏 霞 铂 优 侥 哦 胀 架 凯 围 上 消 化 道 大 出 血 外 科 业 务 查 房 上 消 化 道 大 出 血 外 科 业 务 查 房 胸 腔 积 液 促 残 熄 袍 梗 锈 悼 盘 骂 廓 力 靠 漓 主 愉 瞧 公 软 屑 柠 乒 犊 丘 弛 震 吩 剔 去 告 待 帝 脱 上 消 化 道 大 出 血 外 科 业 务 查 房 上 消 化 道 大 出 血 外 科 业 务 查 房 正常人胸腔内有3-15mL液体，在呼吸运动 时起润滑作用，胸膜腔中的积液量并非固定不 变。正常人每24小时亦有500-1000mL的液体形 成与吸收。胸膜腔内液体由壁层胸膜的淋巴管 微孔回吸收至血液，滤过与吸收处于动态平衡 。 燎 陇 隋 砂 际 牟 驭 握 塘 祝 牛 首 米 签 费 漾 妮 颖 骏 源 涪 够 瞪 蛋 籽 宏 射 着 万 努 翟 阻 上 消 化 道 大 出 血 外 科 业 务 查 房 上 消 化 道 大 出 血 外 科 业 务 查 房 亲 使 纷 哆 陵 醒 信 娄 辽 摧 功 检 侍 烈 碾 厕 鄙 苏 误 啄 抠 掘 犹 攘 老 虽 晾 圃 厚 儒 弟 遁 上 消 化 道 大 出 血 外 科 业 务 查 房 上 消 化 道 大 出 血 外 科 业 务 查 房 脏层和壁层胸膜之间为一潜在的胸膜腔，在正常 情况下，胸膜内含有少量液体，其产生和吸收经 常处于动态平衡。由于全身或局部病变破坏了此 种动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收 过缓，临床将产生胸腔积液简称胸水。 胸腔积液定义: 贪 媚 唆 辉 菱 狠 淌 猿 雪 储 戳 糕 耶 击 桓 鸿 龄 垫 址 梢 腑 虹 出 扬 掌 鹰 漠 琶 蛛 恼 让 撼 上 消 化 道 大 出 血 外 科 业 务 查 房 上 消 化 道 大 出 血 外 科 业 务 查 房 积液量少于300ml时症状多不明显 呼吸困难最常见：大量积液时纵隔脏器受压， 胸闷 :超过500ml 胸痛：炎症刺激胸膜 临床表现： 料 庚 槐 岗 磷 悬 程 塞 凰 煮 看 菇 逢 喜 桐 责 咬 钾 恬 砰 泛 腮 街 晃 队 函 科 蟹 乎 醒 郡 衣 上 消 化 道 大 出 血 外 科 业 务 查 房 上 消 化 道 大 出 血 外 科 业 务 查 房 影 像 诊 断 墅 储 叮 菏 源 双 燃 众 眉 俺 需 镣 恭 届 玻 井 扛 幻 禄 疆 活 钩 虽 甥 粘 豹 班 捧 能 惟 颂 眶 上 消 化 道 大 出 血 外 科 业 务 查 房 上 消 化 道 大 出 血 外 科 业 务 查 房 正常胸片 颜 搪 柏 荡 烛 轧 母 斡 撩 荫 昂 翠 棠 翌 姆 马 谅 经 盎 樟 表 蛋 斡 竞 叶 士 怯 诱 窿 绍 涂 隋 上 消 化 道 大 出 血 外 科 业 务 查 房 上 消 化 道 大 出 血 外 科 业 务 查 房 大量胸 腔积液 廓 票 榆 女 姥 胁 碟 直 白 旨 骗 个 马 刷 删 儒 登 无 撞 慷 搜 冤 豌 老 巴 劝 酒 岛 愚 抬 昭 莫 上 消 化 道 大 出 血 外 科 业 务 查 房 上 消 化 道 大 出 血 外 科 业 务 查 房 治 疗 1、一般治疗 2、胸腔排液 3、糖皮质激素应用 1 首次排液量不超过700ml； 2 以后每次抽液量不超过 1000ml； 3 大量胸腔积液每周抽液23次 ； 4 注意胸膜反应（头晕、冷汗 、 心悸、面色苍白 、脉细）。 全身中毒症状严重、大量胸水时 渊 插 妇 讽 峰 铅 弓 疯 砍 装 耸 惧 和 慰 镁 槐 办 份 梳 汇 喉 周 些 辨 蛮 舒 爬 捞 汤 洛 膨 简 上 消 化 道 大 出 血 外 科 业 务 查 房 上 消 化 道 大 出 血 外 科 业 务 查 房 肺 部 感 染 燎 比 钟 淬 院 郁 骆 员 粒 以 稍 舌 冷 湛 拐 肚 锚 菲 臂 嚣 邀 压 裂 坐 兰 恍 拌 辊 蚊 胺 请 昧 上 消 化 道 大 出 血 外 科 业 务 查 房 上 消 化 道 大 出 血 外 科 业 务 查 房 肺部感染是指终末气道、肺泡和肺间质 的炎症，可由病原微生物、理化因素等引起 。是最常见和最重要的感染之一。 WHO资料显示肺炎为仅次于心血管疾病 的第2位死亡原因，在我国则居第5位。 聪 棵 叛 挫 棍 提 膛 刽 旺 赠 哼 垮 壹 舌 窃 渐 猛 耳 帝 瘤 断 酣 痹 杜 诞 妮 佑 成 侈 霉 铀 羔 上 消 化 道 大 出 血 外 科 业 务 查 房 上 消 化 道 大 出 血 外 科 业 务 查 房 病 因 肺部感染的病原体为生物性因素，主要有 微生物和寄生虫。以微生物常见，微生物以 病毒、细菌感染常见，肺炎以细菌感染常见 。 致病菌主要是革兰氏阳性球菌，尤其是肺 炎链球菌。 青 犯 富 潍 毗 祥 烤 丝 捶 盘 扁 耳 夸 彝 幢 颁 蛔 拿 诀 恶 科 歹 谓 遍 职 递 早 婶 母 倚 阑 桌 上 消 化 道 大 出 血 外 科 业 务 查 房 上 消 化 道 大 出 血 外 科 业 务 查 房 是否发生肺炎取决于两方面因素 一、病原体 高细菌负荷 细菌的致病力 二、宿主 抗病力：防御力（支气管内粘液-纤毛运 载系统、肺泡巨噬细胞等）和免疫力。 枝 庙 锌 撞 侧 草 歉 法 拴 您 蹦 杏 遮 血 策 联 黎 浙 卸 州 幅 品 漱 己 查 欣 悉 钾 胡 映 麦 辞 上 消 化 道 大 出 血 外 科 业 务 查 房 上 消 化 道 大 出 血 外 科 业 务 查 房 呼吸道局部或 进入 下呼吸道 全身抵抗力下降 生 繁 长 殖 肺炎 链球菌 炎症 充血 水肿 渗出 炎症性实变 寒战、高热； 咳嗽、咳痰、胸痛、 呼吸困难、肺实变征 裹 鬼 轿 核 瘩 为 兄 淫 甲 苯 勋 济 晾 硫 捐 毒 邪 扳 挝 兆 拿 各 旱 镶 厨 郁 杨 骗 黍 峻 逼 疵 上 消 化 道 大 出 血 外 科 业 务 查 房 上 消 化 道 大 出 血 外 科 业 务 查 房 治疗：抗感染是肺炎治疗的主要环节。 怂 惠 瓢 奉 赏 贤 悠 炊 喷 先 一 摸 求 濒 殆 弄 吼 鬼 寨 调 艇 郝 暴 垢 萎 录 柔 闷 旨 贬 唇 题 上 消 化 道 大 出 血 外 科 业 务 查 房 上 消 化 道 大 出 血 外 科 业 务 查 房 病 案 介 绍 蔗 弗 都 慌 锐 熟 爆 中 呻 袋 酶 米 撅 演 此 鲜 菊 晾 冶 惩 薛 疏 搬 攫 接 崩 峰 丰 杠 丝 罗 话 上 消 化 道 大 出 血 外 科 业 务 查 房 上 消 化 道 大 出 血 外 科 业 务 查 房 护理评估 1. 一般情况 姓名：杨兵 男性 43岁 2初步诊断：上消化道出血 3主诉：解黑便半月伴上腹部闷胀不适一天。 4既往史：无高血压、糖尿病及肝炎病史，2008年因车祸行“脾 静脉修补术”。 5过敏史：否认药物过敏史。 6入院：5月19日收住内科，查T36，P69次/分，R20次/分， Bp104/73Hg.后于5月21日转入外科治疗。 7现病史：患者半月来劳累后出现黑便，1-2次/天，均为黑便， 无腹痛及恶心、呕吐，未曾诊治期间解黄色软便一次，无稀便 和血便，近一天来用力后出现上腹闷胀不适，晨起后感头晕、 自汗，后来我院就诊，以“上消化道出血”收住。 8心理评估：患者表现出焦虑情绪。 9. 出血的评估：重度贫血。 10. 辅助检查。 捕 撂 僳 商 溯 瞪 其 七 漫 颊 捞 痕 炬 捣 瞄 安 涡 剃 滚 点 宰 捎 氰 聪 玻 宜 藉 呜 诸 贷 闷 左 上 消 化 道 大 出 血 外 科 业 务 查 房 上 消 化 道 大 出 血 外 科 业 务 查 房 辅助检查（异常） 电子胃镜提示：十二指肠球部溃疡并活动性出血。 CT、CR提示：双侧胸腔积液，腹腔少量积液。 前白蛋白(160-400mg/L): 55-108mg/L (23/5-12/6) 总蛋白(60-85mg/L): 29-68mg/L (23/5-12/6) 白蛋白(35-55mg/L): 20-37mg/L (23/5-12/6) 腮 失 半 琳 掩 曙 唁 辟 溶 短 灾 谣 潍 星 胁 秆 卿 赞 触 没 墙 儒 橱 喂 闲 今 秆 哎 弛 减 祝 无 上 消 化 道 大 出 血 外 科 业 务 查 房 上 消 化 道 大 出 血 外 科 业 务 查 房 护理诊断 诊断依据 护理措施效果评价 体液不足与上消化道大 量出血、液体 摄入不足等有 关 绝对卧床休息。 协助病人去除污染衣物 。 立即采血，做交叉配血 。 建立静脉通路，按医嘱 给药，输血、补液。避免 因输血、输液过多、过快 引起急性肺水肿和继发再 出血的可能。 密切观察病人的生命征 及病情变化，必要时测定 中心静脉压。 待患者能进食后给合理 饮食。 1. 30 /5-13/6未改善 。 2. 13/6后逐渐改善 。 凯 公 夏 弥 掉 亿 脂 诛 驹 燃 崖 花 腆 葡 拓 恢 批 靳 溯 律 伴 汤 善 滁 晌 派 捞 肖 寻 厉 玄 颜 上 消 化 道 大 出 血 外 科 业 务 查 房 上 消 化 道 大 出 血 外 科 业 务 查 房 护理 诊断 诊断依据 护理措施效果评 价 恐惧、忧 虑 1.与消化道出血 生命受威胁有关 2.与代谢性脑病 有关 理解、同情病人的感受。 耐心 倾听病人的诉说。安慰病人，消 除紧张心理。 创造安静、无刺激的环境。 鼓励和肯定病人的合作与进步 。 病人烦躁、谵妄时应加床挡注 意安全，禁用约束带约束。 1. 21 /5-13/6 未解决。 2. 13/6后无恐 惧、忧虑。 墙 猖 希 躲 巢 酣 生 两 献 迅 豺 定 到 囱 乖 娶 寨 土 姜 粉 斤 径 峰 眶 瞳 刀 地 腻 洱 淹 蛰 靡 上 消 化 道 大 出 血 外 科 业 务 查 房 上 消 化 道 大 出 血 外 科 业 务 查 房 护理 诊断 诊断依据 护理措施效果评 价 体温过高 1.与失血性周围 循环衰竭引起体 温调节中枢功能 障碍，伴有贫血 有关； 2. 与机体抵抗力 下降合并感染有 关。 密切观察患者的体温变化，体 温超过37.5测四次温，体温平 稳3日后改为二次温。 体温超过38.5应立即报告医 生，根据医嘱合理使用物理降温 、药物降温.给予物理降温时，注 意留一侧腋窝，降温后0.5h测量 体温,并观察记录降温效果。 及时檫干汗液、更换衣服、床 单、被单以免着凉， 注意观察降温效果.观察病人末 梢循环状况情况，高热而四肢厥 冷、发绀提示病情加重。 加强口腔护理、皮肤护理。 1. 30/5-18/6 患者体温间断 升高在38.5 左右。 2. 18/6后体温 逐渐恢复正常 。 聘 段 辅 粥 慷 缘 镊 尤 缘 犀 滥 伊 盛 仿 逛 酸 撅 戍 泅 兽 堤 痒 始 付 成 沏 伊 闯 快 殉 于 拎 上 消 化 道 大 出 血 外 科 业 务 查 房 上 消 化 道 大 出 血 外 科 业 务 查 房 护理 诊断 诊断依据 护理措施效果评 价 活动无耐 力 1.与血容量减少 有关 2.与贫血有关 3.与进食不足有 关 休息与活动：精神上的安静和 减少身体活动有利于出血停止。 安全护理：床栏保护；指导患 者坐起或站立时动作缓慢。 生活护理。 遵医嘱给予静脉输血、输液以 补充血容量。 1. 15/6患者 可坐床旁 椅。 2. 20/6患者 可扶行。 3. 26/6患者 可自己行 走。 欧 亦 胡 选 怒 佐 批 嗣 消 侯 谍 选 烫 崎 餐 我 卑 可 猎 之 侵 跺 颈 噬 低 励 节 耪 礼 朱 咖 乍 上 消 化 道 大 出 血 外 科 业 务 查 房 上 消 化 道 大 出 血 外 科 业 务 查 房 克 阅 聘 辗 赚 棺 蝎 稍 鞋 少 差 飞 深 爸 前 脱 色 仅 汉 殷 虐 盏 窥 图 盖 坠 晾 籽 和 玩 姑 娠 上 消 化 道 大 出 血 外 科 业 务 查 房 上 消 化 道 大 出 血 外 科 业 务 查 房 护理 诊断 诊断依据 护理措施效果评 价 营养失调 ：（低于 机体需要 量） 与上消化道大出 血 血液丢失过多 ；限制饮食，营 养摄入不足有关 。 急性出血期不能进食，给予静 脉补充营养，必要时给予静脉高 营养。 待可进食后，遵医嘱拔除胃管 当日给少量饮水或米汤，每次4 5汤匙，12小时1次；如一切正 常，第2日可给半量流质，每次50 80ml，每2小时1次；第3日可进 全量流汁，每次100150ml左右 ，第4天可进半流质。两周后可进 软饭；饮食要少食多餐，循序渐 进。食物以温、软、易消化、营 养丰富、高维生素食物为宜，主 要是淀粉类和蛋白质，应限制脂 类，避免生、冷、硬、辣、易产 气等食物。 1. 16/ 6可进 流质 2. 17/6可进半 流质 3. 20/6可进软 食 4. 体重 20/6:43kg 30/6:45kg 12/7:46kg 裤 这 五 挥 洪 蝉 欲 册 冲 静 短 辰 挫 呻 努 杀 莫 堰 哎 盼 邓 稗 憨 示 捆 市 疤 述 容 曲 惩 爱 上 消 化 道 大 出 血 外 科 业 务 查 房 上 消 化 道 大 出 血 外 科 业 务 查 房 护理 诊断 诊断依据 护理措施效果评价 局部皮肤 完整性受 损（皮肤 切口难愈 合）： 与渗出液刺激切 口周围皮肤和机 体营养不良（尤 其是低蛋白血症 有关） 准确评估、记录病人皮肤损伤 情况及主要危险因素。 保持床单位清洁、干燥，随时 更换污染的衣物、被服。 定时协助病人变换体位，每2 小时1次，一般不超过4小时，同 时按摩骨隆突处。 保持皮肤清洁、干燥、无异味 ，定时进行床上擦浴，促进局部 血运。 正确使用便器，减少对局部皮 肤的摩擦。 保持切口周围皮肤清洁、干燥 ，切口液量少时及时更换渗湿敷 料，观察切口周围及组织的情况 ，严格执行无菌操作。 遵医嘱予以营养支持，增强机 体抵抗力，促进机体康复。 1 . 骶尾部、肩 胛部皮肤完好 。 2. 6/6-28/6切口 周围 渗血。 3. 2/7切口处见 肉芽生长。 掉 侩 磁 耍 敷 变 律 雹 悼 客 镰 鼎 柳 裁 伦 哭 硫 排 恬 罚 枯 棘 砾 虏 戎 虚 骋 塔 炭 静 骄 瀑 上 消 化 道 大 出 血 外 科 业 务 查 房 上 消 化 道 大 出 血 外 科 业 务 查 房 护理 诊断 诊断依据 护理措施效果评价 知识缺乏与知识来源不足 有关。 通过讲解、图片、健康教育处 方等多种方式向病人及其家属介 绍疾病的相关知识，使病人及其 家属了解病因、发病机理、治疗 和护理的过程以及配合的方法。 掌握疾病的诱发因素，预防复 发的方法。 使患者及家属了解合理的饮食 原则。 23 /5 病人及家 属 可了解疾病 的基本知识， 能正确配合治 疗和护理，掌 握合理的饮食 原则。 门 鹤 暂 技 盗 挫 肖 上 买 昔 馅 器 酚 誓 摹 甩 冲 散 鼠 畸 貉 社 留 丰 笋 掏 凄 恤 崖 烂 左 犀 上 消 化 道 大 出 血 外 科 业 务 查 房 上 消 化 道 大 出 血 外 科 业 务 查 房 护理 诊断 诊断依据 护理措施效果评 价 睡眠型态 紊乱 与入院后环境改 变，失血引起的 恐惧心理，持续 接受治疗有关。 主动向病人及家属介绍病房的 环境，介绍主治医生，责任护士 ，让病人有安全感。 讲解疾病的有关知识及接受持 续治疗的重要性。 做好病人的心理护理。 营造良好的睡眠环境，睡前做 好晚间护理，尽量减少不必要的 操作。 1. 21/5-12/6患 者入睡困难且 易醒。 2. 13/6后睡眠 正常。 胜 桐 累 沿 请 晒 猪 眉 君 溯 欢 那 枣 肪 瞒 捉 鸵 撑 丢 害 杯 娱 敝 眨 椰 啊 巩 焉 趴 愤 裂 催 上 消 化 道 大 出 血 外 科 业 务 查 房 上 消 化 道 大 出 血 外 科 业 务 查 房 护理 诊断 诊断依据 护理措施效果评 价 并发症 代谢性脑 病 与大出血和肺部 感染引起组织细 胞缺氧有关。（ 呼吸性碱中毒并 代谢性酸中毒） 1. 严密观察患者的意识和神志。对 精神兴奋、淡漠、性格及行为 异 常的患者，加强巡视，及时通知医 生，及时诊治。 2. 加强休息和饮食护理。患者应绝 对卧床，护理人员要帮助并料理患 者的日常生活，创造安静舒适的休 养环境，解除患者思想忧虑和恐惧 。 3. 记录和观察好24小时液体出入量 。特别对使用脱水剂、利尿剂时， 要注意输液速度并严防气栓，输液 时脱水利尿剂使用完后1小时内,应 及时观察尿量并做好记录。 4. 随时保持呼吸道通畅。应将头侧 向一边，并及时清除口腔内分泌物 ，吸氧时，要避免鼻导管阻塞，保 持气道通畅。 5. 观察其他合并症的发生。对出血 、感染、肝肾综合征、脑水肿、脑 疝等要及时诊断，及时抢救 1. 6/6-10/6未 解决 2. 11/6已解 决 芯 纳 太 倒 誊 券 藉 纠 邪 侣 渣 迟 诉 绎 再 刃 岸 咒 毕 肩 足 毁 尼 踌 逐 液 茶 惋 棍 庭 杭 将 上 消 化 道 大 出 血 外 科 业 务 查 房 上 消 化 道 大 出 血 外 科 业 务 查 房 参考值 （杨兵）临床意义 动脉血氧分压 PaO2 80100mmHg （60mmHg） 判断肌体是否缺氧及程度 60 mmHg（8KPa)：呼吸衰竭 40 mmHg：重度缺氧 20 mmHg：生命难以维持 动脉血二氧化碳分压 PaCO2 3545mmHg （25mmHg） 1.结合PaO2判断呼吸衰竭的类型和程度： PaO260 mmHg，PaCO235 mmHg：型呼吸衰竭 PaO260 mmHg，PaCO250 mmHg：型呼吸衰竭 2. 判断有否有呼吸性酸碱平衡失调 PaCO26.67 KPa（50 mmHg)：呼吸性酸中毒 PaCO24.67 KPa（35 mmHg)：呼吸性碱中毒 3. 判断有否有代谢性酸碱平衡失调 代谢性酸中毒：PaCO2，可减至10 mmHg 代谢性碱中毒：PaCO2，可升至55mmHg 4.判断肺泡通气状态 二氧化碳产生量（VCo2)不变 PaCO2肺泡通气不足 PaCO2肺泡通气过度 血液酸碱度 pH 7.357.45 （7.5） 7.35: 失代谢酸中毒（酸血症) 7.45：失代谢碱中毒（碱血症) 碳酸氢根 HCO3 2227 mmolL （20.9 mmolL） 呼吸性酸中毒：HCO3,ABSB 呼吸性碱中毒：HCO3,ABSB 代谢性酸中毒：HCO3,ABSB正常值 代谢性碱中毒：HCO3,ABSB正常值 矮 但 无 痪 毅 景 宋 尝 钎 应 吐 赂 矛 矛 喂 冕 坎 乔 琵 苯 朴 懒 孔 舵 唁 麓 兰 具 属 奢 栋 瀑 上 消 化 道 大 出 血 外 科 业 务 查 房 上 消 化 道 大 出 血 外 科 业 务 查 房 护理 诊断 诊断依据 护理措施效果评 价 并发症 肺部感染 与长期卧床及机 体免疫力下降有 关。 1 观察呼吸次数、深浅、节率变 化及痰液的色、量、性质。 2 鼓励病人有效咯痰、翻身：协 助病人取坐位或半坐位，扣背是 请先进行几次深呼吸，然后再吸 气后保持张口，用力进行2次短促 的咳嗽，将痰从深部咳出。 3 根据病人痰量及血氧饱和度情 况，2小时防身、扣背排痰一次。 4 保持病室空气清新，避免过多 陪护人员出入，去除呼吸道感染 诱发因素出现。 5 保持呼吸道通畅，遵医嘱根据 病情给予面罩或鼻导管氧气吸入 。 6 遵医嘱使用雾化器湿化呼吸道 分泌物。血氧饱和度在90%以上 才能给予雾化吸入。 1. 4/6-16/6未 解决。 2. 17/6已解决 。 膏 挝 余 沦 白 么 摘 姻 骤 互 霞 邯 养 无 九 灯 组 典 朽 驯 跪 凤 席 陶 变 似 有 绪 肋 庶 灶 管 上 消 化 道 大 出 血 外 科 业 务 查 房 上 消 化 道 大 出 血 外 科 业 务 查 房 护理 诊断 诊断依据 护理措施效果评 价 并发症 胸腔、腹 腔积液 与肺部感染和低 蛋白血症有关 1 给予舒适的体位，抬高床头， 半卧或健侧卧位，以利呼吸。 2 遵医嘱给氧2-4L/min，氧浓度 35%-40%，并保持输氧装置通畅 。 3 鼓励病人积极排痰，保持呼吸 道通畅，以利呼吸。 4 指导病人有意识地使用控制呼 吸的技巧，如进行缓慢的腹式呼 吸，并每天监督指导病人于餐前 及睡前进行有效的咳嗽运动，每 次15-30min. 5 鼓励病人下床活动，增加肺活 量，以防肺功能丧失。 6 遵医嘱给予营养支持，增强机 体抵抗力，促进机体康复。 1. 30/5-16/6未 解决。 2. 24/6后较前 明显好转 。 3. 30/6已解决 。 联 脯 汁 醇 元 绪 成 监 赋 溶 绥 奈 暗 辑 膀 喝 烧 棱 召 泅 绕 藐 梭 腰 军 五 纲 锗 擎 寸 悬 亥 上 消 化 道 大 出 血 外 科 业 务 查 房 上 消 化 道 大 出 血 外 科 业 务 查 房 护理 诊断 诊断依据 护理措施效果评价 继发出 血的危 险 与感染或饮食 不当有关 1 严密监测生命体征变化，每1-2小 时测血压、脉搏、呼吸1次。 2 保持胃管通畅，每1-2小时抽吸胃 液1次，并观察和记录胃液的量、性 质。 3 严格记录出人量。遵医嘱准确补 液，24小时计划补液，维持水、电 解质平衡。 4 妥善固定腹腔引流管，避免牵拉 、受压、打折。保持腹腔引流管通 畅并妥善固定,观察引流液的颜色、 量、性质。定时查看敷料，观察是 否有出血及分泌物，注意其颜色、 性质及量，并做好记录。如发现伤 口渗血立即报告医师，做相应的处 理。 5 遵医嘱抽血检测电解质、血红蛋 白等生化指标，随时对症处理。遵 医嘱准确补液，维持水、电解质平 衡。 术后未发生再出 血 遗 挥 摆 钨 肉 敖 哄 檄 坷 膝 匆 福 慑 床 蔑 齿 瓷 站 羌 真 赴 囱 擒 鲤 拯 就 范 湛 饭 约 弥 撮 上 消 化 道 大 出 血 外 科 业 务 查 房 上 消 化 道 大 出 血 外 科 业 务 查 房 健 康 指 导 饶 凤 型 农 郡 轩 棱 痢 己 寡 纶 留 觅 悼 哭 罐 绷 猿 林 蓖 粱 朝 馈 晕 絮 侄 劫 箕 占 境 降 随 上 消 化 道 大 出 血 外 科 业 务 查 房 上 消 化 道 大 出 血 外 科 业 务 查 房 一般知识指导 1. 保证充足的睡眠，按时起居，三餐规律，戒烟戒 酒。 2. 掌握疾病的诱发因素，采取相应措施预防复发。 3. 根据医嘱合理用药，避免应用非甾体消炎药、激 素 、 阿司匹林等易引起消化道出血的药物。 4. 注意饮食卫生和饮食规律：宜给营养丰富、易消化 的软食，避免进食粗糙、辛辣、生、冷、硬、凉拌饮 食，禁饮浓茶、咖啡等刺 激性饮品以免诱发上消化 道大出血的发生。 5.保持乐观健康的心理，避免长期精神紧张，适当加强 体育锻炼。 习 缨 细 歧 搁 吵 偶 猛 溯 南 刷