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270°融合治疗胸腰段三柱骨折效果观察The Curative Effect of 270 Degrees Fusion Treatment of Thoracolumbar Fracture with Three Column/JIAO Changming，YU Hong./Chinese and Foreign Medical Research，2018，16（8）：8-11 【Abstract】 Objective：To observe the clinical efficacy of the transforaminal interbody bone graft plus contralateral facet 270 degree fusion in the treatment of thoracolumbar fracture with the three column.Method：From January 2011 to December 2015，using a 270 degree fusion treatment of thoracolumbar fresh in three columns of 87 cases of burst fractures in the posterior decompression and fixation were performed on the basis of vertebral transforaminal lumbar interbody fusion of bone grafting plus side joint.The operation time and blood loss were recorded，and the therapeutic effects were evaluated from three aspects，imaging examination，low back pain and nerve function recovery.The lateral X ray to understand the physiological curvature of the spine，fracture and internal fixation，bone graft fusion with 2D CT.The Cobb angle was measured at 1 week，3 and 12 months.Neurological function was assessed according to ODI score and grade ASIA.Result：The operation time of 87 patients in this group was 135-172 minutes，with an average of 143 minutes.The intraoperative blood loss was 460-780 ml，with an average of 565 ml.All patients were followed up for 12 to 50 months（an average of 35 months）.Good fracture reduction and vertebral height recovered satisfactorily after operation，good correction of kyphosis.Preoperative Cobb angle （26.52±4.23）degrees，the Cobb angle was （3.87±1.93）° at 3 months after operation，and the Cobb angle was （3.95±2.02）° after operation for 12 months，statistically significant difference between before and after surgery（t=26.95，P=0.00）.There was no significant difference between 3 months and 12 months after operation（t=1.79，P=0.07）.According to the ODI score，the average score was 78 before operation，and the average was 28 after operation.The average improvement rate was about 64.2%.The postoperative ASIA scores were improved in varying degrees.At 12 months after operation，the bone graft fusion was obtained by two-dimensional CT，and there was no complication of internal fixation.Conclusion：For patients with fracture of thoracolumbar spine injury in the three column，the screw rod system reset，short or long segment fixation and decompression on the basis of the transforaminal interbody bone grafting plus contralateral joint reconstruction of vertebral height，capable of correcting the spinal deformity，restore nerve function，maintain the vertebral height and the angle for postoperative patient outcomes，long-term satisfaction.This deserves further clinical promotion. 【Key words】 Thoracolumbar fracture with three column； Fusion； Transforaminal interbody bone grafting First-authors address：Zhushan Peoples Hospital，Zhushan 442200，China 脊柱胸腰段骨折很常见，累及三柱的各种不稳定胸腰椎骨折及脱位的患者也呈增多趋势，合并脊髓及马尾神经损伤会造成患者不同程度的瘫痪。后路椎弓根螺钉复位内固定是目前治疗不稳定性胸腰段骨折最常采用的方法1-3。但是复位固定后绝大部分重力通过内固定物传导，如同四肢骨折一样，内固定的目的是为骨折的愈合及软组织修复创造条件。累及三柱的不稳定性胸腰段骨折骨折常合并终板及椎间盘损伤、后方韧带复合体损伤，骨折复位后常形成的不易愈合“空壳样”椎体，损伤的椎间盘难以修复，后方的减压更增加后柱的不稳定。后期往往造成椎体高度的丢失、椎间隙塌陷、内固定松动断裂等，从而引起腰背疼痛，甚至迟发性瘫痪等后遗症。因此对于累及三柱的严重爆裂性骨折或屈曲牵张型损伤、骨折合并脱位的患者，多数学者建?h在后路钉棒固定术后附加前路支撑及重建4-6。胸腰椎前路重建手术由于创伤较大，稳定性较差，并发症发生率较高，限制了在胸腰椎前路手术中的应用7。经椎间孔入路椎间融合（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）技术在下腰椎退变性疾病中广泛应用，但是在胸腰椎骨折重建中应用较少，不少学者认为TLIF应用在胸腰椎骨折重建中使前路开放手术相关的并发症大幅度减少8-9。单纯后方横突间、椎板及关节突间植骨融合率较低，由于正常情况下椎体负重占80%，后方并不符合生物力学要求，即使融合良好，在去除内固定物，解放正常没有融合的运动单元后，常常再次出现融合失效的问题。2011年1月-2015年12月，笔者所在医院共收治累计三柱的不稳定胸腰椎骨折、脱位87例，均行后路钉棒复位固定+椎体间及对侧关节突间270°植骨融合，取得满意的疗效，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 入选标准：（1）年龄1860岁，无明显骨质疏松；（2）T11L2新鲜三柱损伤；（3）胸腰椎损伤分型及评分系统（thoracolumbar injury classification and severity score，TLICS），包括对损伤形态、后方韧带复合体状态及神经功能3个方面的评价，根据不同伤情评定总分510分；（4）临床资料完整，随访时间12个月以上。排除标准：（1）骨质疏松性椎体骨折或其他原因所致病理性骨折；（2）脊髓腹侧骨块堵塞椎管>60%，单纯后路手术无法充分减压者。包括男68例，女19例，年龄1859岁。骨折累及节段包括T11节段6例，T12节段21例，L1节段42例，L2节段18例；骨折类型根据Denis分型，包括爆裂骨折75例，安全带骨折3例，骨折脱位9例；根据AO分型，包括A3型7例，B1型9例，B2型45例，B3型5例，C1型5例，C2型4例，C3型2例。术前脊髓损伤（american spinal injury association，ASIA）分级，A级9例，B级11例，C级25例，D级24例，E级18例。 1.2 方法 笔者所在科对于2011年1月-2015年12月符合上述标准的87例脊柱胸腰段三柱骨折患者均采用后路钉棒系统复位内固定，一期经椎间孔打压植骨，加对侧关节突间植骨融合，87例患者均获得12月以上的随访。手术方法：气管插管全身麻醉后患者俯卧位。取以骨折节段为中心的后正中切口，显露伤椎及上下各1节棘突、椎板及关节突关节（对于TLICS评分大于7分或骨折合并脱位的病例显露伤椎以上的2节及脱位以下的2节），分别于伤椎上下正常脊椎的双侧椎弓根植入23对椎弓根螺钉（短节段或单节段），对于TLICS评分大于7分或合并脱位者植入4对椎弓根螺钉。对于存在关节突绞锁或脱位时行翘拨复位。裁剪2根合适长度的棒按生理弯曲预弯后分别放入双侧钉凹内，适度撑开后依次旋紧各螺帽，行正侧位透视检查复位情况，除了解生理曲度、侧方脱位回复情况、椎体及椎间隙高度恢复情况以外，需仔细观察椎体后缘的连续性，是否存在台阶，通常是与术前X光片对比上椎后上缘骨块的复位情况。如果存在一侧椎板关节突骨折，后者一侧肢体的神经症状明显，就选择该侧椎间孔减压，如果没有上述情况，选择任意一侧椎间孔减压。取出减压侧的连接棒，保留对侧。用骨刀凿去下关节突及上关节突上部，切除关节囊及部分黄韧带，用双极电凝止血，向内侧牵开神经根，自后外侧显露椎间隙。矩形切开后纵韧带及纤维环，用椎间盘铰刀逐级铰碎髓核及上下终板的软骨面，用髓核钳仔细取出搅碎的变性的椎间盘组织，对侧椎间隙后方的椎间盘组织用弯髓核钳仔细取出，用带齿刮匙再次仔细刮除上下终板的软骨终板。冲洗椎间隙，去除减压骨质的软组织，并修剪成颗粒状与同种异体骨混合，经植骨漏斗植入椎间隙，并打压夯实，用1个大的骨块封闭入口。重新放回减压侧连接棒，一次拧紧螺帽。然后用磨钻去除对侧关节突关节的软骨面至渗血，关节间隙植入混合骨并夯实，完成270°植骨融合。再次透视确定复位固定情况及椎体间植骨情况。用稀碘伏及生理盐水冲洗切口，放置引流管引流，仔细逐层缝合切口。术后抗凝及对症治疗，24 h引流量少于50 ml拔除引流管，引流管拔出后在腰部支具保护下下床活动，术后1012 d拆线出院，腰部支具保护3个月。 1.3 观察指标 记录手术时间及出血量，从影像学检查、腰痛情况、神经功能恢复三个方面评价治疗效果。采用正侧位X光片了解脊柱生理曲度、骨折情况及内固定物位置，采用二维CT植骨融合情况。并于术后1周、3、12个月测量记录Cobb角。神经功能恢复情况按ODI评分标准评定ASIA分级。 1.4 统计学处理 所得数据采用SPSS 11.0处理，计量资料以（x±s）表示，采用配对t检验，P 4 Bence T，Schreiber U，Grupp T，et al.Two column lesions in the thoracolumbar junction：anterior，posterior or combined approach？A comparative biomechanical in vitro investigationJ.Eur Spine J，2015，16（6）： 813-820. 5 Vaccaro A R，Lim M R，Hurlbert R J，et al.Surgical decision making for unstable thoracolumbar spine injuries：results of a consensus panel review by the Spine Trauma Study GroupJ.J Spinal Disord Tech，2016，19（1）：1-10. 6 Oner F C，Wood K B，Smith J S，et al.Therapeutic decision making in thoracolumbar spine traumaJ.Spine，2014，35（21Suppl）：S235-S244. 7 Allain J.Anterior spine surgery in recent thoracolumbar fractures： An updateJ.Orthop Traumatol Surg Res，2016，97（5）：541-554. 8 Berjano P，Lamartina C.Far lateral approaches（XLIF） in adult scoliosisJ.Eur Spine J，2013，22（Suppl 2）：S242-S253. 9 Caputo A M，Michael K 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