1、一三二事故原因分析事故经过简介四责任认定及处理事件背后五事故警示一事故经过简介 2010年年11月月15日日13时，上海胶州路时，上海胶州路728号教师公寓号教师公寓正在进行节能改造工程，在北侧外立面进行电焊作业。正在进行节能改造工程，在北侧外立面进行电焊作业。14时时14分，金属熔融物溅落在大楼电梯前室北窗分，金属熔融物溅落在大楼电梯前室北窗9楼平楼平台，引燃堆积在外墙的聚氨酯保温材料碎屑。火势随台，引燃堆积在外墙的聚氨酯保温材料碎屑。火势随后迅猛蔓延，因烟囱效应引发大面积立体火灾，最终后迅猛蔓延，因烟囱效应引发大面积立体火灾，最终造成造成58人死亡、人死亡、71人受伤的严重后果，建筑物过火
2、面人受伤的严重后果，建筑物过火面积积12000平方米，直接经济损失平方米，直接经济损失1.58亿元。亿元。事故发生后，党中央、国务院高度重视，俞正声、事故发生后，党中央、国务院高度重视，俞正声、韩正等上海市委、市政府领导第一时间全力组织灭火救韩正等上海市委、市政府领导第一时间全力组织灭火救援，迅速成立事故善后处置领导小组，统一指挥协调伤援，迅速成立事故善后处置领导小组，统一指挥协调伤员救治、遇难者家属安抚、受灾群众安置及人员抚恤、员救治、遇难者家属安抚、受灾群众安置及人员抚恤、财产赔付等善后工作。财产赔付等善后工作。11月月17日成立了国务院上海市静安区胶州路公寓大楼日成立了国务院上海市静安区
3、胶州路公寓大楼“1115”特别重大火灾事故调查组。事故调查组经过特别重大火灾事故调查组。事故调查组经过调查取证，查清了事故原因、性质和责任，提出对有关调查取证，查清了事故原因、性质和责任，提出对有关责任人的处理建议。责任人的处理建议。二事故原因分析 事故调查组查明，该起特别重大火灾事故是一起因事故调查组查明，该起特别重大火灾事故是一起因企业违规造成的责任事故。企业违规造成的责任事故。事故的直接原因：在胶州路事故的直接原因：在胶州路728号公寓大楼节能综号公寓大楼节能综合改造项目施工过程中，施工人员违规在合改造项目施工过程中，施工人员违规在10层电梯前层电梯前室北窗外进行电焊作业，电焊溅落的金属
4、熔融物引燃室北窗外进行电焊作业，电焊溅落的金属熔融物引燃下方下方9层位置脚手架防护平台上堆积的聚氨酯保温材料层位置脚手架防护平台上堆积的聚氨酯保温材料碎块、碎屑引发火灾。碎块、碎屑引发火灾。二事故原因分析事故的间接原因：事故的间接原因：一是建设单位、投标企业、招标代理机构相互串一是建设单位、投标企业、招标代理机构相互串通、虚假招标和转包、违法分包。通、虚假招标和转包、违法分包。二是工程项目施工二是工程项目施工组织管理混乱。三是设计企业、监理机构工作失职。组织管理混乱。三是设计企业、监理机构工作失职。四是市、区两级建设主管部门对工程项目监督管理缺四是市、区两级建设主管部门对工程项目监督管理缺失。
5、五是静安区公安消防机构对工程项目监督检查不失。五是静安区公安消防机构对工程项目监督检查不到位。六是静安区政府对工程项目组织实施工作领导到位。六是静安区政府对工程项目组织实施工作领导不力。不力。三责任认定及处理 根据国务院批复的意见，依照有关规定，对根据国务院批复的意见，依照有关规定，对54名名事故责任人作出严肃处理，其中事故责任人作出严肃处理，其中26名责任人被移送司名责任人被移送司法机关依法追究刑事责任，法机关依法追究刑事责任，28名责任人受到党纪、政名责任人受到党纪、政纪处分。纪处分。28名受到党纪、政纪处分的责任人中，包括名受到党纪、政纪处分的责任人中，包括企业人员企业人员7名，国家工作
6、人员名，国家工作人员21名，其中省名，其中省(部部)级干部级干部1人，厅人，厅(局局)级干部级干部6人，县人，县(处处)级干部级干部6人，处以下干人，处以下干部部8人。人。此事故涉及到滥用职权罪、受贿罪、行贿罪、重此事故涉及到滥用职权罪、受贿罪、行贿罪、重大责任事故罪，处罚最重的是静安区建交委主任高伟大责任事故罪，处罚最重的是静安区建交委主任高伟忠，被判处了忠，被判处了16年，罪名为滥用职权罪和受贿罪；另年，罪名为滥用职权罪和受贿罪；另外一个是上海佳艺法人代表黄佩信判处外一个是上海佳艺法人代表黄佩信判处16年，罪名为年，罪名为重大事故责任罪和受贿罪。最轻的是两名没有资质的重大事故责任罪和受贿罪
7、最轻的是两名没有资质的电焊工，吴国略，判了电焊工，吴国略，判了1年，缓期两年；王永亮，被免年，缓期两年；王永亮，被免予刑事处罚。予刑事处罚。姓姓 名名职职 务务罪罪 名名刑刑 罚罚高伟忠静安区建委原主任滥用职权罪、受贿罪有期徒刑16年姚亚明静安区建委原副主任滥用职权罪有期徒刑5年周建民静安区建委原综合管理科科长滥用职权罪、受贿罪有期徒刑13年6个月张 权静安区建委原综合管理科经办人滥用职权罪、受贿罪有期徒刑13年6个月冯 伟上海金山区添益建材经营部负责人受贿罪有期徒刑11年黄佩信上海佳艺建筑装饰工程公司总经理重大责任事故罪、受贿罪有期徒刑16年马义镑上海佳艺建筑装饰工程公司原副经理重大责任事
8、故罪、受贿罪有期徒刑15年6个月沈大同上海佳艺建筑装饰工程公司原项目经理重大责任事故罪有期徒刑5年陶 忱上海佳艺建筑装饰工程公司安全员重大责任事故罪有期徒刑3年6个月董 放上海静安区建设总公司原总经理重大责任事故罪有期徒刑5年瞿幼棣上海静安区建设总公司副总经理重大责任事故罪有期徒刑4年6个月周 峥上海静安区建设总公司副总经理重大责任事故罪有期徒刑4年6个月曹 磊上海静安区建设总公司安全设备科科员重大责任事故罪有期徒刑2年范玮民上海静安区建设总公司原质量科长助理重大责任事故罪有期徒刑2年张永新上海市静安建设工程监理有限公司监理重大责任事故罪有期徒刑5年卫平儒上海市静安建设工程监理有限公司监理重大
9、责任事故罪有期徒刑2年劳伟星上海迪姆物业管理公司原法定代表人重大责任事故罪有期徒刑3年6个月吴国略电焊工重大责任事故罪有期徒刑1年，缓刑王永亮电焊工助理重大责任事故罪免予刑事处罚四事件背后（一）改造工程遭层层违规转包分包（一）改造工程遭层层违规转包分包 2010年年6月初，时任静安区建委主任高伟忠，接受月初，时任静安区建委主任高伟忠，接受上海佳艺建筑装饰工程公司原法人、总经理黄佩信的请上海佳艺建筑装饰工程公司原法人、总经理黄佩信的请求，违规决定静安区建设总公司承包静安胶州路教师公求，违规决定静安区建设总公司承包静安胶州路教师公寓节能改造工程，并将该工程整体转包给不具备相应资寓节能改造工程，并将
10、该工程整体转包给不具备相应资质的佳艺公司，由时任静安建交委副主任姚亚明等人以质的佳艺公司，由时任静安建交委副主任姚亚明等人以违规招投标等方式具体落实。违规招投标等方式具体落实。四事件背后 佳艺公司总经理黄佩信与副经理马义镑又决定，将佳艺公司总经理黄佩信与副经理马义镑又决定，将工程拆分后再层层分包，其中脚手架搭设项目由没有资工程拆分后再层层分包，其中脚手架搭设项目由没有资质的被告人支上邦、沈建丰非法租用上海迪姆物业管理质的被告人支上邦、沈建丰非法租用上海迪姆物业管理公司的资质承接。脚手架项目中的电焊作业又被交给不公司的资质承接。脚手架项目中的电焊作业又被交给不具备资质的沈建新承包，沈建新再委托马
11、东启帮助招用具备资质的沈建新承包，沈建新再委托马东启帮助招用无有效特种作业操作证的吴国略和王永亮等人从事电焊无有效特种作业操作证的吴国略和王永亮等人从事电焊作业。作业。上海静安区胶州路上海静安区胶州路728号教师公寓号教师公寓节能改造工程分包关系图节能改造工程分包关系图四事件背后(二二)电焊工违规操作起火后逃离电焊工违规操作起火后逃离庭审中，公诉机关指控吴国略从业资格证在事发庭审中，公诉机关指控吴国略从业资格证在事发时已经过期，且有证人指证其经常在工地现场不适用时已经过期，且有证人指证其经常在工地现场不适用接火盆、灭火器，吴自己也称不知聚氨酯保温材料会接火盆、灭火器，吴自己也称不知聚氨酯保温材
12、料会燃烧。电焊辅助工王永亮则从未接受过正规的电焊操燃烧。电焊辅助工王永亮则从未接受过正规的电焊操作安全培训，对火灾隐患知之甚少。作安全培训，对火灾隐患知之甚少。“焊割作业十不烧焊割作业十不烧”规定，无证人员不准焊割，不规定，无证人员不准焊割，不了解焊接地点周围情况不准焊割，在可燃材料附近，了解焊接地点周围情况不准焊割，在可燃材料附近，无安全防护措施、无人监护不准焊割。公诉机关因此无安全防护措施、无人监护不准焊割。公诉机关因此指控，电焊工吴国略、辅助工王永亮因违规操作酿成指控，电焊工吴国略、辅助工王永亮因违规操作酿成了特大火灾，应以重大责任事故罪追究刑事责任。了特大火灾，应以重大责任事故罪追究刑
13、事责任。四事件背后(三三)事故暴露五大问题事故暴露五大问题1 电焊工无特种作业人员资格证，严重违反操作规电焊工无特种作业人员资格证，严重违反操作规程，引发大火后逃离现场。程，引发大火后逃离现场。2 装修工程违法违规招标，层层多次分包，导致安装修工程违法违规招标，层层多次分包，导致安全责任不落实。全责任不落实。3 施工作业现场管理混乱，安全措施不落实，存在施工作业现场管理混乱，安全措施不落实，存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为。明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为。4 事故现场违规使用大量尼龙网、聚氨酯泡沫等易事故现场违规使用大量尼龙网、聚氨酯泡沫等易燃材料，导致大火迅速蔓延。燃材料，导致
14、大火迅速蔓延。5 安全监管不力，致使多次分包、多家作业和无证安全监管不力，致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗，对停产后复工的项目安全管理不到位。电焊工上岗，对停产后复工的项目安全管理不到位。四事件背后五事故警示录 中华人民建筑法中华人民建筑法规定：规定：第十四条第十四条 从事建筑活动的专业技术人员，应当从事建筑活动的专业技术人员，应当依法取得相应的执业资格证书，并在执业资格证书许依法取得相应的执业资格证书，并在执业资格证书许可的范围内从事建筑活动。可的范围内从事建筑活动。而此工程的电焊工无特种作业人员资格证，严重而此工程的电焊工无特种作业人员资格证，严重违反操作规程，引发大火后逃离现场。严
15、重违反本条违反操作规程，引发大火后逃离现场。严重违反本条规定。规定。五事故警示录 中华人民建筑法中华人民建筑法规定：规定：第三十二条建筑工程监理应当依照法律、行政法第三十二条建筑工程监理应当依照法律、行政法规及有关的技术标准、设计文件和建筑工程承包合同，规及有关的技术标准、设计文件和建筑工程承包合同，对承包单位在施工质量、建设工期和建设资金使用等对承包单位在施工质量、建设工期和建设资金使用等方面，代表建设单位实施监督。方面，代表建设单位实施监督。因此工程监理人员在本次事故当中也应负一定的因此工程监理人员在本次事故当中也应负一定的责任。责任。五事故警示录 建筑工程安全生产管理条例建筑工程安全生产
16、管理条例第二十一条第二十一条 施工单位主要负责人依法对本单位的施工单位主要负责人依法对本单位的安全生产工作全面负责。施工单位应当建立健全安全安全生产工作全面负责。施工单位应当建立健全安全生产责任制度和安全生产教育培训制度，制定安全生生产责任制度和安全生产教育培训制度，制定安全生产规章制度和操作规程，保证本单位安全生产条件所产规章制度和操作规程，保证本单位安全生产条件所需资金的投入，对所承担的建设工程进行定期和专项需资金的投入，对所承担的建设工程进行定期和专项安全检查，并做好安全检查记录。安全检查，并做好安全检查记录。五事故警示录 建筑工程安全生产管理条例建筑工程安全生产管理条例施工单位的项目负
17、责人应当由取得相应执业资格施工单位的项目负责人应当由取得相应执业资格的人员担任，对建设工程项目的安全施工负责，落实的人员担任，对建设工程项目的安全施工负责，落实安全生产责任制度、安全生产规章制度和操作规程，安全生产责任制度、安全生产规章制度和操作规程，确保安全生产费用的有效使用，并根据工程的特点组确保安全生产费用的有效使用，并根据工程的特点组织制定安全施工措施，消除安全事故隐患，及时、如织制定安全施工措施，消除安全事故隐患，及时、如实报告生产安全事故。实报告生产安全事故。本次事故中上海佳艺没有落实安全生产责任、安本次事故中上海佳艺没有落实安全生产责任、安全生产制度和操作规程，导致焊工违规操作。
18、全生产制度和操作规程，导致焊工违规操作。五事故警示录 建筑工程安全生产管理条例建筑工程安全生产管理条例 第三十一条第三十一条 施工单位应当在施工现场建立消防安施工单位应当在施工现场建立消防安全责任制度，确定消防安全责任人，制定用火、用电、全责任制度，确定消防安全责任人，制定用火、用电、使用易燃易爆材料等各项消防安全管理制度和操作规使用易燃易爆材料等各项消防安全管理制度和操作规程，设置消防通道、消防水源，配备消防设施和灭火程，设置消防通道、消防水源，配备消防设施和灭火器材，并在施工现场入口处设置明显标志。器材，并在施工现场入口处设置明显标志。五事故警示录 建筑工程安全生产管理条例建筑工程安全生产
19、管理条例 而现场的防火措施并不完善，事故现场违规使用而现场的防火措施并不完善，事故现场违规使用大量尼龙网、聚氨酯泡沫等易燃材料，最新的安全网大量尼龙网、聚氨酯泡沫等易燃材料，最新的安全网标准是标准是GB5725-2009，明确规定密目式安全立网必须，明确规定密目式安全立网必须具备阻燃性能。安全平网和安全立网阻燃型的产品在具备阻燃性能。安全平网和安全立网阻燃型的产品在标识中要求明确标出标识中要求明确标出“阻燃阻燃”并且要并且要“永久地标识永久地标识”在网上。施工方在这方面也触及了相关的条款，应受在网上。施工方在这方面也触及了相关的条款，应受到相应的处罚。到相应的处罚。第六十二条第六十二条 违反本
20、条例的规定，施工单位有下列违反本条例的规定，施工单位有下列行为之一的，责令限期改正；逾期未改正的，责令停业行为之一的，责令限期改正；逾期未改正的，责令停业整顿，造成重大安全事故，构成犯罪的，对直接责任人整顿，造成重大安全事故，构成犯罪的，对直接责任人员，依照刑法有关规定追究刑事责任：员，依照刑法有关规定追究刑事责任：（二）施工单位主要负责人、项目负责人、专职安（二）施工单位主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员、作业人员或者特种作业人员，未经安全生产管理人员、作业人员或者特种作业人员，未经安全教育培训或者经考核不合格即从事相关工作的；全教育培训或者经考核不合格即从事相关工作的；本事故中施
21、工方违反的是本条例的第二点，本事故中施工方违反的是本条例的第二点，总总 结结 根据以上分析，本次事故的发生施工方应承担根据以上分析，本次事故的发生施工方应承担相应的法律责任，操作人员也应予以追究法律责任。相应的法律责任，操作人员也应予以追究法律责任。本次事故给我们的警示之处很多，可能有很多施工本次事故给我们的警示之处很多，可能有很多施工场地也存在一定的问题，但都存在着侥幸的心理。场地也存在一定的问题，但都存在着侥幸的心理。此次事故给我们很大的教训，应该加强法制管理，此次事故给我们很大的教训，应该加强法制管理，真正的落实相关的法规政策，规章制度。真正的落实相关的法规政策，规章制度。低面背景简约商
22、务风PPT模板2015LOGO所涉及提供的PPT模板、PPT图片、PPT图表等PPT素材大多 来自PPT设计大师（PPT原创作者个人）授权发布作品、PPT设计公司免费作品、互联网免费共享资源精选以及部分原创作品，分享给PPT爱好者交流学习 之用，我们并未授权您将这些PPT模板、素材、图片用于任何商业及其他用途，如果要使用请联系原作者并征求作者同意。31322011年年15月份各类事故对比月份各类事故对比月份月份安全、环保事故安全、环保事故生产事故生产事故未遂事故未遂事故事故总数事故总数 事故总损失（元）事故总损失（元）一月一月3 32 21 16 63902839028二月二月3 32 21
23、16 671007100三月三月1 14 47 712121059010590四月四月2 21 16 69 941284128五月五月4 44 4111119193020030200合计合计13131313262652529104691046分析说明：分析说明：1.1月TZB酯化岗位员工在分层提取时，未关闭通往排污池的排污阀，导致500L料液跑掉，直接经济损失30000元，占总损失77%。2.3月份TZB员工白班交接班不到位，导致在回收车间的回收酒精操作一晚无人管，致玻璃冷凝器次日破裂，冰盐损失16公分，乙醇损失500kg，直接经济损失6000元，占总损失85%。3.5月份回收车间员工烧伤（6
24、222元）、仓储员工手压伤（3448元）、SBA车间员工脑部受伤（7330元），PLA跑料（5000元）、回收车间跑冰盐（5000元）、中试车间跑冰盐（5000元）。4.4.因员工操作马虎、工作不负责，造成的生产事故有因员工操作马虎、工作不负责，造成的生产事故有1212起，直接损失起，直接损失6520065200元，占总损元，占总损失失72%72%。332011年国内事故摘录年国内事故摘录1、2011年5月28日晚上9点31分，位于淄博市桓台县唐山镇境内的山东宝源化工股份有限公司一车间发生爆燃事故，造成2人死亡，8人受伤。2、2011年5月12日1时40分，位于山西运城市盐湖区龙居乡二十里店村
25、的山西三维丰海化工有限公司发生火灾并伴随小规模的爆炸。3、2011年5月10日13时许，位于广州市黄埔区的中石化广州分公司203号汽油罐灌顶呼吸阀着火爆炸。据介绍，爆炸事故是由气泄漏发生闪燃所致，导致7名施工人员受伤，其中3人伤势严重。4、2011年5月2日中午12时52分，位于浙江省衢州市的巨化集团北二道的锦纶厂发生火灾，熊熊的火光借着风势蹿到空中达数十米之高。衢州消防支队接到报警后，立即调集市区三个消防中队以及巨化集团专职消防队共13辆消防车100多名官兵展开灭火战斗。5、2011年4月13日22时12分，黑龙江省大庆市让胡路区喇嘛甸镇富鑫化工厂非法生产偶氮二异丁腈过程中发生爆炸燃烧。现场
26、作业人员共计14人，9人当场死亡（6男3女）。6、2011年4月12日凌晨5时47分，位于榆林锦界工业园区的神木化学工业公司一期20万吨甲醇装置因一处管线开裂，氢气泄露，引发闪爆并起火，事故未造成人员伤亡。342011年国内事故摘录年国内事故摘录7、2011年4月1日晚上20时35分，位于缙云县东渡镇的浙江宏威车业有限公司一车 间发生一起爆炸事故，造成现场作业工人3人当场死亡，3人受伤。其中2名伤者 经医院抢救无效死亡，1人仍在救治中。8、2011年3月31日下午17时，位于武汉市东西湖区京港澳高速往港澳方向1147公 里处，一辆装载危险化学品的货车在等待加油时突发大火并爆炸，经过近一个半 小
27、时的奋力扑救，消防官兵成功将大火扑灭并保住了邻近的加油站。9、2011年3月17日12时40分，榆林市一化工厂工人在调试设备时，产生的电弧引 发大火。事故造成1人当场死亡，4人不同程度烧伤。10、2011年3月15日下午1时20分左右，位于嘉兴工业园区东区的东方化工厂发生火 灾事故，经市、区两级消防部门全力扑救，火势于当天下午2时20分被扑灭。该 起火灾未造成人员伤亡。11、2011年2月27日11时，307国道汾阳仁岩村附近的一家汽修厂门口，一辆正在焊 接的油罐车突然发生爆炸，事故造成一人当场死亡，两人受重伤。352011年国内事故摘录年国内事故摘录12、2011年1月13日上午11时许，江
28、苏盐城大丰港工业园区的一家化工企业发生爆炸 并引发火灾。经消防官兵2个多小时的奋战，大火最终被扑灭。13、2011年1月12日17时，裕华区槐北路一在建楼盘的25楼腾起滚滚浓烟，起火原因 是焊工操作不慎将焊花溅到水泥保温层引起的。14、2011年1月2日中午12时，邢台市开发区富强路一家板厂的锅炉发生爆炸，据传事 故造成两人重伤两人轻伤。事故原因一方面是锅炉质量有问题，验收部门走过 场，另一方面是员工操作 不当，司炉工没有相应执照。15、2010年12月30日上午10时10分，云南昆明一家生物化学制品厂发生爆炸。截至目 前，事故已经造成5人遇难，另有8人受伤。36启示启示 事故是最大的浪费。事
29、故是最大的浪费。事故是可以预防的。事故是可以预防的。学习、分析各类事故发生的原因是有必学习、分析各类事故发生的原因是有必 要的要的。37安全生产事故案例分析安全生产事故案例分析EHS部部 龚海琴龚海琴 2011-6-13 38操作注意事项操作注意事项工作中：工作中：遵守有关安全管理、安全操作规程。使用劳动保护用品和装备（如防毒口罩、防护眼镜、耐酸手套、通风设施等）。专心工作，严禁睡岗和阅读与工作无关的书、报、杂志等。严禁野蛮操作。按工艺要求逐步操作。检查和确认曾经出现过错误操作步骤和发生过事故的同类设备。向上级领导汇报不安全状况和行为。应注意生产区域中的各类警示标牌。在使用设备前，最好对所使用的设备进行一次试运行，以确认其性能良好。39结束语对待事故应有的正确态度是：对待事故应有的正确态度是：第一，第一，坚持持“安全第一，安全第一，预防防为主主”的方的方针。第二，要有事故第二，要有事故预案，并建立健全事故案，并建立健全事故应急救援体系。急救援体系。第第三三，对已已发生生的的事事故故，要要按按照照“四四不不放放过”的的原原则，严肃调查处理。理。
