1、1如何迎接等级医院评审如何迎接等级医院评审1统一认识，提升管理水平l特点特点：l等级医院的评审，主要强调的是基础管理，尤等级医院的评审，主要强调的是基础管理，尤其是在医疗质量和医疗安全上。其是在医疗质量和医疗安全上。l目的目的：以评促建：以评促建 以评促管以评促管 医院管理持续改进医院管理持续改进 l反映反映：质量质量-体现管理体现管理l 质量质量-彰显人才彰显人才l 质量质量-折射服务折射服务l 质量质量-安全前提安全前提2抓住契机抓住契机 推动、梳理管理推动、梳理管理l等级医院评审是起点，等级医院评审是起点，l是规范医院和科室管理，规范诊疗制度，是规范医院和科室管理，规范诊疗制度，改变传统
2、做法的机会。改变传统做法的机会。l是衡量一个医院，一个科室在技术、科研是衡量一个医院，一个科室在技术、科研的具体位子。的具体位子。l是提供领导层考虑医院如何发展的素材是提供领导层考虑医院如何发展的素材。3l认真对待认真对待l是每位医院职工的事，（在省物价收费上是每位医院职工的事，（在省物价收费上是以等级不同医院而有所区别）是以等级不同医院而有所区别）l每个人都要去做每个人都要去做“应该做的事应该做的事”，科主任是，科主任是重要的承上启下的作用。重要的承上启下的作用。4中层执行力中层执行力l一份汇报材料一份汇报材料l一份汇总目录一份汇总目录l各行政职能部门对日常工作的汇总各行政职能部门对日常工作
3、的汇总l各行政职能部门是否做了应该做的事情各行政职能部门是否做了应该做的事情5科主任的作用科主任的作用l是具体标准的执行者是具体标准的执行者l是医院管理各种制度的执行人，监督人。是医院管理各种制度的执行人，监督人。l是科室建设的带头人。是科室建设的带头人。l科主任是重要的承上启下的作用。科主任是重要的承上启下的作用。l责！责！权！权！利！利！（责任）（责任）（权利）（权利）（利益）（利益）6自查评分自查评分l以职能科室为单元以职能科室为单元l逐条逐项对照逐条逐项对照l第一次严格从严打分第一次严格从严打分l出现问题查找对策，提出解决方案给院导出现问题查找对策，提出解决方案给院导参考参考l对不能解
4、决的问题做到心中有数对不能解决的问题做到心中有数l对能争取到的分值分分必争对能争取到的分值分分必争7l对医疗服务每分必得对医疗服务每分必得l如：放射影像的出报告时间，如：放射影像的出报告时间，l 检验单准时，检验单准时，l 各种就医的流程，各种就医的流程，l 对外和对内的告知制度，对外和对内的告知制度，l 窗口的服务窗口的服务 24小时热线电话小时热线电话l 各方面的意见反馈各方面的意见反馈8迎接评审中的重点：迎接评审中的重点：l 科室科室:急诊科急诊科 ICU 手术室手术室 麻醉科麻醉科l 项目：三基技能考核项目：三基技能考核 核心制度的落实核心制度的落实应急预案的制定应急预案的制定 应急模
5、拟演练应急模拟演练l 病历：归档病历：归档 运行运行 门诊门诊l 不能有硬伤！不能有硬伤！9评审的程序评审的程序l院领导汇报迎评以来的工作情况院领导汇报迎评以来的工作情况。l 简单介绍医院概况。简单介绍医院概况。l 迎评中的具体内容：思想上的重视，迎评中的具体内容：思想上的重视，全员动员，建立组织，对照标准自查自纠，全员动员，建立组织，对照标准自查自纠，整改措施，取得成绩，仍存在不足。整改措施，取得成绩，仍存在不足。l分组进行检查。分组进行检查。l注意：检查时资料的准备，注意：检查时资料的准备，其中专家每人其中专家每人一份汇报资料。一份汇报资料。10一、行政管理一、行政管理l院领导的结构、分工
6、院领导的结构、分工。l院长的工作目标。院长的工作目标。l科主任的责、权、利明确，落实。科主任的责、权、利明确，落实。l职工对领导班子满意度。职工对领导班子满意度。l院领导及医务、科教负责人的学历院领导及医务、科教负责人的学历-本本科以上；其他大专以上。科以上；其他大专以上。l论文论文-管理管理 3 3年内年内1 1篇篇l培训证书培训证书-院长省级以上，院长省级以上，职能部门市职能部门市级级。11一、行政管理l培训计划培训计划-管理管理 计划计划 落实落实 （科主（科主任、护士长）任、护士长）l双向转诊双向转诊-制度、转诊记录制度、转诊记录。l执法：执业资质，法律、法规等。执法：执业资质，法律
7、法规等。12l应急预案应急预案:l 4-1-1 有突发事件与突发性公共卫生事件的有突发事件与突发性公共卫生事件的应急应急预案预案。预案。预案全面、详实、操作性强，指挥全面、详实、操作性强，指挥系统健全，责任人明确，通讯畅通，相关人员系统健全，责任人明确，通讯畅通，相关人员知晓知晓。4-1-2 每年组织应急演练，并有每年组织应急演练，并有总体评价、总体评价、改善措施改善措施 13科室质量管理小组活动记录科室质量管理小组活动记录l活动每月不少于一次活动每月不少于一次l科室医疗指标完成情况的记录和分析。科室医疗指标完成情况的记录和分析。l科室或病区收治的重危或疑难病人的管科室或病区收治的重危或疑难
8、病人的管理。理。l科室或病区病历质量。科室或病区病历质量。l科室或病区医疗制度的落实。科室或病区医疗制度的落实。14医疗核心制度医疗核心制度l这一项检查的形式是查这一项检查的形式是查资料，病历，考核资料，病历，考核 。l要求是：要求是：1 14 4项医疗核心制度人人均熟记，项医疗核心制度人人均熟记，l并能在有关资料和病历上反映。并能在有关资料和病历上反映。15在院运行病历的重点在院运行病历的重点l住院患者有适宜的诊疗计划，住院患者有适宜的诊疗计划，l住院住院1 1周仍诊断不明要及时组织会诊或病周仍诊断不明要及时组织会诊或病例讨论；例讨论；l实行手术分级管理，重大手术报告、审批；实行手术分级管理
9、重大手术报告、审批；l围手术期管理到位围手术期管理到位 16医务工作医务工作l医疗纠纷：医疗纠纷：l 预案预案全院性全院性l 事故的鉴定事故的鉴定 有或无有或无l 不良事件报告不良事件报告制度制度l 对出现的医疗不良事件有分析和措施对出现的医疗不良事件有分析和措施（不仅仅是事故）（不仅仅是事故）l 医患沟通规范医患沟通规范 执行执行17医疗技术医疗技术l是在等级医院评审中占有一定分量的。是在等级医院评审中占有一定分量的。l要求：必须自行独立开展，具有一定病历要求：必须自行独立开展，具有一定病历数（每项目每年数（每项目每年5 5例）。例）。l 符合要求的。符合要求的。l 每科床位数每科床位数1
10、212张，（重点张，（重点1515张）张）l注意：查病历中首页的主要诊断，手术记注意：查病历中首页的主要诊断，手术记录，内科看病程录。录，内科看病程录。l 现场访谈科室医师。现场访谈科室医师。18如何准备？（医疗项目）如何准备？（医疗项目）l科主任及科内人员对照技术标准，凡是已科主任及科内人员对照技术标准，凡是已经开展的项目，将经开展的项目，将3 3年来所做的例数做一年来所做的例数做一统计。（每一项共做多少例？）统计。（每一项共做多少例？）l科主任组织人员进行对照是否符合项目要科主任组织人员进行对照是否符合项目要求？其中有多少是比较典型的？求？其中有多少是比较典型的？l评审细则中所要求的项目是
11、否都能开展？评审细则中所要求的项目是否都能开展？例数是否够？例数是否够？l是否都是自己科室独立开展？是否都是自己科室独立开展？19如何准备？如何准备？l不能达到的项目或例数，相关科室的主任不能达到的项目或例数，相关科室的主任是否有解决的办法？是否有解决的办法？l将准备的资料交给职能科室。将准备的资料交给职能科室。l2 2、科研资料：、科研资料：lXXXX市重点专科市重点专科3 3年是否有市级科技进步三年是否有市级科技进步三等奖或以上等奖或以上1 1项。查获奖证书项。查获奖证书lXXXX市重点专科：统计源期刊论文市重点专科：统计源期刊论文1 1篇以上；篇以上；引进适宜新技术引进适宜新技术1 1项
12、项。20如何准备？如何准备？l统计全院手术中乙类手术要占统计全院手术中乙类手术要占30%30%。（诊治能力）（诊治能力）l开展的医疗技术、项目符合技术准入规定。开展的医疗技术、项目符合技术准入规定。（准入制）（准入制）l3 3年内全院在统计源期刊发表的论文年内全院在统计源期刊发表的论文中中级以上技术人员总数的级以上技术人员总数的15%15%。（技术创新）。（技术创新）21如何准备？如何准备？（医技科室）l影像科、检验科、药剂科、病理科均有相影像科、检验科、药剂科、病理科均有相应的建设管理规范。应的建设管理规范。l人员的结构、出具报告的时间、科室的流人员的结构、出具报告的时间、科室的流程。程。l检验科的危急值得处理流程。检验科的危急值得处理流程。l以上科室所开展的项目是否符合标准。以上科室所开展的项目是否符合标准。l营养科的建制？营养科的建制？22主要科室的医疗流程l急诊绿色通道：急诊与病区、急诊与医技急诊绿色通道：急诊与病区、急诊与医技科室，急诊内部的流程。科室，急诊内部的流程。l手术室：入出通道是否符合院内感染要求，手术室：入出通道是否符合院内感染要求，污物处置。污物处置。l供应室：符合院内感染要求，污物处置。供应室：符合院内感染要求，污物处置。l血透室：内部的设置，水处理的问题，对血透室：内部的设置，水处理的问题，对某些传染病的安排。某些传染病的安排。23谢谢 谢谢24
