1、妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病温州医学院附属第三医院妇产科温州医学院附属第三医院妇产科 林 琳 病例v24岁，孕33周v出现严重的羊水过多v孕28周后出现血糖升高v前次妊娠孕38周死胎？诊断？治疗目的与要求目的与要求掌握掌握掌握糖尿病合并妊娠、妊娠期糖尿病的定义定义、筛查筛查和诊断诊断熟悉熟悉妊娠期糖尿病产科处理原则处理原则了解了解妊娠期糖尿病对母儿的影响对母儿的影响概概 念念1 1糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠 孕前患有糖尿病孕前患有糖尿病孕前患有糖尿病孕前患有糖尿病2 2妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus,GDM）妊娠期发生
2、的不同程度的糖妊娠期发生的不同程度的糖妊娠期发生的不同程度的糖妊娠期发生的不同程度的糖代谢异常代谢异常代谢异常代谢异常妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病（GDM）流行病学v我国的发生率为1%5%，近年来有明显的增高趋势，尤其诊断标准降低后发生率明显增加。vGDM对母儿均有较大危害，虽然大多数GMD患者产后糖代谢能恢复正常，但中年以后患2型糖尿病的机会增加，所以必须引起重视。妊娠期糖代谢的特点（一）妊娠期糖代谢的特点（一）v正常妊娠时空腹血糖较非孕期低，在孕早正常妊娠时空腹血糖较非孕期低，在孕早正常妊娠时空腹血糖较非孕期低，在孕早正常妊娠时空腹血糖较非孕期低，在孕早 中期空腹血糖约下降中期空腹血糖约下降中
3、期空腹血糖约下降中期空腹血糖约下降10%10%。胎儿能量来自母体葡萄糖胎儿能量来自母体葡萄糖;孕期肾血流量及肾小球滤过率均增加，但肾小管孕期肾血流量及肾小球滤过率均增加，但肾小管 对糖的再吸收率不能相应增加，导致部分孕妇排糖量对糖的再吸收率不能相应增加，导致部分孕妇排糖量增加增加;雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用 妊娠期糖代谢的特点（二）v到妊娠中晚期，孕妇体内抗胰岛素样物质增加v为了维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量就必须相应增加。v高血糖可使胚胎发育异常，流产发生率达15%-30%。v合并妊娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病孕妇高2-4倍。v未很好控制血
4、糖的孕妇易发生感染。妊娠期糖尿病对母儿的影响妊娠期糖尿病对母儿的影响对孕妇的影响对孕妇的影响1v羊水过多的发生率明显上升，较非糖尿病孕妇多10倍v难产、产道损伤、手术产的机率增高，产程长，易发生产后出血v易发生糖尿病酮症酸中毒v再次妊娠，复发率高达33-69%妊娠期糖尿病对母儿的影响妊娠期糖尿病对母儿的影响对孕妇的影响对孕妇的影响1v巨大胎儿发生率高达25%-42%v胎儿生长受限v易发生流产和早产v胎儿畸形率高于非糖尿病孕妇。妊娠期糖尿病对母儿的影响妊娠期糖尿病对母儿的影响对胎儿的影响对胎儿的影响2 高胰岛素血症 糖 蛋白质 脂肪合成增加 胎儿肩胸部脂肪异常沉积 糖糖孩孩心血管畸形和神经系统畸
5、形最常见v新生儿呼吸窘迫综合征发生率增高 v新生儿低血糖妊娠期糖尿病对母儿的影响妊娠期糖尿病对母儿的影响对新生儿的影响对新生儿的影响3诊诊 断断如孕妇存在以下情况应警惕糖尿病的可能：v糖尿病家族史v有不明原因的死胎、死产、流产史、巨大儿、畸胎、羊水过多、外阴阴道假丝酵母菌病v肥胖，体重90v年龄大于35岁v妊娠期有“三多”症状：多饮、多食、多尿 大多数妊娠期糖尿病患者无明显临床表现病史及临床表现糖尿病合并妊娠的诊断糖尿病合并妊娠的诊断v妊娠前已确诊v高危者达到以下任一标准：(1)空腹血糖7.0mmol/l。(2)糖化血红蛋白6.5%。(3)伴有典型高血糖或高血糖危象症状，任意血糖11.1mmo
6、l/l；如果无高血糖症状，任意血糖11.1mmol/l需要次日复测上述1或2确诊。实验室检查诊诊 断断 糖尿病高危因素v肥胖（尤其重度肥胖）v一级亲属患2型糖尿病vGDM史或大于胎龄儿分娩史v多囊卵巢综合征患者v早孕期空腹尿糖反复阳性妊娠期糖尿病的诊断妊娠期糖尿病的诊断 (1)(1)OGTTOGTT试验试验(葡萄糖耐量试验）葡萄糖耐量试验）v妊娠2428周及以后进行v禁食至少8小时至次日晨（最迟不超过上午9点）v晨间口服75g葡萄糖+300ml水，5分钟内服完v正常值：空 腹5.1mmol/L 1小时10.0mmol/L 2小时8.5mmol/L（达到或超过任意一项即可诊断）（达到或超过任意一
7、项即可诊断）诊诊 断断实验室检查妊娠期糖尿病的诊断妊娠期糖尿病的诊断 (2)(2)医疗资源缺乏地区，建议妊娠医疗资源缺乏地区，建议妊娠24242828周首先周首先 检查检查FPGFPG。FPG5.1mmol/L FPG5.1mmol/L，可以直接诊断为，可以直接诊断为GDMGDM，不必再做，不必再做 75gOGTT 75gOGTT。而。而4.4mmol/L FPG5.1mmol/L4.4mmol/L FPG5.1mmol/L者，应者，应 尽早做尽早做75gOGTT75gOGTT。FPG4.4mmol/LFPG4.4mmol/L暂不行暂不行 OGTT OGTT。（3 3）孕妇具有孕妇具有GDMG
8、DM高危因素，首次高危因素，首次OGTTOGTT正常者，必要正常者，必要 时在孕晚期重复时在孕晚期重复OGTTOGTT。未定期孕期检查者，如果首次就诊时间在孕未定期孕期检查者，如果首次就诊时间在孕2828周以周以 后，建议初次就诊时进行后，建议初次就诊时进行75g OGTT75g OGTT或或FPGFPG。诊诊 断断实验室检查妊娠期糖尿病的诊断妊娠期糖尿病的诊断 GDMGDM的高危因素：的高危因素：a a）孕妇因素：年龄）孕妇因素：年龄3535岁、孕前超重或肥胖、糖耐量异常岁、孕前超重或肥胖、糖耐量异常史、多囊卵巢综合征。史、多囊卵巢综合征。b b）家族史：糖尿病家族史。）家族史：糖尿病家族史
9、c c）妊娠分娩史：不明原因的死胎、死产、流产史、巨大儿）妊娠分娩史：不明原因的死胎、死产、流产史、巨大儿分娩史、胎儿畸形和羊水过多史、分娩史、胎儿畸形和羊水过多史、GDMGDM史。史。d d）本次妊娠因素：妊娠期发现胎儿大于孕周、羊水过多；）本次妊娠因素：妊娠期发现胎儿大于孕周、羊水过多；反复外阴阴道假丝酵母菌者（反复外阴阴道假丝酵母菌者（VVCVVC）。）。诊诊 断断White分级处理方案分级处理方案级别起病年龄病程血管病变治 疗A妊娠期出现或发现任何无60-90%饮食控制B20岁10年无胰岛素治疗C10-19岁10-19年无胰岛素治疗D10岁 20年单纯性视网膜病变胰岛素治疗F任何任何
10、糖尿病性肾病胰岛素治疗R任何任何增生性视网膜病变胰岛素治疗H任何任何临床冠心病胰岛素治疗T有肾移植史胰岛素治疗vA1级：经饮食控制，空腹血糖5.3mmol/l，餐 后2小时血糖6.7mmol/lvA2级：经饮食控制，空腹血糖5.3mmol/l，餐 后2小时血糖6.7mmol/l 胰岛素治疗治疗原则治疗原则1 高危管理高危管理 2饮食管理饮食管理3运动治疗运动治疗 4药物治疗药物治疗 5分娩处理分娩处理 6新生儿处理新生儿处理 治治 疗疗妊娠期糖尿病患者的血糖控制标准：v空腹血糖控制在空腹血糖控制在3.35.3mmol/L3.35.3mmol/Lv餐前餐前30min30min：3.35.3mmo
11、l/L3.35.3mmol/Lv餐后餐后2h2h：4.46.7mmol/L4.46.7mmol/Lv夜间：夜间：4.46.7 mmol/L4.46.7 mmol/Lv尿酮体（）尿酮体（）基本治疗方案基本治疗方案v健康教育健康教育健康教育健康教育v医学营养治疗医学营养治疗医学营养治疗医学营养治疗v运动治疗运动治疗运动治疗运动治疗v药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗医学营养治疗医学营养治疗v理想的饮食控制目标供应母儿足够的营养预防饥饿性酮症 管住嘴医学营养治医学营养治疗是治疗疗是治疗GDM的主要的主要方法方法饮食结构合理v糖类50-60%v蛋白质20-25%v脂肪25-30%饮食治疗饮食治疗10%在
12、早餐在早餐午餐和晚餐各占午餐和晚餐各占30%余余30%为为2-3次加餐次加餐每天的总热卡每天的总热卡每天的总热卡每天的总热卡分配分配分配分配饮食治疗饮食治疗v进食足量的纤维素（大米、玉米、大豆、绿豆、青菜、白菜等）有利于降低血糖；v少量多次进食，糖尿病孕妇的一天饮食分配到三餐和2-3次的点心中，其中夜间临睡前的点心非常重要；v单纯饮食控制者每日需监测血糖7次以上；v水果最好在两餐之间，每 日量最多不超过200g，选 择含糖量低或用蔬菜代替 水果（如番茄、黄瓜等）。饮食治疗饮食治疗v蔬菜一天不少于500g，绿色蔬菜不少于50%；v用胰岛素者，夜间小餐必须供应小部分的碳水化合物（5%），以防止低血
13、糖的发生；v提供充足的微量元素，如镁、锌等；饮食治疗饮食治疗心率120次/分，运动时间20-30分v功率自行车v跑步机v划船器v太极拳迈开腿运动疗法运动疗法 药物治疗药物治疗仍有20%的患者需要胰岛素治疗vGDM患者经饮食治疗3-5天后，血糖及相应尿酮体检测提示结果未到标准，尤其饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量后血糖又超标者，应及时加用胰岛素治疗。药物治疗药物治疗v胰岛素是大分子蛋白，不通过胎盘，是药胰岛素是大分子蛋白，不通过胎盘，是药胰岛素是大分子蛋白，不通过胎盘，是药胰岛素是大分子蛋白，不通过胎盘，是药 物控制物控制物控制物控制GDMGDMGDMGDM的最佳选择。的最佳选择。的最佳选择。
14、的最佳选择。妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同v孕前应用胰岛素控制血糖的患者，如果妊娠早期因早孕反应进食量减少，可产生低血糖，需要根据血糖监测情况及时减少胰岛素用量。药物治疗药物治疗 随妊娠进展，抗胰岛素激素分泌增 加，胰岛素需要量常有不同程度增加妊娠妊娠32-3632-36周胰岛素用量达最高峰周胰岛素用量达最高峰妊娠妊娠3636周后胰岛素用量稍下降周后胰岛素用量稍下降妊娠晚期胰岛素需要量减少不一定是胎盘功能减退，妊娠晚期胰岛素需要量减少不一定是胎盘功能减退，可能与胎儿对血葡萄糖的利用增加有关，加强胎儿可能与胎儿对血葡萄糖的利用增加有关，加强胎儿监护的情况下继续妊娠监护的情况下继续妊娠 药物治疗
15、药物治疗妊娠期酮症酸中毒的处理妊娠期酮症酸中毒的处理监测监测血糖(每12小时)血气血电解质处理处理小剂量小剂量胰岛素滴注(0.1u/kgh静滴)血糖血糖13.9mmol/L13.9mmol/L应将胰岛素加入生理盐水应将胰岛素加入生理盐水 当血糖当血糖 13.9mmol/L13.9mmol/L，开始用，开始用5%5%葡萄糖盐水加入胰岛素葡萄糖盐水加入胰岛素 酮体转阴后可改为皮下注射酮体转阴后可改为皮下注射产前检查内容v确定胎龄，妊娠早期每周1次，中期每2周1次，妊娠32周以后每周1次，妊娠20周以后胰岛素用量增加，需及时调整v监测肾功能和糖化血红蛋白v正确估计胎儿体重，注意巨大儿发生，注意对胎儿
16、发育、胎儿成熟度、胎儿-胎盘功能等监测，必要时及早住院v加强胎心、胎动监护v注意血压、水肿、尿蛋白情况vB超：18-20周常规B超检查，核对孕周并排除胎儿致命性畸形v胎儿超声心动检查：糖尿病孕妇胎儿畸形发生率高分娩期处理分娩期处理v分娩时机的选择分娩时机的选择v分娩方式的选择分娩方式的选择v分娩期处理分娩期处理分娩时机的选择v原则上GDM孕妇在严格控制孕妇血糖的同时，加强胎儿监护，尽量等待近预产期后终止妊娠。v提前终止妊娠的指征：血糖控制不满意，伴血管病变、合并重度妊娠高血血糖控制不满意，伴血管病变、合并重度妊娠高血压疾病、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫。压疾病、严重感染、胎儿生长受限、胎儿
17、窘迫。分娩方式的选择v糖尿病本身并不是剖宫产的绝对指征v剖宫产的指征 巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征者巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征者巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征者巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征者 对于糖尿病病程大于对于糖尿病病程大于对于糖尿病病程大于对于糖尿病病程大于10101010年，伴有视网膜病变及肾功能损害、年，伴有视网膜病变及肾功能损害、年，伴有视网膜病变及肾功能损害、年，伴有视网膜病变及肾功能损害、重度子痫前期、有死胎、死产史的孕妇，应放宽剖宫产指重度子痫前期、有死胎、死产史的孕妇，应放宽剖宫产指重度子痫前期、有死胎
18、死产史的孕妇，应放宽剖宫产指重度子痫前期、有死胎、死产史的孕妇，应放宽剖宫产指征征征征 。分娩期处理（一般处理）v注意休息、镇静v给予适当饮食v严密观察血糖、尿糖及酮体的变化v注意及时调整胰岛素的用量v加强胎儿监护阴道分娩v临产后仍采用糖尿病饮食v产程中一般应该停用皮下注射胰岛素，可以静脉输注生理盐水加正规胰岛素，根据产程中测定的血糖值调整静脉输液速度v糖尿病孕妇产程不宜过长，否则将增加酮症酸中毒、胎儿缺氧和感染的危险（12小时内结束分娩）。剖宫产vv在在手手术术前前一一天天停停止止应应用用晚晚餐餐前前或或睡睡前前长长效效胰胰岛岛素素，手手术术日日停停皮皮下下注注射射所所有有胰胰岛岛素素，改
19、改小小剂剂量量胰胰岛岛素素持持续续静静脉脉滴滴注。注。vv一一般般按按34g34g葡葡萄萄糖糖加加1U1U胰胰岛岛素素的的比比例例配配制制葡葡萄萄糖糖溶溶液液，并并按按每每小小时时静静脉脉输输入入23U23U胰胰岛岛素素的的速速度度持持续续静静脉脉滴滴注注，每每12h12h测血糖测血糖1 1次。次。vv手术中输液种类按平时输液或手术中输液种类按平时输液或 者输注林格液，同时密切监测者输注林格液，同时密切监测 手术前后血糖及酮体情况手术前后血糖及酮体情况vv术后监测血糖术后监测血糖根据血糖水平调整胰岛素用根据血糖水平调整胰岛素用量及滴数，尽量使术中血糖量及滴数，尽量使术中血糖控制在控制在6.67
20、10.0mmol/L6.6710.0mmol/L产褥期胰岛素的使用v产产褥褥期期随随着着胎胎盘盘排排出出，体体内内抗抗胰胰岛岛素素物物质质迅迅速速减减少少，大部分大部分GDMGDM患者在分娩后即不再需要使用胰岛素患者在分娩后即不再需要使用胰岛素 仅少数患者仍需胰岛素治疗仅少数患者仍需胰岛素治疗v胰胰岛岛素素用用量量至至少少应应减减少少至至分分娩娩前前的的1/31/21/31/2，并并根根据产后空腹血糖值调整用量据产后空腹血糖值调整用量 多数在产后多数在产后1212周胰岛素用量逐渐恢复至孕前水平周胰岛素用量逐渐恢复至孕前水平v于于产产后后6 6周周1212周周行行OGTTOGTT检检查查，若若仍仍异异常常，则则可可能能是是产前漏诊的糖尿病患者产前漏诊的糖尿病患者新生儿出生时处理v无论出生时状况如何，都应视为高危新生儿，尤其是孕期血糖控制不满意者，需给予监护，注意保暖和吸氧。v重点防止新生儿低血糖，应在开奶同时，定期滴服葡萄糖液。v新生儿出生时应留脐血进行血糖、胰岛素、胆红素、红细胞压积、血红蛋白、钙、磷、镁的测定。v鼓励母乳喂养。病例v24岁，孕33周v出现严重的羊水过多v孕28周后出现血糖升高v前次妊娠孕38周死胎？诊断？治疗 联系方式联系方式v邮箱：邮箱：v电话：电话：13958828385
