1、第第8章章 妊娠病理妊娠病理第一节第一节 妊娠早期阴道出血性疾病妊娠早期阴道出血性疾病 一、流产流产流产流产：凡妊娠不足凡妊娠不足2828周、胎儿周、胎儿 体重不足体重不足10001000g g而终止者。而终止者。早期流产：早期流产：早期流产：早期流产：流产发生于妊娠流产发生于妊娠1212周以前者。周以前者。晚期流产：晚期流产：晚期流产：晚期流产：流产发生在妊娠流产发生在妊娠1212周至不足周至不足2828周者。周者。（一）病因（一）病因 1.1.染色体异常染色体异常 2.2.母体因素母体因素 3.3.免疫因素免疫因素 4.4.环境因素环境因素（二）病理（二）病理 妊娠妊娠88周：胎盘绒毛发育
2、尚不成熟，与子宫蜕膜周：胎盘绒毛发育尚不成熟，与子宫蜕膜联系还不牢固联系还不牢固妊娠产物多数可以完全从子宫妊娠产物多数可以完全从子宫壁分离而排出。壁分离而排出。妊娠妊娠8 128 12周：胎盘绒毛发育繁盛，与脱膜联系较周：胎盘绒毛发育繁盛，与脱膜联系较牢固牢固妊娠产物往往不易完整分离排出。妊娠产物往往不易完整分离排出。妊娠妊娠1212周以后：胎盘已完全形成，流产时先有腹周以后：胎盘已完全形成，流产时先有腹痛后排出胎儿、胎盘。痛后排出胎儿、胎盘。（三）临床表现及分类（三）临床表现及分类1.先兆流产先兆流产停经、阴道流量少于月经、轻微腹痛。2.难免流产难免流产 阴道流血量增多、阵发性腹痛加重、胚胎
3、组织堵在宫颈口。3.不全流产不全流产部分胚胎残留宫内，阴道持续流血4.完全流产完全流产阴道流血基本停止，腹痛消失。5.稽留性流产稽留性流产胚胎或胎儿在宫内已死亡尚未自然排出者。6.习惯性流产习惯性流产 指自然流产连续发生3次或以上者，通常发生在同一个月份。（四）诊断和鉴别诊断（四）诊断和鉴别诊断类型类型类型类型病病病病 史史史史妇妇妇妇 科科科科 检检检检 查查查查出血量出血量出血量出血量下腹痛下腹痛下腹痛下腹痛组织排出组织排出组织排出组织排出宫口宫口宫口宫口子宫大小子宫大小子宫大小子宫大小先兆流产先兆流产先兆流产先兆流产少少无无/轻轻无无闭闭与孕周相与孕周相符符难免流产难免流产难免流产难免流
4、产中中多多加剧加剧无无开开基本相符基本相符不全流产不全流产不全流产不全流产少少多多减轻减轻部分排出部分排出开开小于孕周小于孕周完全流产完全流产完全流产完全流产少少无无无无全部排出全部排出闭闭正常正常/略大略大（五）治疗（五）治疗1.先兆流产先兆流产:查找原因,保胎治疗等。2.2.难免流产难免流产：尽早排出妊娠物。3.不全流产：不全流产：尽早排出妊娠物。4.完全流产完全流产:一般不需特殊处理。5.稽留性流产：稽留性流产：处理前做凝血功能检查。6.习惯性流产：习惯性流产：查找原因等。二、二、异位妊娠异位妊娠 受精卵在子宫体腔以外着床称为受精卵在子宫体腔以外着床称为异异异异位妊娠位妊娠位妊娠位妊娠，
5、习称，习称宫外孕宫外孕宫外孕宫外孕。（一）病因（一）病因 1.1.慢性输卵管炎慢性输卵管炎 是输卵管妊娠最常见的原因。是输卵管妊娠最常见的原因。2.2.输卵管发育不良、畸形或功能异常输卵管发育不良、畸形或功能异常 3.3.孕卵的游走孕卵的游走 卵子在同侧输卵管受精后，经宫腔卵子在同侧输卵管受精后，经宫腔 或腹腔向对侧移行，进入对侧输卵管，称为或腹腔向对侧移行，进入对侧输卵管，称为“孕卵孕卵的游走的游走”。4.4.其他其他 如盆腔内肿瘤的压迫或牵引、输卵管或盆如盆腔内肿瘤的压迫或牵引、输卵管或盆 腔子宫内膜异位症、输卵管手术后、宫内节育器腔子宫内膜异位症、输卵管手术后、宫内节育器放置后等，放置后
6、等，（二）病理（二）病理1.1.输卵管妊娠的变化与结局输卵管妊娠的变化与结局 流产、破裂、继发性腹腔妊娠、陈旧性宫外孕等。流产、破裂、继发性腹腔妊娠、陈旧性宫外孕等。2.2.子宫的变化子宫的变化 增大、变软、呈蜕膜反应。增大、变软、呈蜕膜反应。（三）临床表现（三）临床表现 1.症状症状(1)(1)停经：停经：时间(2)(2)腹痛：腹痛：部位、性质、伴随症状等。(3)(3)阴道不规则流血：阴道不规则流血：时间、量、颜色等。(4)(4)晕厥与休克晕厥与休克：病情与阴道出血量不成比例。2.2.体征体征（1 1）一般情况：）一般情况：）一般情况：）一般情况：呈贫血貌，可出现面色苍白，脉呈贫血貌，可出现
7、面色苍白，脉 快而细弱，血压下降等休克体征，体温一般正常快而细弱，血压下降等休克体征，体温一般正常（2 2）腹部检查：）腹部检查：）腹部检查：）腹部检查：下腹部有明显压痛和反跳痛，腹肌下腹部有明显压痛和反跳痛，腹肌紧张较轻，下腹部触及包块；紧张较轻，下腹部触及包块；出血较多，有移动性出血较多，有移动性浊音。浊音。（3 3）盆腔检查）盆腔检查）盆腔检查）盆腔检查：阴道内有少量积血；阴道后穹隆饱阴道内有少量积血；阴道后穹隆饱 满，且有触痛，宫颈举痛或摇摆痛，子宫稍大或软，满，且有触痛，宫颈举痛或摇摆痛，子宫稍大或软，子宫有浮球感；在子宫一侧后方触及边界不清，大子宫有浮球感；在子宫一侧后方触及边界不
8、清，大小不一，压痛明显的包块；子宫增大。小不一，压痛明显的包块；子宫增大。（四）诊断（四）诊断 1 1 1 1阴道后穹隆穿刺：阴道后穹隆穿刺：阴道后穹隆穿刺：阴道后穹隆穿刺：适用于疑有腹腔内出血的适用于疑有腹腔内出血的患者。患者。2 2 2 2超声检查：超声检查：超声检查：超声检查：B B型超声显像对诊断异位妊娠有帮型超声显像对诊断异位妊娠有帮 助。助。3 3 3 3HCGHCGHCGHCG测定：测定：测定：测定：异位妊娠时患者体内异位妊娠时患者体内HCGHCG水平较宫水平较宫内妊娠低，可采用灵敏度高的酶联免疫法测定尿内妊娠低，可采用灵敏度高的酶联免疫法测定尿HCGHCG或血放射免疫法测定血或
9、血放射免疫法测定血-HCG-HCG。4 4 4 4腹腔镜检查：腹腔镜检查：腹腔镜检查：腹腔镜检查：可在直视下准确诊断异位妊娠可在直视下准确诊断异位妊娠并能同时进行治疗，适用于输卵管妊娠未流产或并能同时进行治疗，适用于输卵管妊娠未流产或未破裂的病例。未破裂的病例。5.5.5.5.子宫内膜病理检查：子宫内膜病理检查：子宫内膜病理检查：子宫内膜病理检查：仅适用于阴道出血较多的仅适用于阴道出血较多的患者和排除宫内孕流产，刮出组织送病理检查，患者和排除宫内孕流产，刮出组织送病理检查，以协助诊断。以协助诊断。（六）治疗（六）治疗 1手术治疗：手术治疗：采用剖腹手术和腹腔镜手术，采用剖腹手术和腹腔镜手术，（
10、1 1）输卵管切除术：（）输卵管切除术：（2 2）保守性手术。）保守性手术。2.药物治疗：药物治疗：主要适用于早期输卵管妊娠，要求主要适用于早期输卵管妊娠，要求保存生育能力的年轻患者。保存生育能力的年轻患者。第第2节节 妊娠晚期阴道出血性疾病妊娠晚期阴道出血性疾病（一）前置胎盘（一）前置胎盘 妊娠妊娠2828周后，胎盘附着于子宫下段，甚至周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，称先露部，称前置胎盘前置胎盘前置胎盘前置胎盘。（一）病因（一）病因1 1.子宫内膜病变或损伤子宫内膜病变或损伤2 2.胎盘面积过大胎盘面积过大
11、3 3.受精卵发育迟缓受精卵发育迟缓（二）分类（二）分类1 1 1 1.完全性：完全性：完全性：完全性：胎盘组织完全覆盖宫颈内。胎盘组织完全覆盖宫颈内。2 2 2 2.部分性：部分性：部分性：部分性：胎盘组织部分覆盖宫颈内口。胎盘组织部分覆盖宫颈内口。3 3 3 3.边缘性：边缘性：边缘性：边缘性：胎盘边缘到达宫颈内口，但未覆盖宫颈内口。胎盘边缘到达宫颈内口，但未覆盖宫颈内口。（三）临床表现（三）临床表现 1 1 1 1.症状：症状：症状：症状：无诱因、无痛性、反复阴道出血。无诱因、无痛性、反复阴道出血。2.2.2.2.体征：体征：体征：体征：全身情况、腹部检查。全身情况、腹部检查。（四）诊断
12、四）诊断1 1.病史：病史：病史：病史：宫腔操作史、多胎等病史。宫腔操作史、多胎等病史。2.2.体征：体征：体征：体征：与出血量多少有关。与出血量多少有关。3.3.辅助检查：辅助检查：辅助检查：辅助检查：B B超、阴道检查、产后检查胎盘和超、阴道检查、产后检查胎盘和 胎胎膜。膜。（五）治疗（五）治疗 治疗原则：治疗原则：治疗原则：治疗原则：抑制宫缩、止血、纠正贫血、预防抑制宫缩、止血、纠正贫血、预防 感染。感染。治疗方法：治疗方法：治疗方法：治疗方法：期待疗法（非手术治疗）期待疗法（非手术治疗）手术疗法（终止妊娠）手术疗法（终止妊娠）二、二、胎盘早期剥离胎盘早期剥离 妊娠妊娠2020周以后或
13、分娩期正常位置的胎盘在周以后或分娩期正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离称胎盘胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离称胎盘早剥早剥。（一）病因（一）病因1 1.血管病变：血管病变：血管病变：血管病变：的的 重度子痫前期、慢性高血压等。重度子痫前期、慢性高血压等。2 2.宫腔内压力骤减：宫腔内压力骤减：宫腔内压力骤减：宫腔内压力骤减：双胎、羊水过多等。双胎、羊水过多等。3 3.子宫静脉压升高：子宫静脉压升高：子宫静脉压升高：子宫静脉压升高：仰卧位仰卧位 ，静脉压升高，静脉压升高。4 4.机械性因素：机械性因素：机械性因素：机械性因素：外伤、脐带过短、羊膜腔穿刺等。外伤、脐带过短、羊膜腔
14、穿刺等。（二）病理及类型（二）病理及类型 显性剥离显性剥离/外出血型外出血型 隐性剥离隐性剥离/内出血型内出血型:混合性出血混合性出血（三）临床表现（三）临床表现 1 1轻型轻型轻型轻型 常见于分娩期，胎盘剥离面小于胎常见于分娩期，胎盘剥离面小于胎盘的盘的1/31/3，以外出血为主。，以外出血为主。2 2重型重型重型重型 胎盘剥离面大于胎盘的胎盘剥离面大于胎盘的1/31/3，同时伴，同时伴有胎盘后较大的血肿，以内出血为主。有胎盘后较大的血肿，以内出血为主。（四）诊断（四）诊断 纠正休克纠正休克 终止妊娠终止妊娠 防出血防出血（五）处理（五）处理根据病史、症状、体征诊断以及辅助检查进行诊断。1.
15、B型超声检查型超声检查2.实验室检查实验室检查第第3节节 妊娠高血压疾病妊娠高血压疾病 妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病(hypertensive disorder(hypertensive disorder complicating pregnancy)complicating pregnancy)包括妊娠合并症和妊包括妊娠合并症和妊娠期特发性的疾病，我国发病率娠期特发性的疾病，我国发病率9.4%9.4%，指生育年，指生育年龄的妇女发生高血压、蛋白尿等症状与妊娠之间龄的妇女发生高血压、蛋白尿等症状与妊娠之间的因果关系。该病严重影响母婴健康，是孕产妇的因果关系。该病严重影响母婴健康，是孕产妇和
16、围生儿死亡的主要原因。和围生儿死亡的主要原因。(一一)病因与高危因素病因与高危因素 病因：病因：病因：病因：妊娠期高血压疾病的病因至今尚未阐明，妊娠期高血压疾病的病因至今尚未阐明，可能和凝血系统与纤溶系统失调、免疫机制、胎可能和凝血系统与纤溶系统失调、免疫机制、胎盘浅着床、血管内皮细胞功能失调、缺钙等因素盘浅着床、血管内皮细胞功能失调、缺钙等因素有关。有关。高危因素：高危因素：高危因素：高危因素：初孕妇精神过分紧张，或受刺激引起初孕妇精神过分紧张，或受刺激引起中枢神经系统紊乱者；中枢神经系统紊乱者；气候变化过大，寒冷季节气候变化过大，寒冷季节或气压升高时；年轻、高龄的初孕者；高度营养或气压升高
17、时；年轻、高龄的初孕者；高度营养不良，伴有中、重度贫血及低蛋白血症者；子宫不良，伴有中、重度贫血及低蛋白血症者；子宫张力过高者（双胎、葡萄胎、羊水过多、巨大胎张力过高者（双胎、葡萄胎、羊水过多、巨大胎儿等）；有慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病等病儿等）；有慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病等病史的孕妇；体重指数较高的矮胖者；家族中有高史的孕妇；体重指数较高的矮胖者；家族中有高血压史。血压史。（二）病理生理变化（二）病理生理变化全身小动脉痉挛全身小动脉痉挛全身小动脉痉挛全身小动脉痉挛血液血液胎盘胎盘脑脑心脏心脏肝脏肝脏肾脏肾脏（三）分类与临床表现（三）分类与临床表现分类分类分类分类血血 压压蛋白尿蛋白尿水
18、肿水肿轻度轻度140/90mmHg,140/90mmHg,150/100mmHg150/100mmHg或基础血压升高或基础血压升高 30/15mmHg30/15mmHg+0.5g/24h 0.5g/24h+中度中度150/100mmHg,150/100mmHg,160/110mmHg160/110mmHg+0.5g/24h0.5g/24h+重度重度160/110mmHg,160/110mmHg,+5g/24h5g/24h+1.1.高血压高血压高血压高血压：孕妇于孕孕妇于孕2020周后，血压可升高周后，血压可升高 140/90 140/90mmHgmmHg，或较基础血或较基础血 压升压升高高30
19、/1530/15mmHgmmHg。2.2.蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿：出现略迟于血压升高。出现略迟于血压升高。3.3.水肿水肿水肿水肿：临床上以临床上以“+”“+”记录并表示水肿程度。记录并表示水肿程度。临床表现临床表现4.4.4.4.先兆子痫：先兆子痫：先兆子痫：先兆子痫：在上述表现基础上出现自觉症状。在上述表现基础上出现自觉症状。5.5.5.5.子痫：子痫：子痫：子痫：在先兆子痫基础上发生抽搐。在先兆子痫基础上发生抽搐。(四四)诊断诊断1.1.1.1.病史：病史：病史：病史：了解孕期经过，既往及家族中高血压病史等。了解孕期经过，既往及家族中高血压病史等。2.2.2.2.体征：体征：体征：体征
20、高血压、蛋白尿、三大症状高血压、蛋白尿、三大症状,自觉症状的主诉。自觉症状的主诉。3.3.3.3.辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查:实验室检查、眼底检查实验室检查、眼底检查 (五五)治疗治疗1妊娠期高血压妊娠期高血压 （1 1）一般治疗）一般治疗）一般治疗）一般治疗 左侧卧位，充分休息左侧卧位，充分休息 给予镇静剂给予镇静剂 间断吸氧间断吸氧 高蛋白、高热量饮食高蛋白、高热量饮食（2 2）密切监护母儿状态）密切监护母儿状态）密切监护母儿状态）密切监护母儿状态 自觉症状自觉症状 测体重及血压测体重及血压 复查尿蛋白复查尿蛋白 定期监测血液状况等定期监测血液状况等2子痫前期子痫前期（1 1）休息
21、休息）休息）休息（2 2）解痉）解痉）解痉）解痉 ：首选药物为硫酸镁。（3 3）镇静：）镇静：）镇静：）镇静：适当镇静可消除患者的焦虑和精神紧张，适当镇静可消除患者的焦虑和精神紧张，达到降低血压，缓解症状及预防子痫发作的作用。达到降低血压，缓解症状及预防子痫发作的作用。（4 4）降压：）降压：）降压：）降压：对于血压对于血压 160/110mmHg160/110mmHg，或舒张压，或舒张压 110mmHg110mmHg或平均动脉压或平均动脉压 140mmHg140mmHg者，以及原发者，以及原发性高血压、妊娠前高血压已用降压药者，须应用性高血压、妊娠前高血压已用降压药者，须应用降压药物。降压
22、药物。（5 5）扩容）扩容）扩容）扩容 ：一般不主张应用，针对血液浓缩、低一般不主张应用，针对血液浓缩、低血容量等，在严格监测下适度扩容有利于病情好血容量等，在严格监测下适度扩容有利于病情好转。转。（6 6）利尿：）利尿：）利尿：）利尿：仅用于全身水肿、急性心力衰竭、肺水仅用于全身水肿、急性心力衰竭、肺水肿、血容量过多且伴有潜在性肺水肿者。肿、血容量过多且伴有潜在性肺水肿者。（7 7）适时终止妊娠：）适时终止妊娠：）适时终止妊娠：）适时终止妊娠：终止妊娠是治疗妊娠期高血压终止妊娠是治疗妊娠期高血压疾病的有效措施。疾病的有效措施。3子痫的处理子痫的处理（1 1）控制抽搐：）控制抽搐：2525硫酸镁、硫酸镁、2020甘露醇甘露醇（2 2）降压：仅适用于血压过高）降压：仅适用于血压过高（3 3）纠正缺氧和酸中毒：间断面罩吸氧、碳酸氢钠）纠正缺氧和酸中毒：间断面罩吸氧、碳酸氢钠（4 4）终止妊娠：抽搐控制后）终止妊娠：抽搐控制后2 2小时可考虑终止妊娠小时可考虑终止妊娠
