1、小儿支原体肺炎护理个案儿科门诊陈绍妮摘要3前言3临床资料 3发病机制4临床表现4诊断4治疗5护理诊断6护理目标6护理措施7一、摘要通过临床病例探讨小儿支原体肺炎的整体护理，了解引起支原体肺炎的常见原因 及掌握其临床表现特点，增加小儿支原体肺炎的治愈率，促进小儿支原体肺炎的 护理工作更好的发展。二、前言支原体肺炎(mycoplasmal pneumonia)旧称原发性非典型肺炎、冷凝集阳性肺炎, 是由支原体(mycoplasma,MP)感染引起的、基本病程间质性肺炎及毛细支气管 炎样改变。临床表现为顽固性剧烈咳嗽的肺部炎症。MP是儿童时期肺炎和其它 呼吸道感染的重要病原之一。三、临床资料现病史：
2、 患儿：陈晚秋，女、2岁。咳嗽20天，高热4天以小儿支原体肺炎于 2013年9月23日收住院.患儿12天前，受凉后发热咳嗽，在私人门诊静脉点滴头 孢类抗生素治疗，热退.过几天后又发生咳嗽、发热。后反复治疗4天无效后转 我院门诊治疗.在我院门诊经支原体血检、胸部x线拍片检查后，诊断为小儿支原 体肺炎，收住院。家族史：母亲无母体疾病；无接触毒物;孕早期无感染；无孕期用药；无妊娠溶 血史、习惯性流产史、剖宫产史、死胎史、畸胎史、出血史、酗酒、吸烟等不良 习惯。父母均体健，非近亲结婚，无心、肾、高血压等慢性病史，家族无传染病、 遗传病史。父母血型不详。体格检查:体温39.2C、脉搏116次、呼吸26次
3、全身大汗，精神差，皮肤无缺 血点和黄疸，表浅淋巴结不舯大。咽部轻度充血、扁桃腺II度，无脓性分泌物。 心率116次/分，律齐、心音有力.两下肺可闻干湿性罗音。腹平软，肝脾不肿大. 无病理神经反射。辅助检查：血常规：RBC4.22X1012/L、Hb120g/L； WBC 19。2X109/L，N 0. 62, L 0。38。肝肾功能正常。肺炎支原体lgM阳性(+)。胸片检查:双肺纹理增多、模糊,呈网状改变.四、发病机制本病主要通过呼吸道飞沫传染，平时见散发病例，全年均有发病，以冬季较多。 约每隔37年发生一次地区性流行，其流行特点为持续时间甚长，可达一年。 除肺炎外，还可表现为支气管炎、气管
4、炎及咽炎.不少门诊病人症状较轻，如不 做血清学检查，极易漏诊.学龄儿童患病较多，学龄前儿童亦可发生，痊愈后有的 可携带病原体。五、临床表现1. 潜伏期 约23周（835天）.2. 症状轻重不一.大多起病不甚急，有发热、厌食、咳嗽、畏寒、头痛、咽痛、 胸骨下疼痛等症状。体温在3741C，大多数在39C左右，可为持续性或弛张性， 或仅有低热，甚至不发热.多数咳嗽重，初期干咳,继而分泌痰液（偶含小量血丝）， 有时阵咳稍似百日咳。偶见恶心，呕吐及短暂的斑丘疹或荨麻疹。一般无呼吸困 难表现，但婴儿患者可有喘鸣及呼吸困难。体征依年龄而异，年长儿往往缺乏显著的胸部体征，婴儿期叩诊可得轻度浊音， 呼吸音减北，
5、有湿性罗音，有时可呈梗阻性肺气肿体征.镰状细胞性贫血患儿并 发此种肺炎时，症状往往加重,可见呼吸困难、胸痛及胸腔积液。支原体肺炎可伴发多系统、多器官损害，呼吸道外病变可涉及皮肤粘膜，表现为 麻疹样或猩红热样皮疹、StevensJohnson综合征等；偶见非特异性肌痛及游走 性关节痛；胃肠道系统可见吐、泻和肝功损害；血液系统方面较常见溶血性贫血。3. X线检查多表现为单侧病变，约占80%以上，大多数在下叶，有时仅为肺门 阴影增重，多数呈不整齐云雾状肺浸润,从肺门向外延至肺野，尤以两肺下叶为常 见，少数为大叶性实变影。可见肺不张.往往一处消散而他处有新的浸润发生。 有时呈双侧弥漫网状或结节样浸润阴
6、影或间质性肺炎表现，而不伴有肺段或肺叶 实变.体征轻微而胸片阴影显著，是本病病特征之一。4. 病程 自然病程自数至24周不等，大多数在812日退热，恢复期需12 周。X线阴影完全消失，比症状更延长23周这久.偶可见复。六、诊断诊断要点为： 持续剧烈咳嗽，X线所见远较体征为显著.如在年长儿中同时发生数例，可疑 为流行病例，可早期确诊. 白细胞数大多正常或稍增高，血沉多增快,Coombs试验阳性。 青、链霉素及磺胺药无效。 血清凝集素（属IgM型）大多滴度上升至1： 32或更高，阳性率50%75%，病情愈重阳性率愈高。冷凝集素大多于起病后第1周末开始出现，至第34周 达高峰，以后降低,24月时消失
7、此为非特异性反应,也可见于肝病、溶血性贫血、传染性单核细胞增多症等，但 其滴度一般不超过1： 32.而腺病毒所致年长儿肺炎,冷凝集素多为阴性。 血清特异性抗体测定有诊断价值，临床常采用者有补体结合试验，间接血凝试 验，间接免疫荧光法及酶联免疫吸附试验等。此外又可用酶联吸附试验检测抗原。 用病人痰液或咽拭洗液培养支原体需时太久，常要23周，因此对临床帮助 不大.鉴别诊断：肺结核；细菌性肺炎；百日咳;伤寒；传染性单核细胞增 多症;风湿性肺炎七、治疗小儿MP肺炎的治疗与一般肺炎的治疗原则基本相同，采取综合治疗措施.包括一 般治疗、对症治疗、抗生素的应用、肾上腺皮质激素，以及肺外并发症的治疗等 5个
8、方面。一般治疗呼吸道隔离由于支原体感染可造成小流行，且患儿病后排支原体的时间较长， 可达12个月之外.婴儿时期仅表现为上呼吸道感染症状，在重复感染后才发生 肺炎。同时在感染MP期间容易再感染其它病毒，导致病情加重迁延不愈。因此， 对患儿或有密切接触史的小儿，应尽可能做到呼吸道隔离，以防止再感染和交叉 感染。2. 对症处理祛痰 目的在于使痰液变稀薄，易于排出，否则易增加细菌感染机会.但有效的 祛痰剂甚少，除加强翻身、拍背、雾化、吸痰外，可选用必嗽平、痰易净等祛痰 剂。由于咳嗽是支原体肺炎最突出的临床表现，频繁而剧烈的咳嗽将影响患儿的 睡眠和休息，可适当给予镇静剂如水合氯醛或苯巴比妥，酌情给予小剂
9、量待因镇 咳，但次数不宜过多。平喘 对喘憋严重者，可选用支气管扩张剂，如氨茶碱口服，46mg/(kg 次)， 每6h1次；亦可用舒喘灵吸入等。3。抗生素的应用根据MP微生物学特征，凡能阻碍微生物细胞壁合成的抗生素如青霉素等,对支原 体无效.因此，治疗MP感染,应选用能抑制蛋白质合成的抗生素，包括大环内脂 尖、四环素类、氯霉素类等。此外，尚有林可霉素、氯林可霉素、万古霉素及磺 胺类如SMZxo等可供选用。大环内脂类抗生素 以上各种中常选用大环内脂类抗生素如红霉素、阿奇霉 素、螺旋霉素、麦迪霉素、白霉素等.既往红霉素为首选，但红霉素静脉滴注后 可迅速增强胃和小肠的动力，引起恶心、呕吐、腹痛及腹泻等
10、消化道症状，并易 引起穿刺部位局部疼痛和静脉炎。因为很多肺部炎症患儿本身就有消化道症状， 且小儿肝、肾功能不健全,长期应用红霉素更易引起肝、肾功能受损。现在临床 大多以阿奇霉素为首选，阿奇霉素对酸稳定、胃肠道刺激少；体内分布广泛，血 浆蛋白结合率低，组织内浓度可达同期血浓度的10100倍，t1/2长(68h)， 每日给药一次。阿奇霉素抗嗜肺军团菌、流感嗜血杆菌、支原体、衣原体活性高 于红霉素；对革兰阴性菌具有更高的抗菌活性，对包柔螺旋体作用较红霉素强， 对肺炎支原体的作用为大环内酯类中最强者。不良反应轻，发生率明显较红霉素 低，轻、中度肝肾功能不良者可以应用.常用于支原体肺炎治疗的红霉素和阿奇
11、霉 素等大环内酯类抗生素，一般来说副作用比较小，常见的是服用后出现胃肠道不 适。但由于药物可能损害肝脏，因此用药一周时需要检测孩子的肝功能。一般来 说谷草转氨酶和谷丙转氨酶检测值的正常区间是0-40个单位，数值过高，如80 以上，就需要换药;特别是病情较重，支原体已经对肝脏造成损伤的患儿，就更不 适用大环内酯类抗生素了。另外，如果发现孩子恶心呕吐吃不进去东西，或者影 像学检查发现孩子肝脏变大，这些也是肝损伤严重的临床表现，选药就更要非常 小心。四环素类抗生素MP感染虽有肯定疗效，但其毒副作用较多,尤其是四环素对骨骼和牙生 长的影响，即使是短期用药，四环素的色素也能与新形成的骨和牙中的钙相结合，
12、使乳牙黄 染。故不宜在7岁以前儿童时期应用.氯霉素和碘胺类 因为治疗MP感染的疗程较长，而氯霉素类、磺胺类抗菌药物毒副作用 较多，不宜长时间用药，故临床上较少用于治疗MP感染。氟喹酮类 近年来有用氟喹酮类(fluroqumolone)药物治疗MP感染的报道.氟喹酮类属于 合成抗菌药，通过抑制DNA旋转酶，阻断DNA复制发挥抗菌作用.环丙氟哌酸(ciproflaxacin)、氧氟沙星(ofloxacin)等药物在肺及支气管分泌物中浓度高，能穿透 细胞壁，半衰期长达6.77.4h。抗菌谱广，对MP有很好的治疗作用。前者1015mg/(kg d), 分23次口服，也可分次静滴；后者1015mg/(k
13、gd)，分23次口服，疗程23周。4。 肾上腺糖皮质激素的应用：因为目前认为MP肺炎是人体免疫系统对MP作出的免疫反应.所 以，对急性期病情发展迅速严重的MP肺炎或肺部病变迁延而出现肺不张、肺间质纤维化、 支气管扩张或有肺外并发症者，可应用肾上腺皮质激素。如氢化可的松或琥珀酸氢化可的松， 每次510mg/kg,静滴;或地塞米松0。10.25mg/(kg次)，静滴;或强的松12mg/(kg *d), 分次口服，一般疗程35d.应用激素时注意排出结核等感染。八、护理诊断1)气体交换受损与肺部炎症造成的肺通气、换气障碍有关。2)清理呼吸道无效与患儿不能有效咳嗽、呼吸道分泌物多、痰液粘稠不易咳出有关。
14、3)有体温改变的危险与肺部感染，机体免疫反应及环境温度变化有关。4)舒适的改变与患儿发热、咳喘、环境陌生有关.九、护理目标1. 使患儿气体交换正常，气促减轻或消失。2. 保持患儿呼吸道通畅措施。、3. 患儿体温正常。4. 患儿的舒适度增加。十、护理措施1。心理护理此病病程长，常反复，使用药物后胃肠反应大，家长常产生焦虑、 紧张情绪，小儿易产生恐惧心理，尤其害怕打针、服药，护士应多安慰患儿，以 亲切的语言，精湛技术赢得患儿及家长的信任，并多做些解释工作，阿奇霉素治 疗的前几天最难受，身体适应后，胃肠反应会明显减轻，鼓励患儿及家长配合治 疗和护理。另外，疗程不足往往是造成此病复发的主要原因，鼓励其
15、坚持足够疗 程治疗。2。保持呼吸道通畅及时清除患儿口鼻咽腔分泌物，经常协助患儿转换体位， 每34h更换一次.对重症患儿咳嗽无力，给予轻拍背，边拍边鼓励患儿咳嗽， 特别是口罗音较密集的痰鸣音的部位，稍用力的拍痰液松动，但不要用力过猛， 同时鼓励较大儿童自行咳痰，在病情许可的情况可进行体位引流。给予超声雾化 吸入，以稀释痰液，利于咳出，其成分包括：糜蛋白酶、庆大霉素、地塞米松、 生理盐水，每次吸入1520min，12次/d。必要时给吸痰，分泌物过多影响呼 吸时，应用吸引器吸痰。3。用药护理用药前应对年长儿及家长做好宣教工作，告知可能会出现的不良 反应，以免造成不必要的恐慌。输液前可让患儿先进食，切
16、勿空腹输液，另外对 输液速度也应相应的减慢（可根据患儿的年龄以及耐受性而定），一般是减到原 先滴速的一半。开始时滴速宜慢，以后也可视具体情况调快滴速；同时应经常巡 视,密切观察患儿的病情变化及输液中的反应，及时观察局部有无渗出、皮疹，有 无哭吵及恶心呕吐等，发现后应及时报告医生做好进一步的处理工作。出现腹部 不适，可轻轻按揉或用热水袋敷腹部，胃肠道反应严重时及时报告医生对症处理 医学教育、网搜集整理，因疗程较久，防止损害肝脏，注意肝功能的检查。该类药 物对血管有刺激，本组有4例发生静脉炎，出现红肿，立即给予30%硫酸镁湿 敷医学教育、网搜集整理，2d后红肿消退，注意保护血管。4高热和并发症的护
17、理对持续高热不退的患儿要及时予以降温。一般先采用 物理降温，包括头部冷敷、冰枕、酒精擦浴。口服退热药时不要使体温降得过快 过低，以防大汗淋漓出现虚脱，同时要鼓励患儿少量多次饮水及时补充体内水分 的丢失。对有心肌损害合并症的患儿，要特别注意观察生命体征，观察患儿面绀、 心律不齐，心音低钝等症状。必要时给予吸氧及其他处理，并严格控制滴速，有 条件者可使用输液泵，同时嘱咐患儿卧床休息，病情好转后可逐步恢复活动。5.加强空气消毒，减少交叉感染 室内温度一般在1820C为宜，湿度以60%65%为佳。支原体肺炎通过飞沫传染，传染源为患者及恢复期带菌者。病 室强调湿擦、湿扫，避免尘土飞扬。每日早晚2次通风，地面用1： 200施康消毒 液拖地。加强病室空气消毒，紫外线照射2次/d，艾条熏蒸2次/d，每个病室安置 了空气净化器，换气扇等，使病室的空气达到相对合格的指标，减少交叉感染。 并注意定时更换衣服、床单、被褥。保持口腔清洁,增加抗病能力，预防交叉感 染.6.健康教育支原体肺炎治愈初期，对呼吸道感染非常敏感，容易复发，特别 是体质瘦弱者，其抵抗力差，更应注意休息，避免过度疲劳，避免进入拥挤的公 共场所和接触呼吸道感染病人，注意有无复发征象，出现“感冒”症状时应提高 警惕，及时复诊;对出现喘息症状者应及时到呼吸道专科门诊就诊；春冬季要加 强锻炼，避免着凉，远离烟雾刺激。
