1、浅谈宫颈癌的筛查浅谈宫颈癌的筛查阜阳民生医院急诊科阜阳民生医院急诊科梅艳芳李媛媛我国重点防治的九大癌症之一（中华癌症预防与控制规划纲要20042010）WHO唯一推荐筛查恶性肿瘤必要性1、最常见的女性恶性肿瘤 女性恶性肿瘤第二位 新发病例:全世界50万例/年 我国13.15万例/年 死亡8万余人(每6分钟死亡一位)必要性2、治疗无突破性进展 5年生存率（美国2001年妇科癌症治疗年报）A1期94.6 A2期92.6 B1期 80.7 B2期79.8 A期76.0 B期73.3 A期50.5 B期46.4 A期29.6 B期22.0 宫颈癌为早期可治愈的疾病必要性3、发病增加及年轻化趋势4、治疗
2、比预防更重要 可行性1、病因学的进展1977年,Laverty首先在电镜中观察到宫颈癌组织中HPV病毒颗粒ZurHausen确立HPV病毒与宫颈癌发病相关联，是目前所有癌症中唯一一种病因明确 的肿瘤 95%99.7%的宫颈癌感染高危型HPV病毒宫颈癌疫苗是人类开发出的第一种癌症疫苗可行性、具备典型的相对缓慢的病理发展过程：CIN I CIN II CIN III 浸润癌,10年左右 宫颈癌筛查 CIN筛查 进行阻断性治疗可行性CIN级别消退（%)不变（%)进展为C（%）进展为癌（%）CIN 57.032.08.516.01.0CIN 43.035.022.030.01.5CIN 32.056.
3、012.039.0 原位癌28.050.0宫颈上皮内瘤变的阴道镜检查和治疗（章文华主译），人民卫生出版社，2005CIN的转归可行性3、检查相对方便4、宫颈癌筛查、早诊早治方法的进展 细胞病理学领域 阴道镜分流技术 HPV检测:第二代杂交捕获试验(HC一II)细胞病理学领域进展 (1)TBS的回报方式 (2)新柏氏薄层液基细胞学(TCT)1941年巴氏涂片法（Pap)90年代液基细胞学技术(LBC)LBC已取代取代Pap 宫颈癌筛查方法1、细胞学检查 敏感度低，特异度高2、HPV-DNA 检测 敏感度高，特异度低3、VIAVILI 面临的挑战 合理有效的筛查方案？初筛方案1HPV-DNA+细胞
4、学 主要方法，2003年3月,FDA批准30岁妇女宫颈癌一线筛查方案,不应多于每3年一次的指征 中国癌症筛查及早诊早治指南指定最佳方案 初筛方案2单独细胞学 HPV-DNA 分流 高危型HPV分流 1618型HPV分流(ASC-US)的妇女中,只有高危型HPV DNA阳性者需行阴道镜检查和活检 初筛方案3单独HPV-DNA细胞学分流 VIAVILI 尚未建立LBC筛查体系的地区 尤其是自己取样HPV检测 卫生资源缺乏、医护人员短缺的地区 大规模筛查 初筛方案4 VIAVILI HPV-DNA 分流 直接阴道镜转诊常用初筛流程正常人群HPV-DNA+细胞学非HPV16/18(+)细胞学（-）双阴
5、HPV16/18(+)细 胞 学（-）或(+)非HPV16/18(+)细胞学（+）定期复查1年复查阴道镜检查并活检 宫颈癌初筛方案初筛流程 （引自ASCCP2009版）液基细胞学联合HR HPV检测细胞学阴性 HR HPV 阴性细胞学阴性HR HPV 阳性细胞学ASC-USHR HPV 阴性细胞学ASC-USHR HPV 阳性细胞学ASC-USHR HPV 阴/阳常规筛查间隔3年12个月重复细胞学和HR HPV检测12个月重复细胞学阴道镜检查阴道镜检查细胞学阴性HR HPV阴性细胞学ASC-USHR HPV阴性细胞学ASC-USHR HPV阴性细胞学阴性/阳性HR HPV阴性常规筛查间隔3年1
6、2个月重复细胞学和HR HPV检测阴道镜检查阴道镜检查筛查后异常结果处理 1、阴道镜检查下宫颈活检 有创操作，诊断工具，不是筛查 美国癌症协会2002年指南中指出，阴道镜是作为诊断工具，用于诊断早期流程中的细胞学或HPV-DNA检测异常之后，而不是用于子宫颈癌的筛查。SaslowD，CA Cancer J Clin，2002，52(6)：342362阴道镜检查的适应症 细胞学异常 HPV异常 VIAVILI（+）筛查后异常结果处理2、必要时行宫颈管诊刮、宫颈LEEP甚至 宫颈锥切3、病理学的结果是诊断的金标准 宫颈癌初筛异常处理流程 （引自ASCCP2009版）宫颈筛查三阶梯 宫颈细胞学+HP
7、V检测（高危型）阴道镜检查宫颈活检 解读 HPV-DNA检测在宫颈癌筛查中的意义1、高危HPV感染最主要病因 30%HPV感染者的感染状态不稳定 7%持续感染2、筛查中地位上升 作为首选筛查方法推荐用于一些试点项目,或严密监控的状况下 细胞学联合应用以提高敏感性及特异度 高危型HPV阳性是行阴道镜检查的适应症 3、有选择性进行(30岁)(1)HPV感染在年轻妇女中很常见,但大都为 一过性的(2)只有少部分HPV感染会导致浸润癌(3)癌前病变到浸润癌通常需要1020年的 时间 (4)宫颈癌在30岁之前很少见,筛查年轻妇女 会发现许多永远不会发展为癌的病变,导致 过度治疗,效价比差 即使HPV疫苗
8、被应用或纳入宫颈癌防治体系中，仍需要坚持宫颈癌筛查。疫苗是一种防治工具，不能代替宫颈癌筛查。Committee Immunizon Adolescent Health Care.ACGO Working Group on Immunization.ACGO Committee Opinion No.344.human papillomavirus vaccination.Obstet Gynecol,2006,108:699-705.筛查对象和间隔时间2003年中国宫颈癌症及前期病变筛查指南 筛查范围：25-65岁 间隔：1年 连续2次细胞学正常，3年。或连续2次 HPV阴性，58 年 董志伟
9、中国癌症研究进展（第7卷）-中国主要癌症的筛查及早诊早治M.北京大学医学出版社，2004：230筛查对象和间隔时间美国癌症协会2002年指南 开始筛查：在初次性生活后3年，不得晚于21岁 停止筛查：70岁，且至少3次筛查结果正常或10 年内无异常 间隔：30岁之前，传统涂片，1年 液基细胞学，2年 30岁以后，连续3次细胞学正常，2-3年 Saslow D,et al.CA Cancer J Clin.2002,52(6):234-362筛查对象和间隔时间ACOG2009年指南 开始筛查：21岁 停止筛查：65-70岁，连续3次细胞学检查阴性 近10 年没有异 常结果 间隔：中等危险的女性不
10、需要每年筛查一次 21-29岁每两年筛查一次，此后如连续3次 细胞学检查阴性，可以每3年筛查一次 Sawaya GF.N Engl J Med,2009,24:361:2503-2505 机会性筛查机会性筛查是指当一个妇女由于其他原因来到健康服务机构时进行检查,独立于有组织的或以某人群为基础的项目外进行。即将日常的医疗服务与目标疾病患者的筛查结合起来。医务人员可以在咨询中推荐进行筛查或由妇女自己提出。注意覆盖高危人群、性交过早的女性、怀孕次数多、早产的女性、自身有多个性伴侣或配偶有多个性伴侣的女性、曾经患有生殖道人乳头瘤病毒、单纯疱疹病毒、艾滋病毒感染 或其它性病的女性、吸烟、吸毒、营养不良的妇女、有宫颈病变(长期慢性宫颈炎、宫颈癌前病变等)的妇女。避免对低危人群的过度筛查子宫颈癌是目前唯一病因明确的癌症。子宫颈癌是目前唯一病因明确的癌症。子宫颈癌是可以早期发现并预防的癌症。子宫颈癌是可以早期发现并预防的癌症。子宫颈癌是可望被彻底消灭的癌症。子宫颈癌是可望被彻底消灭的癌症。
