1、特发性肺间质纤维化(idiopathic pulmonary fibrosis，IPF)基本概念基本概念n n肺实质肺实质肺实质肺实质 各级支气管和肺泡结构各级支气管和肺泡结构各级支气管和肺泡结构各级支气管和肺泡结构n n肺间质肺间质肺间质肺间质 肺泡间及终末气道上肺泡间及终末气道上肺泡间及终末气道上肺泡间及终末气道上皮以外的支持组织，皮以外的支持组织，皮以外的支持组织，皮以外的支持组织，包括血管及淋巴管组包括血管及淋巴管组包括血管及淋巴管组包括血管及淋巴管组织。织。织。织。肺间质的解剖概念肺间质的解剖概念 间质性肺疾病概述间质性肺疾病概述 是一组主要累及肺间质是一组主要累及肺间质是一组主要累
2、及肺间质是一组主要累及肺间质肺泡和肺泡和肺泡和肺泡和(或或或或)细细细细支气管的肺部弥漫性疾病。支气管的肺部弥漫性疾病。支气管的肺部弥漫性疾病。支气管的肺部弥漫性疾病。以弥漫性肺泡单以弥漫性肺泡单以弥漫性肺泡单以弥漫性肺泡单位慢性炎症和间质纤维化为主要病理特征。位慢性炎症和间质纤维化为主要病理特征。位慢性炎症和间质纤维化为主要病理特征。位慢性炎症和间质纤维化为主要病理特征。病程缓慢进展，具有共同的临床病程缓慢进展，具有共同的临床病程缓慢进展，具有共同的临床病程缓慢进展，具有共同的临床呼呼呼呼吸病理生理学和胸部吸病理生理学和胸部吸病理生理学和胸部吸病理生理学和胸部X X线特征：线特征：线特征：线
3、特征：渐进性劳力渐进性劳力渐进性劳力渐进性劳力性气促性气促性气促性气促限制性通气功能障碍伴弥漫功能降限制性通气功能障碍伴弥漫功能降限制性通气功能障碍伴弥漫功能降限制性通气功能障碍伴弥漫功能降低低低低低氧血症低氧血症低氧血症低氧血症影象学表现为双肺弥漫性病影象学表现为双肺弥漫性病影象学表现为双肺弥漫性病影象学表现为双肺弥漫性病变。可发展为肺纤维化和蜂窝肺，导致呼吸变。可发展为肺纤维化和蜂窝肺，导致呼吸变。可发展为肺纤维化和蜂窝肺，导致呼吸变。可发展为肺纤维化和蜂窝肺，导致呼吸衰竭而死亡。衰竭而死亡。衰竭而死亡。衰竭而死亡。1.病因明确职业职业职业职业/环境环境环境环境n n无机粉尘无机粉尘无机粉
4、尘无机粉尘(硅沉着病硅沉着病硅沉着病硅沉着病煤工尘肺及慢性铍肺煤工尘肺及慢性铍肺煤工尘肺及慢性铍肺煤工尘肺及慢性铍肺等等等等)n n有机粉尘吸入导致的外源性过敏性肺泡炎有机粉尘吸入导致的外源性过敏性肺泡炎有机粉尘吸入导致的外源性过敏性肺泡炎有机粉尘吸入导致的外源性过敏性肺泡炎(霉草尘霉草尘霉草尘霉草尘蔗尘蔗尘蔗尘蔗尘蘑菇肺蘑菇肺蘑菇肺蘑菇肺饲鸽肺等饲鸽肺等饲鸽肺等饲鸽肺等)n n有害气体或烟雾有害气体或烟雾有害气体或烟雾有害气体或烟雾(二氧化硫二氧化硫二氧化硫二氧化硫氮氧化物氮氧化物氮氧化物氮氧化物金金金金属氧化物属氧化物属氧化物属氧化物二异氯甲苯和热源树脂等二异氯甲苯和热源树脂等二异氯甲苯和
5、热源树脂等二异氯甲苯和热源树脂等)药物药物药物药物n n抗肿瘤药物（博来霉素抗肿瘤药物（博来霉素抗肿瘤药物（博来霉素抗肿瘤药物（博来霉素丝裂霉素丝裂霉素丝裂霉素丝裂霉素白消安白消安白消安白消安甲甲甲甲安蝶呤等）安蝶呤等）安蝶呤等）安蝶呤等）n n心血管药物（胺碘酮等）心血管药物（胺碘酮等）心血管药物（胺碘酮等）心血管药物（胺碘酮等）n n抗癫痫药抗癫痫药抗癫痫药抗癫痫药(苯妥英钠苯妥英钠苯妥英钠苯妥英钠卡马西平等卡马西平等卡马西平等卡马西平等)n n其他药物其他药物其他药物其他药物(呋喃妥因呋喃妥因呋喃妥因呋喃妥因柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶口服避孕药口服避孕药口服避孕药口服避孕药
6、物物物物海洛因海洛因海洛因海洛因口服降血糖药物口服降血糖药物口服降血糖药物口服降血糖药物三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药等等等等)治疗诱发治疗诱发治疗诱发治疗诱发n n氧中毒氧中毒氧中毒氧中毒n n放射线照射放射线照射放射线照射放射线照射 感染感染感染感染 血行播散型肺结核卡氏肺囊虫病病毒性肺炎血行播散型肺结核卡氏肺囊虫病病毒性肺炎血行播散型肺结核卡氏肺囊虫病病毒性肺炎血行播散型肺结核卡氏肺囊虫病病毒性肺炎 或肺部真菌感染或肺部真菌感染或肺部真菌感染或肺部真菌感染 慢性心脏病慢性心脏病慢性心脏病慢性心脏病 (肺水肿等肺水肿等肺水肿等肺水肿等)肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤 (癌性淋巴
7、管炎等癌性淋巴管炎等癌性淋巴管炎等癌性淋巴管炎等)其他其他其他其他(慢性肾功能不全移植排斥反应等慢性肾功能不全移植排斥反应等慢性肾功能不全移植排斥反应等慢性肾功能不全移植排斥反应等)特发性间质性肺炎特发性间质性肺炎特发性间质性肺炎特发性间质性肺炎n n特发性肺纤维化特发性肺纤维化特发性肺纤维化特发性肺纤维化(IPF)IPF)n n非特异性间质性肺炎非特异性间质性肺炎非特异性间质性肺炎非特异性间质性肺炎(NSIP)NSIP)n n隐源性机化性肺炎隐源性机化性肺炎隐源性机化性肺炎隐源性机化性肺炎(COP)COP)n n急性间质性肺炎急性间质性肺炎急性间质性肺炎急性间质性肺炎(AIP)AIP)n n
8、脱屑性间质性肺炎脱屑性间质性肺炎脱屑性间质性肺炎脱屑性间质性肺炎(DIP)DIP)n n呼吸性细支气管炎性间质性肺炎呼吸性细支气管炎性间质性肺炎呼吸性细支气管炎性间质性肺炎呼吸性细支气管炎性间质性肺炎(RB-ILD)RB-ILD)n n淋巴细胞性间质性肺炎淋巴细胞性间质性肺炎淋巴细胞性间质性肺炎淋巴细胞性间质性肺炎(LIP)LIP)结节病结节病结节病结节病 结缔组织病相关的结缔组织病相关的结缔组织病相关的结缔组织病相关的ILDILD 类风湿关节炎类风湿关节炎类风湿关节炎类风湿关节炎(RA)RA)全身性硬化症全身性硬化症全身性硬化症全身性硬化症(PPS)PPS)系统系统系统系统 性红斑狼疮性红斑
9、狼疮性红斑狼疮性红斑狼疮(SLE)SLE)多发性肌炎多发性肌炎多发性肌炎多发性肌炎/皮肌炎皮肌炎皮肌炎皮肌炎(PM/DM)PM/DM)干燥综合征干燥综合征干燥综合征干燥综合征混合性结缔组织病混合性结缔组织病混合性结缔组织病混合性结缔组织病(MCTD)MCTD)强直性脊柱炎强直性脊柱炎强直性脊柱炎强直性脊柱炎(AS)AS)等等等等 肺血管病相关的肺血管病相关的肺血管病相关的肺血管病相关的ILDILD Wegner Wegner肉芽肿肉芽肿肉芽肿肉芽肿 Churg-StraussChurg-Strauss综合征综合征综合征综合征坏死坏死坏死坏死性结节样肉芽肿病性结节样肉芽肿病性结节样肉芽肿病性结节
10、样肉芽肿病(NSG)NSG)等等等等 淋巴细胞增殖性疾病相关的淋巴细胞增殖性疾病相关的淋巴细胞增殖性疾病相关的淋巴细胞增殖性疾病相关的ILDILD 淋巴瘤样肉芽肿等淋巴瘤样肉芽肿等淋巴瘤样肉芽肿等淋巴瘤样肉芽肿等 肺淋巴管平滑肌瘤病肺淋巴管平滑肌瘤病肺淋巴管平滑肌瘤病肺淋巴管平滑肌瘤病(PLAM)PLAM)遗传性疾病相关的遗传性疾病相关的遗传性疾病相关的遗传性疾病相关的ILDILD 家族性肺纤维化家族性肺纤维化家族性肺纤维化家族性肺纤维化结节性硬化病结节性硬化病结节性硬化病结节性硬化病神经纤维神经纤维神经纤维神经纤维 瘤病等瘤病等瘤病等瘤病等 肺泡充填性疾病肺泡充填性疾病肺泡充填性疾病肺泡充填
11、性疾病 肺泡蛋白沉积症肺泡蛋白沉积症肺泡蛋白沉积症肺泡蛋白沉积症肺泡微石症肺泡微石症肺泡微石症肺泡微石症肺含铁血黄肺含铁血黄肺含铁血黄肺含铁血黄 素沉着症素沉着症素沉着症素沉着症 其他其他其他其他ILD ILD 急性呼吸窘迫综合症急性呼吸窘迫综合症急性呼吸窘迫综合症急性呼吸窘迫综合症(ARDS)ARDS)特发性肺纤维化特发性肺纤维化n n概念：特发性肺纤维化概念：特发性肺纤维化(idiopathic pulmonary fibrosis，IPF)指特发性间质性指特发性间质性肺炎肺炎(idiopathic interstitial pneumonia，IIP)中病理表现为普通型间质性肺炎中病理表
12、现为普通型间质性肺炎(UIP)的一种类型，是的一种类型，是IIP最常见的一种，占最常见的一种，占4771。IPF一般特点n n病变局限于肺部，引起弥漫性肺纤维化，导致呼病变局限于肺部，引起弥漫性肺纤维化，导致呼病变局限于肺部，引起弥漫性肺纤维化，导致呼病变局限于肺部，引起弥漫性肺纤维化，导致呼吸功能损害。吸功能损害。吸功能损害。吸功能损害。n n曾用名：曾用名：曾用名：曾用名：Hamman-RichHamman-Rich综合症、隐源性致纤维综合症、隐源性致纤维综合症、隐源性致纤维综合症、隐源性致纤维性肺泡炎、纤维化性肺泡炎、特发性间质性肺炎性肺泡炎、纤维化性肺泡炎、特发性间质性肺炎性肺泡炎、纤
13、维化性肺泡炎、特发性间质性肺炎性肺泡炎、纤维化性肺泡炎、特发性间质性肺炎等。等。等。等。n nIPFIPF临床演变规律、对治疗反应、预后与其他类型临床演变规律、对治疗反应、预后与其他类型临床演变规律、对治疗反应、预后与其他类型临床演变规律、对治疗反应、预后与其他类型IIPIIP不同。不同。不同。不同。n n患病率？美国患病率？美国患病率？美国患病率？美国7 720.2/1020.2/10万人口，欧洲、日本万人口，欧洲、日本万人口，欧洲、日本万人口，欧洲、日本3 38/108/10万人口，男万人口，男万人口，男万人口，男 女女女女 IPF发病机制n n不清楚，类似不清楚，类似ILD发病过程：发病
14、过程：致病因素致病因素致病因素致病因素 肺泡上皮损伤肺泡上皮损伤肺泡上皮损伤肺泡上皮损伤基底膜破坏基底膜破坏基底膜破坏基底膜破坏 成纤维细胞募集分化和增生成纤维细胞募集分化和增生成纤维细胞募集分化和增生成纤维细胞募集分化和增生 胶原和细胞外基质过度生成胶原和细胞外基质过度生成胶原和细胞外基质过度生成胶原和细胞外基质过度生成 肺纤维化肺纤维化肺纤维化肺纤维化 炎症介质炎症介质炎症介质炎症介质TNF-TNF-TNF-TNF-IL-8IL-8 IPF病理n n病变缓慢进展病变缓慢进展病变缓慢进展病变缓慢进展n n病变分布不均病变分布不均病变分布不均病变分布不均n n多种病变并存：间质炎症、纤维增生、
15、正常、多种病变并存：间质炎症、纤维增生、正常、多种病变并存：间质炎症、纤维增生、正常、多种病变并存：间质炎症、纤维增生、正常、蜂窝肺；肺泡壁增厚、胶原沉积、细胞外基质蜂窝肺；肺泡壁增厚、胶原沉积、细胞外基质蜂窝肺；肺泡壁增厚、胶原沉积、细胞外基质蜂窝肺；肺泡壁增厚、胶原沉积、细胞外基质增加、灶性单核细胞浸润，双下肺、胸膜下区增加、灶性单核细胞浸润，双下肺、胸膜下区增加、灶性单核细胞浸润，双下肺、胸膜下区增加、灶性单核细胞浸润，双下肺、胸膜下区域病变多域病变多域病变多域病变多n n可继发肺容积缩小、牵拉性支扩、肺动脉高压可继发肺容积缩小、牵拉性支扩、肺动脉高压可继发肺容积缩小、牵拉性支扩、肺动脉
16、高压可继发肺容积缩小、牵拉性支扩、肺动脉高压“轻重不一，新老并存轻重不一，新老并存”n n发病年龄多在中年以上发病年龄多在中年以上发病年龄多在中年以上发病年龄多在中年以上,男男男男 女女女女,儿童罕见。儿童罕见。儿童罕见。儿童罕见。n n劳力性气促，进行性加重劳力性气促，进行性加重劳力性气促，进行性加重劳力性气促，进行性加重n n干咳干咳干咳干咳n n本病少有肺外器官受累本病少有肺外器官受累本病少有肺外器官受累本病少有肺外器官受累,但可出现全身症状但可出现全身症状但可出现全身症状但可出现全身症状,如如如如疲倦、关节痛及体重下降等疲倦、关节痛及体重下降等疲倦、关节痛及体重下降等疲倦、关节痛及体重
17、下降等,发热少见。发热少见。发热少见。发热少见。n n晚期：肺心病晚期：肺心病晚期：肺心病晚期：肺心病,呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭n n体征：呼吸浅快，杵状指体征：呼吸浅快，杵状指体征：呼吸浅快，杵状指体征：呼吸浅快，杵状指(趾趾趾趾)，吸气末期可闻，吸气末期可闻，吸气末期可闻，吸气末期可闻 及及及及VelcroVelcro啰音啰音啰音啰音n n病程：平均年病程：平均年病程：平均年病程：平均年 IPF临床表现IPF辅助检查n nX X线检查线检查线检查线检查 双肺弥漫的网格状或网格小结节影双肺弥漫的网格状或网格小结节影双肺弥漫的网格状或网格小结节影双肺弥漫的网格状或网格小结节影,以双下肺
18、和胸以双下肺和胸以双下肺和胸以双下肺和胸膜下明显膜下明显膜下明显膜下明显,伴肺容积缩小。可见胸膜下线。伴肺容积缩小。可见胸膜下线。伴肺容积缩小。可见胸膜下线。伴肺容积缩小。可见胸膜下线。早期呈磨玻璃状改变早期呈磨玻璃状改变早期呈磨玻璃状改变早期呈磨玻璃状改变,晚期见多发性囊性透光影晚期见多发性囊性透光影晚期见多发性囊性透光影晚期见多发性囊性透光影(蜂蜂蜂蜂窝肺窝肺窝肺窝肺)。少数患者出现症状时少数患者出现症状时少数患者出现症状时少数患者出现症状时,线胸片可无异常改变。线胸片可无异常改变。线胸片可无异常改变。线胸片可无异常改变。HRCTHRCTHRCTHRCT扫描对扫描对扫描对扫描对IPFIPF
19、IPFIPF的诊断有重要价值。的诊断有重要价值。的诊断有重要价值。的诊断有重要价值。n n肺功能肺功能肺功能肺功能 进行性限制性通气功能障碍和弥散功能减低。进行性限制性通气功能障碍和弥散功能减低。进行性限制性通气功能障碍和弥散功能减低。进行性限制性通气功能障碍和弥散功能减低。n n其他其他其他其他 血沉增快，血沉增快，血沉增快，血沉增快，LDHLDH增高，类风湿因子增高，类风湿因子增高，类风湿因子增高，类风湿因子(+)(+),抗核抗体抗核抗体抗核抗体抗核抗体(+)(+)等。等。等。等。IPF诊断标准n n确诊标准一确诊标准一 1.1.外科肺活检显示组织学符合普通型间质性肺炎的外科肺活检显示组织
20、学符合普通型间质性肺炎的外科肺活检显示组织学符合普通型间质性肺炎的外科肺活检显示组织学符合普通型间质性肺炎的 改变。改变。改变。改变。2.2.同时具备下列条件同时具备下列条件同时具备下列条件同时具备下列条件 排除其他已知的可引起排除其他已知的可引起排除其他已知的可引起排除其他已知的可引起ILDILD的疾病的疾病的疾病的疾病 肺功能示限制性通气功能障碍和弥散功能减低。肺功能示限制性通气功能障碍和弥散功能减低。肺功能示限制性通气功能障碍和弥散功能减低。肺功能示限制性通气功能障碍和弥散功能减低。X X线或线或线或线或HRCTHRCT显示双下肺和胸膜下分布为主的网显示双下肺和胸膜下分布为主的网显示双下
21、肺和胸膜下分布为主的网显示双下肺和胸膜下分布为主的网状改变或伴蜂窝肺。状改变或伴蜂窝肺。状改变或伴蜂窝肺。状改变或伴蜂窝肺。n n确诊标准二确诊标准二 无外科肺活检需符合无外科肺活检需符合无外科肺活检需符合无外科肺活检需符合4 4条主要指标和条主要指标和条主要指标和条主要指标和3 3条以上次条以上次条以上次条以上次要指标要指标要指标要指标 1.1.主要指标主要指标主要指标主要指标 除外已知原因的除外已知原因的除外已知原因的除外已知原因的ILDILD 肺功能示限制性通气功能障碍和弥散功能减低。肺功能示限制性通气功能障碍和弥散功能减低。肺功能示限制性通气功能障碍和弥散功能减低。肺功能示限制性通气功
22、能障碍和弥散功能减低。HRCTHRCT显示双下肺和胸膜下分布为主的网状改变或显示双下肺和胸膜下分布为主的网状改变或显示双下肺和胸膜下分布为主的网状改变或显示双下肺和胸膜下分布为主的网状改变或 伴蜂窝肺伴蜂窝肺伴蜂窝肺伴蜂窝肺,可伴磨玻璃影。可伴磨玻璃影。可伴磨玻璃影。可伴磨玻璃影。TBLBTBLB或或或或BALFBALF检查不支持其他疾病的诊断。检查不支持其他疾病的诊断。检查不支持其他疾病的诊断。检查不支持其他疾病的诊断。2.2.次要诊断条件次要诊断条件次要诊断条件次要诊断条件 年龄年龄年龄年龄5050岁岁岁岁 隐匿起病或无明确原因的进行性呼吸困难隐匿起病或无明确原因的进行性呼吸困难隐匿起病或
23、无明确原因的进行性呼吸困难隐匿起病或无明确原因的进行性呼吸困难 病程病程病程病程33个月个月个月个月 双肺可闻及吸气性双肺可闻及吸气性双肺可闻及吸气性双肺可闻及吸气性VelcroVelcro啰音啰音啰音啰音 IPF治疗n n药物：药物：药物：药物：糖皮质激素联合环磷酰胺或硫唑嘌呤糖皮质激素联合环磷酰胺或硫唑嘌呤糖皮质激素联合环磷酰胺或硫唑嘌呤糖皮质激素联合环磷酰胺或硫唑嘌呤 1 1.糖皮质激素：糖皮质激素：糖皮质激素：糖皮质激素：mg/kg/dmg/kg/d，mg/kg/dmg/kg/d，口服口服口服口服8 8周，再减至周，再减至周，再减至周，再减至mg/kg/dmg/kg/d，qodqod口
24、服。口服。口服。口服。2.2.环磷酰胺：按照环磷酰胺：按照环磷酰胺：按照环磷酰胺：按照2 2mg/kg/dmg/kg/d给药。给药。给药。给药。起始剂量起始剂量起始剂量起始剂量252550mg/d50mg/d，每，每，每，每7 71414天增加天增加天增加天增加2525mgmg，直直直直至最大量至最大量至最大量至最大量150150mg/dmg/d。3.3.硫唑嘌呤：按照硫唑嘌呤：按照硫唑嘌呤：按照硫唑嘌呤：按照2 2 3 3mg/kg/dmg/kg/d给药给药给药给药 起始剂量起始剂量起始剂量起始剂量252550mg/d50mg/d，每，每，每，每7 71414天增加天增加天增加天增加2525
25、mgmg，直直直直至最大量至最大量至最大量至最大量150150mg/dmg/d。n n疗程：至少疗程：至少疗程：至少疗程：至少6 6个月个月个月个月n n其他：其他：N-乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸干扰素干扰素干扰素干扰素秋秋秋秋水仙碱，疗效尚待进一步论证。水仙碱，疗效尚待进一步论证。水仙碱，疗效尚待进一步论证。水仙碱，疗效尚待进一步论证。n n肺移植：肺移植：肺功能严重不全，低氧血症迅速恶化，肺功能严重不全，低氧血症迅速恶化，肺功能严重不全，低氧血症迅速恶化，肺功能严重不全，低氧血症迅速恶化，且不伴有严重的心且不伴有严重的心且不伴有严重的心且不伴有严重的心肝肝肝肝肾病变，年龄小肾病变，年龄小肾病变，年龄小肾病变，年龄小于于于于6060岁者。岁者。岁者。岁者。
