1、北京大学人民医院放射科 陈皓 洪楠 白血病中枢神经系统并发症白血病中枢神经系统并发症的影像学表现的影像学表现白血病中枢神经系统并发症白血病中枢神经系统并发症q概述：白血病治疗方法的进展 存活率升高，复发、死亡率减低 治疗所致并发症及毒副作用增多q白血病CNS并发症：指由白血病本身或治疗 白血病所致的CNS异常根据发生原因根据发生原因分类：分类：q白血病本身所致的CNS并发症q治疗（放化疗、骨髓移植）的副作用q免疫抑制所致的CNS并发症CNSCNS并发症根据原因分类：并发症根据原因分类：白血病导致脑血管并发症：出血、栓塞及血栓形成CNS侵犯 脑膜（硬、软）浸润脑实质浸润 治疗导致放疗脑白质病血管
2、矿化脑萎缩继发肿瘤化疗及移植脑血管病：出血、栓塞及血栓形成脑白质病可逆性后部脑病综合征免疫抑制导致感染根据发生时间根据发生时间分类：分类：q早期并发症：发生于治疗过程中或治疗结束后3月之内q晚期并发症：发生于治疗结束后数月-数年CNSCNS并发症根据时间分类：并发症根据时间分类：早期并发症脑血管并发症白血病CNS侵犯可逆性后部脑病综合征脑白质病；脑萎缩感染晚期并发症血管矿化继发肿瘤脑白质病；脑萎缩感染q白血病本身所致的CNS并发症 脑血管并发症 CNS侵犯q治疗（放化疗、骨髓移植）的副作用 脑白质病 PRES 血管矿化 脑萎缩 继发肿瘤q免疫抑制所致的CNS并发症 感染一、脑血管并发症一、脑血
3、管并发症颅内出血颅内出血原因：q白血病本身：血小板减少，凝血功能障碍，DIC，白血病细胞淤滞浸润血管壁等q治疗所致：放疗致血管壁损伤，化疗药物的应用（如激素，L-asp*等）q颅内感染灶出血颅内颅内出血出血影像学表现：q发生部位：脑实质、硬膜下/外、蛛网膜下腔，发生于脑实质者无典型好发部位，脑外出血不及脑内常见qCT表现：高密度qMRI表现：依时期不同，信号有变化脑脑出血出血M/17，ALL，左侧肢体无力，感觉消失，颅内多发出血（亚急性）脑脑出血出血M/20，ALL，癫痫，左侧颞叶出血（急性-亚急性期）DICDICF/25，AML M3，晕厥皮质下多发小出血灶合并水肿硬膜下硬膜下出血出血M/3
4、5，CML，走路不稳，双侧颅板下、小脑幕下硬膜下出血感染灶感染灶出血出血F/11，ALL，化疗后颅内念珠菌感染左：右侧基底节区病变多发T1WI高信号（出血）右：左侧基底节区病变环形强化脑血管并发症脑血管并发症脑梗塞脑梗塞原因：q白细胞淤滞q高凝状态q白血病细胞或治疗所致血管壁破坏，血栓形成q细菌栓子脱落（感染性心内膜炎等）q化疗药（L-asp等）的应用脑脑梗塞梗塞影像学表现：q较颅内出血少见qCT表现为低密度影qMRI表现为T1WI低信号、T2WI高信号，急性期DWI高信号脑脑梗塞梗塞 M/40，CML，右侧肢体活动不利，左侧基底节区梗塞 M/8，AML，BMT 4周，脑梗塞继发于毛霉菌性心内
5、膜炎脑脑梗塞梗塞脑血管并发症脑血管并发症静脉窦血栓（静脉窦血栓（CVSTCVST）原因：qL-asp的应用：最常见原因q白血病细胞及治疗所致血管壁损伤，导致血栓形成q环孢素也可增加CVST发生率静脉窦血栓静脉窦血栓影像学表现：qCT：平扫表现为异常条形或三角形高密度，增强后静脉窦中心低密度充盈缺损（空三角征）qMRI：静脉窦流空效应消失，新鲜血栓T1WI、T2WI上呈高信号qMRV：受累静脉窦信号减弱或中断qCVST可并发脑实质出血静脉窦血栓静脉窦血栓 M/10，ALL，应用L-asp化疗，突发头痛、癫痫，上矢状窦血栓+额叶出血静脉窦血栓静脉窦血栓 M/23，ALL，化疗中头痛、复视、四肢无力
6、左侧横窦血栓静脉窦血栓静脉窦血栓 F/5，AML，化疗中出现癫痫，左侧肢体无力，右侧乙状窦血栓GdGd-T1T1WIWI静脉窦血栓静脉窦血栓F/6，ALL，L-asp+激素，窦汇血栓MP-RAGE 二、白血病二、白血病CNSCNS直接侵犯直接侵犯中枢神经系统白血病（中枢神经系统白血病（CNSLCNSL）q急性白血病的常见并发症，大部分发生在缓解期qCNS是白血病的“避难所”，复发的根源q预防性治疗降低发生率：化疗药鞘内注射、放疗q临床表现：颅内高压、脑膜刺激征常见，其次为脑实质、颅神经及脊髓损害q诊断标准：CSF中原始细胞，但CSF（-）不能排除CNSL，需结合影像学及临床综合考虑CNSLC
7、NSL白血病细胞进入白血病细胞进入CNSCNS的途径的途径q直接扩散：颅骨骨髓中的白血病细胞通过桥静脉的外膜或硬膜下间隙的神经末梢迁移到脑膜q血行播散：血液中的白血病细胞通过表浅蛛网膜静脉壁内膜扩散到蛛网膜下腔，侵犯脑膜CNSLCNSLCNSLCNSL的表现形式的表现形式q弥漫软脑膜浸润：最常见q硬脑膜浸润q脑实质浸润q其他组织：颅骨、头皮等受累脑膜浸润脑膜浸润影像学表现：qCT表现：大多数（-），可有脑沟池变浅qMRI表现：首选影像学方法软膜浸润：沿脑沟脑回的弥漫线条样强化硬膜浸润：硬脑膜增厚，条形强化 CNSLCNSL脑膜浸润脑膜浸润M/27，急性髓性白血病，硬脑膜局限增厚强化，CSF蛋白
8、增高，临床诊为CNSL；鞘内注射化疗4m后病变消失治疗后治疗后脑膜浸润脑膜浸润 M/11，ALL，头痛、抽搐，软、硬膜弥漫强化脑膜浸润脑膜浸润F/6，ALL，右枕部白血病浸润a+b：软、硬脑膜+蛛网膜下腔+枕骨+头皮肿块并强化c：放化疗后肿块消失，并发放疗后坏死性白质脑病脑膜浸润脑膜浸润 F/5，ALL，枕部白血病浸润，MRI：枕部脑膜、枕骨、头皮低信号肿块，增厚后脑膜病变明显强化白血病白血病CNSCNS侵犯侵犯脑实质浸润脑实质浸润机制：白血病细胞侵犯软脑膜后，破坏软脑膜神经胶质层，然后进入脑实质脑实质浸润脑实质浸润影像学表现：q颅内肿块，周围水肿程度较轻，占位效应不显著q白质浸润：表现为单侧
9、脑白质受累，占位效应不明显，无或仅有轻度水肿粒细胞肉瘤粒细胞肉瘤q粒细胞肉瘤（绿色瘤）：由幼稚粒细胞形成，发生于急性髓细胞白血病（M0）、急粒（M1-M2）、急性早幼粒（M3）、慢粒等髓系白血病患者，发病率约3-8%，青少年好发q好发部位：身体任何部位，侵犯骨、软组织、淋巴结、皮肤，颅脑侵犯好发于颅底、眼眶、鼻窦等，亦可侵犯脑实质q影像学表现：CT等或高密度；MRI与脑实质比较为等T1等T2或略长T1略长T2信号，增强后明显强化，囊变坏死少见粒细胞肉瘤粒细胞肉瘤 M/45，AML，左侧额叶粒细胞肉瘤，CT高密度，内有坏死，周围水肿，MRI明显强化；右侧顶叶陈旧出血脑软化灶粒细胞肉瘤粒细胞肉瘤
10、F/29，AML BMT后2m，头痛，小脑上蚓部等信号占位，瘤周围水肿，均匀明显强化，病理示粒细胞肉瘤粒细胞肉瘤粒细胞肉瘤 M/8，右侧蝶骨粒细胞肉瘤，明显强化，6m后右侧桥小脑角新发粒细胞肉瘤 F/28，左侧蝶窦、筛窦粒细胞肉瘤，向颅底侵犯三、脑白质病三、脑白质病白血病治疗相关白质脑病（白血病治疗相关白质脑病（LEPLEP）：）：指白血病治疗（放、化疗）所致的急性或慢性白质损害原因：q 颅脑放疗*q 鞘内或静脉注射甲氨喋呤MTX*q+使LEP发生率及严重程度增加q 其他化疗药物如阿糖胞苷Ara-C等q CNSL的存在与治疗增加LEP发生率q 年龄越小，LEP发生率越高脑白质病脑白质病影像学表
11、现：qCT：双侧脑室旁白质（半卵圆中心）多发的散在斑点状或对称片状低密度灶qMRI：T1WI低信号、T2WI高信号、FLAIR高信号，DWI高或低信号q不累及皮质下U型纤维、胼胝体脑白质病脑白质病脑白质病脑白质病化疗后脑白质病，T2WI示皮层下U型纤维不受累（红箭头）1 1 级级脑白质病分级脑白质病分级 2 2 级级脑白质病分级脑白质病分级 3 3 级级 脑白质病分级脑白质病分级甲氨喋呤（甲氨喋呤（MTXMTX）相关脑白质病）相关脑白质病q机制：大剂量静脉注射或鞘内注射MTX对神经轴突产生毒性作用q病理：髓鞘水肿、变性、坏死q分型：急性、亚急性、慢性损害q临床表现：亚急性白质病有中风样症状，有
12、定位体征，急性、慢性均为非特异损害q典型影像表现：脑白质病变，T2WI、FLAIR高信号，亚急性在DWI上为高信号影像学表现影像学表现q横断面研究：发现病变 双侧侧脑室旁白质斑点状或片状T1WI低信号，T2WI高信号，FLAIR高信号病灶，一般无增强q随访研究：观察病变变化过程【Radiology 2003;229:659-669】DWIDWI在亚急性白质病变中的作用在亚急性白质病变中的作用q发病率：使用MTX后，约3-15%发生亚急性损害q原理：细胞毒性脑水肿，不可逆转q表现：常规序列（-），DWI高信号，ADC图低信号，代表弥散受限的细胞毒性水肿q随访：DWI高信号缩小或消失，ADC图高信
13、号（弥散增强），T2WI/FLAIR出现高信号（脱髓鞘改变）q排除缺血性病变【AJNR Am J Neuroradiol 2005;26:1686-1689】FLAIRFLAIRDWIDWIADCADCmapmapFLAIR 2mlaterM/7，ALL，鞘注MTX后11天，左侧偏瘫DWI：双侧半卵圆中心高信号病灶，ADC图为低信号，FLAIR正常59d后随诊：FLAIR双侧半卵圆中心高信号【AJNR Am J Neuroradiol 2003;24:1887-1890】F/17，ALL，鞘注MTX6h后，左上肢运动障碍，20h后言语障碍随访随访四、可逆性后部脑病综合征四、可逆性后部脑病综合征
14、q可逆性后部脑病综合征（PRES）：主要累及大脑后部为主的临床-放射综合征q病因：高血压脑病、子痫或先兆子痫、慢性肾功能不全、结缔组织病及免疫抑制剂和细胞毒性药物等q临床表现：头痛，恶心，呕吐，癫痫，视觉变化，昏迷等q特点：及时治疗后，可完全恢复原因：q多与免疫抑制剂环孢菌素A（CsA）有关q细胞毒性药物甲氨喋呤（MTX）亦可引起PRES可能发病机制：q脑血流高灌注q血管内皮损伤白血病相关白血病相关PRESPRESqq影像学表现：qq部位：病变部位：病变主要位于双侧顶枕叶皮质及皮质下主要位于双侧顶枕叶皮质及皮质下，颞颞叶后部、额叶、海马、小脑、脑干、丘脑及基底节叶后部、额叶、海马、小脑、脑干、
15、丘脑及基底节区等亦可发生区等亦可发生，多为双侧性多为双侧性，不完全对称不完全对称qqMRIMRI：最佳影像方法；表现为皮质、皮质下环形长：最佳影像方法；表现为皮质、皮质下环形长T1T1长长T2T2信号，信号，FLAIRFLAIR高信号，其余部位为片状高信号，其余部位为片状qqCTCT：低密度：低密度qq增强扫描：无或轻度脑回样强化增强扫描：无或轻度脑回样强化PRESPRESDWIDWI在在PRESPRES中的作用：中的作用：qqDWI表现及预后评估：qqDWIDWI等或低信号，等或低信号，ADCADC图高信号：弥散增强，血管图高信号：弥散增强，血管源性水肿；预后好，及时去除致病因素恢复迅速源性
16、水肿；预后好，及时去除致病因素恢复迅速qqDWIDWI高信号，高信号，ADCADC图低信号：弥散受限，细胞毒性图低信号：弥散受限，细胞毒性水肿；预后差，恢复缓慢，如不及时治疗可能转水肿；预后差，恢复缓慢，如不及时治疗可能转为不可逆的脑梗塞为不可逆的脑梗塞病例1：F/50，ALL；化疗中突发四肢抽搐、意识丧失、尿失禁；BP：180/100mmHgT2T2WIWIFLFLAIAIR RT1T1WIWIGdGdDWI+ADWI+ADC DC mapmap1：1.3410-32：0.6910-3治疗后随访：治疗后随访：患者对症脱水、降压、镇静等治疗后，症状明显好转，18d后复查颅脑MRI治治疗疗前前治
17、治疗疗后后ADC ADC mapmap病例2：M/19，CML；BMT 12m，CsA加量后突发癫痫；BP：150/100mmHgT2T2WIWIFLFLAIAIR RDWI+ADWI+ADC DC mapmapADC ADC mapmap 1：0.7610-32：1.5410-33：0.9410-3治疗后随访：治疗后随访：CsA减量，对症治疗后，症状明显好转，10d后复查颅脑MRI治治疗疗前前治治疗疗后后ADC ADC mapmapCsA致PRESFLAIR（A）/T2WI（B）：双侧枕叶病灶DWI（C）：双枕叶病变内少许高信号ADC图（D）：DWI高信号区为低信号弥散受限（细胞毒性水肿），
18、其他部分高信号弥散增强（血管源性水肿）28d后复查（E）：仅原DWI高信号区剩余少许病灶【AJNR Am J Neuroradiol 2002;23:10381048】qq 发生于白血病者，为化疗药物（发生于白血病者，为化疗药物（CsACsA多见）引起多见）引起qq MRI MRI是最佳影像方法是最佳影像方法qq DWI DWI是评估预后的敏感方法是评估预后的敏感方法qq 及及时治疗，可恢复时治疗，可恢复qq PRESPRES诊断诊断：病史病史+影像学检查影像学检查+预后转归预后转归PRESPRES要点提示：要点提示：五、血管矿化五、血管矿化机制：q放疗导致小动脉内皮增殖、钙质沉积，玻璃样变和
19、纤维素样坏死，常发生于放疗后2年影像学表现：qCT：基底节区及灰白质交界条形或斑片状钙化qMRI：钙化为T1WI高信号，T2WI低/高信号左：M/9，ALL放疗后5年，双侧基底节区钙化+白质病右：F/10，ALL放疗后3年，双侧基底节区钙化血管矿化血管矿化左：M/17,白血病数年，皮质下及基底节区钙化右：M/10，ALL放化疗5年，双侧基底节区及皮质下钙化，T1WI高信号血管矿化血管矿化六、脑萎缩六、脑萎缩原因：q放疗及化疗药鞘内注射预防或治疗CNSLq年龄越轻，萎缩越明显影像学表现：q白质萎缩为著，脑室系统扩大，脑沟、脑裂增宽加深脑萎缩脑萎缩F/29，急性髓性白血病，化疗后6m脑萎缩、脑白质
20、病脑萎缩脑萎缩M/22，AML，脑萎缩、脑白质病七、继发颅内肿瘤七、继发颅内肿瘤原因：q继发于颅脑放疗q机制：免疫监控的丧失和遗传因素等特点：q常见胶质瘤（最多）、脑膜瘤、淋巴瘤、肉瘤等q放疗时小于5岁或BMT后的患者更易发q与非白血病患者相比，肿瘤恶性程度更高、侵袭性更强继发肿瘤继发肿瘤F/13，ALL放化疗，胼胝体及双侧额叶高度恶性胶质瘤胶胶质质瘤瘤继发肿瘤继发肿瘤F/17，ALL放化疗（2岁），枕部疼痛脑脑膜膜瘤瘤继发肿瘤继发肿瘤淋淋巴巴瘤瘤M/11，ALL BMT 4m后，颅内淋巴瘤继发肿瘤继发肿瘤胶质胶质母细母细胞瘤胞瘤 脑膜脑膜瘤瘤P PN NE ET T间变间变星形星形细胞细胞瘤
21、瘤胶质胶质母细母细胞瘤胞瘤P PN NE ET TDNETDNET，后，后发生转移发生转移M/35，CML 10m，BMT 3m，意识障碍7d粒细胞肉瘤？淋巴瘤？粒细胞肉瘤？淋巴瘤？八、颅内感染八、颅内感染原因：q白血病及放化疗、BMT所致免疫抑制状态q危险因素：长期住院、广谱抗生素的使用特点：q包括细菌、真菌、病毒、弓形体、寄生虫等感染q真菌感染最常见，常见致病真菌包括曲霉菌、念珠菌、毛霉菌等 BMT后不同时期有特定的感染类型：BMTBMT后感染后感染时期机制感染类型预植入期（BMT后15-30d）粒细胞减少，粘膜抵抗力减弱革兰阴性细菌、各种真菌及病毒感染 早期植入后期（100d）细胞免疫受
22、抑：移植物抗宿主病（GVHD）、免疫抑制药物巨细胞病毒、弓形体、真菌及革兰氏阳性细菌感染 晚期植入后期（数月-数年）体液免疫、细胞免疫缓慢恢复带状疱疹病毒及细菌感染感染途径：q血行感染q直接侵犯：真菌性鼻窦炎侵犯颅内影像学表现：q血行感染发生于皮质下及深部灰质核团；直接侵犯发生于邻近鼻窦的脑组织，伴脑膜受累qCT为低密度；MRI长T1长T2信号，周围水肿，病灶内可出血q明显环形强化或轻度强化真菌感染真菌感染真菌感染真菌感染肺部及脑侵袭性曲霉菌感染，尸检证实CT：灰白质交界、基底节区多发低密度M/46，移植后癫痫、发热，病理穿刺证实：真菌感染M/21，CML，BMT后，双足麻木，左侧肢体力弱抗真菌治疗后抗真菌治疗后真菌感染真菌感染 M/14，AML，BMT后肢体活动不利，病理穿刺：分支分隔菌丝真菌感染真菌感染 MRI：病变内合并出血，环形强化出血出血真菌感染真菌感染F/11，ALL，化疗后颅内念珠菌感染MRI：双侧基底节区病变A：右侧基底节区病变多发T1WI高信号（出血），B：左侧基底节区病变环形强化，C：两性霉素B治疗后病变好转细菌感染细菌感染婴儿AML，BMT后-链球菌脑室炎左：FLAIR脑室周围水肿右：增强扫描脑室边缘线形强化病毒感染病毒感染M/11，ALL，BMT后4m，E-B病毒感染MRI：多发局限性梗死及环形强化谢谢 谢谢！
