1、完全腹腔镜下肝叶切除术 治疗肝内外胆管结石湖湖 南南 省省 人人 民民 医医 院院湖湖 南南 省省 肝肝 胆胆 医医 院院微微 创创 外外 科科 尹 新 民 周 海 兰 吴 金 术 腹腔镜历经二十多年迅速发展,腹腔镜手术 已在外科多领域得普及，但腹 腔 镜 肝 叶 切 除 在国内少数大医院开展，目前未能到广泛开展.腹腔镜肝叶切除未能普及原因：腹腔镜肝叶切除未能普及原因：n n肝脏解剖及功能复杂性，腹腔镜肝叶切除手术难度大n n腹腔镜手术时间长、技术要求高，考验外科医生的决心和耐心n n腹腔镜肝叶切除需要高新器械，成本高，需要高投入 病例选择病例选择严格 1.1.肝内胆管结石集中边缘肝段（肝内胆
2、管结石集中边缘肝段（）或一侧肝叶（左）或一侧肝叶（左 右半肝、左肝外叶、右肝右半肝、左肝外叶、右肝后叶）后叶）2.2.肝功能肝功能Child-Child-pughpugh分级分级:A/B:A/B分级分级 3.3.年龄最好年龄最好6565岁岁 4.4.无上腹手术史无上腹手术史 手术器械要求 30度腹腔镜、胆道镜 高频电刀、双极电凝、氩气刀 左弯分离钳、直角分离钳、抓钳、组织钳、取石钳、持针器 钛夹钳及长短钛夹、吸引器 有条件者可备用Ligsure刀、超声刀等 常规备开腹切肝器械等麻醉体位要求 麻醉 全麻气管插管 体位 头高脚低：膀胱截石位 分腿位 手 术 步 骤 探 查 游 离 1、分离肝园韧带
3、镰状韧带 2、分离肝胃韧带 3、分离三角韧带、冠状韧带 腹腔镜肝切除视频腹腔镜肝切除视频探查探查腹腔镜肝切除视频腹腔镜肝切除视频探查探查 手 术 步 骤 第一肝门区域入肝血流阻断第一肝门区域入肝血流阻断 肝动脉分支血流阻断肝动脉分支血流阻断肝动脉分支血流阻断肝动脉分支血流阻断 左肝动脉左肝动脉 右肝动脉右肝动脉 左肝外叶动脉左肝外叶动脉 右肝后叶动脉分支右肝后叶动脉分支 左肝中动脉左肝中动脉 门静脉分支血流阻断门静脉分支血流阻断门静脉分支血流阻断门静脉分支血流阻断 门脉左支门脉左支/右支右支 门脉右支后叶分支门脉右支后叶分支 门脉左支门脉左支/分支分支 腹腔镜肝切除腹腔镜肝切除第一肝门血管解
4、剖第一肝门血管解剖n n 左肝外叶动脉左肝外叶动脉腹腔镜肝切除腹腔镜肝切除第一肝门血管解剖第一肝门血管解剖 腹腔镜肝切除腹腔镜肝切除第一肝门血管解剖第一肝门血管解剖n n门静脉左支门静脉左支腹腔镜肝切除腹腔镜肝切除第一肝门血管解剖第一肝门血管解剖腹腔镜肝切除腹腔镜肝切除第一肝门血管解剖第一肝门血管解剖腹腔镜肝切除腹腔镜肝切除第一肝门血管解剖第一肝门血管解剖腹腔镜肝切除腹腔镜肝切除第一肝门血管解剖第一肝门血管解剖n n胆总管胆总管 左肝中动脉左肝中动脉 门静脉左支及分支门静脉左支及分支 左肝外叶动脉左肝外叶动脉腹腔镜肝切除腹腔镜肝切除第一肝门肝段血管解剖第一肝门肝段血管解剖左肝外叶段血管左肝外叶
5、段血管 门静脉左支分支门静脉左支分支 手 术 步 骤 第二肝门区域出肝血流阻断 分离肝左静脉或肝右静脉 A 结 扎 B 钛夹夹闭 C 逢 扎 D 血管切割闭合器腹腔镜肝切除腹腔镜肝切除第二肝门肝左静脉显露第二肝门肝左静脉显露腹腔镜肝切除腹腔镜肝切除第二肝门肝左静脉处理第二肝门肝左静脉处理 手 术 步 骤 断 肝 方 法 1 高频电刀（80-120HZ）+双极电凝断肝，有条件者可使用超声刀、Ligsure刀断肝更方便、省时 2 所遇血管可上钛夹夹闭或逢扎 3 所遇扩张胆管尽可能敞开第一肝门左肝外叶区域入肝血流阻断后腹腔镜左半肝切除腹腔镜左半肝切除断肝断肝腹腔镜左半肝切除腹腔镜左半肝切除断肝断肝腹
6、腔镜左半肝切除腹腔镜左半肝切除断肝断肝腹腔镜左半肝切除腹腔镜左半肝切除断肝断肝腹腔镜左半肝切除腹腔镜左半肝切除断肝断肝腹腔镜左半肝切除腹腔镜左半肝切除断肝断肝腹腔镜左半肝切除腹腔镜左半肝切除断肝断肝腹腔镜左半肝切除腹腔镜左半肝切除肝断面肝断面腹腔镜左半肝切除腹腔镜左半肝切除肝断面肝断面腹腔镜左半肝切除腹腔镜左半肝切除断肝断肝腹腔镜左半肝切除腹腔镜左半肝切除肝断面肝断面腹腔镜左肝外叶切除腹腔镜左肝外叶切除断肝断肝腹腔镜肝叶切除腹腔镜肝叶切除肝断面肝断面腹腔镜左肝切除腹腔镜左肝切除肝断面肝断面 手 术 步 骤 胆 管 取 石 1 经 切 开 胆 总 管 取 石 2 经 肝 断 面 胆 管 取 石
7、3 胆 道 镜 取 石 4 导 管 冲 洗腹腔镜肝叶切除腹腔镜肝叶切除经胆总管取石经胆总管取石腹腔镜肝叶切除腹腔镜肝叶切除断面胆管取石断面胆管取石腹腔镜肝叶切除腹腔镜肝叶切除断面胆管取石断面胆管取石腹腔镜肝叶切除腹腔镜肝叶切除断面胆管取石断面胆管取石腹腔镜肝叶切除腹腔镜肝叶切除胆道冲洗胆道冲洗腹腔镜肝叶切除腹腔镜肝叶切除胆道冲洗胆道冲洗腹腔镜肝叶切除腹腔镜肝叶切除胆道镜胆道镜 手 术 步 骤 胆 管 关 闭 1 胆 管 钛 夹 夹 闭 2 切 割 封 闭 器 3 胆 管 逢 闭 4 注 水 试 验腹腔镜肝叶切除腹腔镜肝叶切除胆管关闭胆管关闭腹腔镜肝叶切除腹腔镜肝叶切除胆管关闭胆管关闭 手 术
8、步 骤 引 流 管 放 置 1 腹 腔 引 流 管 2 胆 道 引 流 管腹腔镜左半肝切除腹腔镜左半肝切除放置引流管放置引流管腹腔镜左肝外叶切除腹腔镜左肝外叶切除放置引流管放置引流管左半肝切除术前左半肝切除术前CT 左左半半肝肝切切除除术术前前、术术后后CT比比较较左半肝切除术前左半肝切除术前CT左半肝切除术后左半肝切除术后CT左半肝切除术后左半肝切除术后CT左肝外叶切除术前左肝外叶切除术前CT左肝外叶切除术前左肝外叶切除术前CT左肝外叶切除术后左肝外叶切除术后CT左肝外叶切除术后左肝外叶切除术后T管造影管造影左半肝切除术后左半肝切除术后T管造影管造影左半肝切除术后情况左半肝切除术后情况左半肝
9、切除术后情况左半肝切除术后情况左肝外叶切除术后情况左肝外叶切除术后情况出院留影出院留影完全腹腔镜下肝叶切除术完全腹腔镜下肝叶切除术 治疗肝内外胆管结石体会治疗肝内外胆管结石体会 A 肝内外胆管结石，完全腹腔镜下肝 叶切除术较肿瘤等病种切肝复杂，复杂在于：切肝、清除结石、胆道 引流。完全腹腔镜下肝叶切除术完全腹腔镜下肝叶切除术 治疗肝内外胆管结石体会治疗肝内外胆管结石体会 B 入肝血流阻断是腹腔镜下肝叶入肝血流阻断是腹腔镜下肝叶切除术成败关键，区域入肝血流切除术成败关键，区域入肝血流阻断可以有效保护残肝功能，手阻断可以有效保护残肝功能，手术从容不迫术从容不迫完全腹腔镜下肝叶切除术完全腹腔镜下肝叶
10、切除术 治疗肝内外胆管结石体会治疗肝内外胆管结石体会 Cn n断肝是腹腔镜肝切除中最困难最费时环节n n高频电刀+双极电凝是最廉价断肝工具，但并非最佳,所产生烟雾影响手术进程，考验术者耐心n n使用高新器械如Ligsure刀、血管切割闭合器等断肝更方便省事，但成本高，目前难以广泛应用完全腹腔镜下肝叶切除术完全腹腔镜下肝叶切除术 治疗肝内外胆管结石体会治疗肝内外胆管结石体会 D 在左半肝切除中，肝中静脉分支出血处理：压 迫 1 钛 夹 2 逢 扎 完全腹腔镜下肝叶切除术完全腹腔镜下肝叶切除术 治疗肝内外胆管结石体会治疗肝内外胆管结石体会 En腹腔镜下清除结石较开腹手术困难n腹腔镜下清除结石器械有待开发和完善完全腹腔镜下肝叶切除术完全腹腔镜下肝叶切除术 治疗肝内外胆管结石体会治疗肝内外胆管结石体会 F 完全腹腔镜下肝叶切除术治疗肝内 外管 结石是高度选择病例手术，风 险大，须谨慎从之，否则将给患者 带来致命伤害外科潮流外科潮流 时代在变 赶快行动，否则可能被时代抛弃！为期不远，机器人可能取代人工！
