1、目录1、手册填写说明2、科室医院感染管理小组成员3、科室医院感染管理小组职责4、科室医院感染管理监控医师职责5、科室医院感染管理监控护士职责6、科室医院感染管理年度工作计划7、一季度(X)科室医院感染知识学习培训记录(2)医院感染病例登记(3)医院感染病例因素分析及控制对策(4)科室医院感染管理质量一级质控记录(5)环境卫生学及消毒灭菌效果监测报告单8、二、三、四季度(同一季度)9、科室医院感染管理年度工作总结附：医院感染管理质控检查标准1、填表说明:1、本手册内容作为临床科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时、如实、认真填写和记录。2、有关数据要将原始资料妥善保存、以备查验。3、本手册按
2、年编制，按月记录，每月十日前将手册交院感科检查，达到持续改进。4、如遇医院感染管理特殊情况需记录的，可另加附页。5、对医院感染管理质量考核自查存在的问题，要在下月科室的医院感染管理小组会议上作出小结，并提出整改措施。6、科室每月组织的院感知识学习，讲义、试卷须妥善保存，成绩记录在册。建立健全医院感染管理质控体系，加强临床科室一级质控工作、达到任务明确、职责清晰，实现医院感染管理工作质量的持续改进。组长：副组长：监控医师：监控护士:临床医院感染管理小组成员：由各科室主任担任组长、护士长担任副组长，兼控医师、监控护士组成。医院感染管理小组在院感科的指导下开展工作，职责如下：一、负责本科室医院感染管
3、理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度并组织实施；二、对医院感染病例及感染环节进行监测，如有医院感染病例应在24小时内上报并登记在册；每月五日前向院感科上报上月科室质控检查结果，以及采取的跟踪监控措施，达到持续改进。三、发现医院感染流行趋势以及质控过程中新情况、新问题，应及时上报院感科并采取有效的控制措施，积极配合职能科室协助调查。四、监督检查本科室抗感染药物使用情况登记，做好病原微生物学送检。五、组织本科室医务人员参加有关医院感染知识的培训和学习。六、督促本科室工作人员执行无菌技术操作、消毒隔离制度，做好职业防护。做好本科室的消毒、灭菌与隔离工作以及医疗废物分类管理等工作，控制
4、外源性感染。一、在科负责人的领导下，接受院感科的业务指导，负责本病区医院感染监测以及资料的收集和上报工作。二、当本病区发现医院感染散发病例时应督促经治医师填报医院感染病例，并于24小时内上报院感科。三、掌握本科室医院感染的发病率、多发部位、高危因素、病原微生物特点及耐药性等。四、本科室出现医院感染流行或暴发趋势时应及时报告科主任及医院感染管理科。积极协助专职人员开展流行病学调查和落实控制措施；五、监督临床医师严格执行手卫生；消毒、隔离；无菌技术操作。科室医院感染管理监控护士职责一、在科主任、护士长的领导下，在医院感染管理科的业务指导下开展工作，监督本病房医院感染管理制度、手卫生制度、消毒隔离制
5、度、无菌技术操作常规以及医疗废物等的落实情况。二、确诊为医院感染病例或怀疑有医院感染流行趋势及医院感染暴发时应及时上报医院感染管理科，并积极采取措施，预防和控制医院感染的扩散。三、对疑似或确诊的医院感染病例，协助督促经治医师及时准确的填写上报医院感染病例。四、负责对本科病人进行预防医院感染知识的宣传教育。五、配合做好本科室环境卫生学消毒灭菌效果相关监测。年科室医院感染管理小组工作计划时间：土也点：主持人：记录人：参加者：工作计划内容：1月科室医院感染菅理小组业务学习记录时间：土也点：主持人：记录人：参加者：2月科室医院感染菅理小组业务学习记录时间：土也点：主持人：记录人：参加者：3月科室医院感
6、染菅理小组业务学习记录时间：土也点：主持人：记录人：参加者：科室：自查日期：存在问题：质控小组：原因分析及整改措施：责任人：监控医师、护士：日期：跟踪监控：责任人：监控医师、护士：日期：科室：自查日期：存在问题：质控小组:原因分析及整改措施：责任人：跟踪监控:监控医师、护士:日期：责任人:监控医师、护士:日期:科室：自查日期：存在问题：质控小组:原因分析及整改措施：责任人：监控医师、护士：日期：跟踪监控：责任人：监控医师、护士：日期：1月份消毒灭菌效果与环境卫生学监测记录2月份消毒灭菌效果与环境卫生学监测记录3月份消毒灭菌效果与环境卫生学监测记录姓名住院号入院日期入院诊断感染日期医院感染诊断备
7、注1月份出院人数：感染人数：_感染率：%2月份出院人数：感染人数：_感染率：_%3月份出院人数：感染人数：_感染率：%一季度出院人数：感染人数：感染率：%日期姓名部位是否报告暴露方式处理一季度多重耐药菌监测登记表序号住院号姓名床号耐药菌名称标本种类报告日期4月科室医院感染菅理小组业务学习记录时间：土也点：主持人：记录人：参加者：5月科室医院感染菅理小组业务学习记录时间：土也点：主持人：记录人：参加者：6月科室医院感染管理业务学习培训记录时间：土也点：主讲人：记录人：参加者：学习培训内容：科室：自查日期：存在问题：质控小组：原因分析及整改措施：责任人：监控医师、护士：日期：跟踪监控：责任人：监控
8、医师、护士：日期：科室：自查日期：存在问题：质控小组:原因分析及整改措施：责任人：监控医师、护士：日期：跟踪监控：责任人：监控医师、护士：日期：科室：自查日期：存在问题：质控小组:原因分析及整改措施：责任人：监控医师、护士：日期：跟踪监控：责任人：监控医师、护士：日期：4月份消毒灭菌效果与环境卫生学监测记录5月份消毒灭菌效果与环境卫生学监测记录6月份消毒灭菌效果与环境卫生学监测记录姓名住院号入院日期入院诊断感染日期医院感染诊断备注4月份出院人数：_感染人数：_感染率：%5月份出院人数：_感染人数：_感染率：_%6月份出院人数：_感染人数：_感染率：%二季度出院人数：感染人数：感染率：%日期姓名
9、部位是否报告暴露方式处理二季度多重耐药菌监测登记表序号住院号姓名床号耐药菌名称标本种类报告日期7月科室医院感染菅理小组业务学习记录时间：土也点：主持人：记录人：参加者：8月科室医院感染菅理小组业务学习记录时间：土也点：主持人：记录人：参加者：9月科室医院感染管理业务学习培训记录时间：土也点：主讲人：记录人：参加者：学习培训内容：科室：自查日期：存在问题：质控小组:原因分析及整改措施：责任人：监控医师、护士：日期：跟踪监控：责任人：监控医师、护士：日期：自查日期:科室：存在问题:质控小组:原因分析及整改措施：责任人：跟踪监控:监控医师、护士:日期:责任人：监控医师、护士：日期：科室：自查日期：存
10、在问题：质控小组:原因分析及整改措施：责任人：监控医师、护士：日期：跟踪监控：责任人：监控医师、护士：日期：7月份消毒灭菌效果与环境卫生学监测记录8月份消毒灭菌效果与环境卫生学监测记录9月份消毒灭菌效果与环境卫生学监测记录姓名住院号入院日期入院诊断感染日期医院感染诊断备注7月份出院人数：_感染人数：_感染率：%8月份出院人数：_感染人数：_感染率：_%9月份出院人数：_感染人数：_感染率：%三季度出院人数：感染人数：感染率：%日期姓名部位是否报告暴露方式处理三季度多重耐药菌监测登记表序号住院号姓名床号耐药菌名称标本种类报告日期10月科室医院感染菅理小组业务学习记录时间：土也点：主持人：记录人：
11、参加者：11月科室医院感染管理小组业务学习记录时间：土也点：主持人：记录人：参加者：12月科室医院感染菅理小组业务学习记录时间：土也点：主持人：记录人：参加者：10环境卫生学与消毒灭菌效果监测记录11环境卫生学与消毒灭菌效果监测记录12月环境卫生学与消毒灭菌效果监测记录自查日期:科室：存在问题:质控小组:原因分析及整改措施：责任人：监控医师、护士：日期：跟踪监控：科室：自查日期：存在问题：质控小组:原因分析及整改措施：责任人：监控医师、护士：日期：跟踪监控：自查日期:科室：存在问题:质控小组:原因分析及整改措施：责任人：监控医师、护士：日期：跟踪监控：姓名住院号入院日期入院诊断感染日期医院感染诊断备注10月份出院人数：感染人数：感染率：%11月份出院人数：感染人数：感染率：_%12月份出院人数：感染人数：感染率：%四季度出院人数：感染人数：感染率：%日期姓名部位是否报告暴露方式处理四季度多重耐药菌监测登记表序号住院号姓名床号耐药菌名称标本种类报告日期时间：土也点：主持人：记录人：参加者：工作总结内容：
