1、患者病情评估表科室病床住院号一般资料姓名性别年龄职业民族初步诊断入院时间入院方式：口步行口轮椅口平车口抱入第一次入院病史采集、体检：经管医师值班医师口进修医师联络人电话与患者关系家属态度：口关心口不关心口过于关心口无人照顾基本情况评估病情简介：过敏药物或食物：口无口有：手术外伤史：无有：个人特殊嗜好：无口有：家族遗传及传染病史：无口有：大小便：口正常异常：意识状态：口清楚口嗜睡口烦躁口昏迷其它自主能力：口正常全瘫口截瘫口偏瘫口其它体格检查：TPRBP体重_阳性体征：无口有：重要的辅助检查：无口有：特殊的阴性体征：无口有：风险因素评估心脑血管：口无口有：呼吸系统：无有：消化系统：无有：神经系统：
2、口无口有：其它：口无有：其它不良后果及预后：患者及家属注意事项：诊疗计划：评估等级：口一般口病重口病危处置结果：口收治口转院护理等级：特级护理口一级护理二级护理口三级护理收集资料时间评估医师签名上级医师签名住院患者病情再评估表科室_床号姓名性别.年龄住院号.病情变化时评估由普通病例转变成危重症病例：口否口是原因患者目前情况：意识状态：口清楚口嗜睡口烦躁口昏迷其它自主能力：口正常全瘫口截瘫口偏瘫口其它体格检查：TPRBP体重阳性体征：无口有：重要的辅助检查：无口有：特殊的阴性体征：无口有：观察病情：及时不及时原因危急值处理：口及时口不及时原因调整治疗方案：口正确口不正确理由上级医师查看患者:口及
3、时口不及时原因执行医嘱：及时不及时原因输血：口及时口不及时原因医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：口及时口不及时原因病情危重或发生变化，医患沟通：口良好欠佳口没有沟通口无法沟通口其它对心理不稳定患者进行心理干预：口是口否原因会诊：口否口是会诊科室（院内、院外）转科：口否口是口转科、口转院_评估等级：一般口病重口病危护理等级：口特级护理口一级护理二级护理口三级护理评估医师签名_一上级医师签名_评估时间_出院前评估出院时患者情况：意识状态：口清楚口嗜睡口烦躁口昏迷其它自主能力：口正常全瘫截瘫口偏瘫口其它体格检查：TPRBP体重阳性体征：无口有：重要的辅助检查：无口有：特殊的阴性体征：无口有：_出入
4、院诊断：符合不符合出院时疗效诊断：痊愈好转口转院口自动出院口死亡口其它出院后的随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代：口是口否原因评估医师签名上级医师签名评估时间转诊（转院）审批表姓名性别年龄家庭住址科别床号住院号联系电话史住经病及院L经治医师：年月日要求转诊（转院）理由科主任签名：年月日业务院长意见签名：年月日医务科意见签名：（盖章）：年月日注：1.正常上班时间需转院，先由科室提出申请，医务科及主管院长批准后方可转院,本表留医务科备案；2.非正常上班时间需转院，科主任先电话报请医务科及主管院长，批准转院后方可转院；患者转出后正常上班第一天补批本审批表，并将本表留医务科备案。转诊、转介登记本序号
5、姓名年龄性别科别地址诊断中请医师转诊时间转诊医院随访电话转诊原因备注转诊讨论表姓名性别年龄家庭住址科别床号住院号联系电话参加人员诊疗经过经治医师：年月日转诊（转院）原因分析年月日预防措施科主任签名：年月日住院患者转院流程图院内患者转科流程图转科、转院知情同意书患者姓名：性别：年龄：住院号:尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据患者目前的疾病状况和检验、检查结果，患者最主要的疾病不属于我科诊疗范围，我科已经邀请相关专业医师或外院进行了会诊，为使患者得到更加专业的治疗，建议转入我院科（转院）继续治疗。特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知：1 .如果不及时转科（转
6、院）进一步诊治，有可能导致病情治疗时间延长或进步加重，从而为以后的诊i和治疗增加困难，使疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，甚至有可能促进或者导致患者死亡；2 .转科（转院）后，患者将得到专业的治疗，但病情仍有可能继续加重，治疗仍然需要一个过程，请按照接管医生的治疗方案积极配合治疗，对与治疗有关的一切问题请直接和转入科室的医生进行沟通。3淇他；患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，医护人员已经将上述转科（转院）的必要性和不转科（转院）的风险及有可能发生的其他风险向我作出了详细的告知，我也完全理解上述所说的内容。本人经过
7、慎重考虑后选择：口转科（转院）口不转科（转院）（自愿承担不转科（转院）所带来的风险和不良后果。本人不转科（转院）产生的不良后果与医院及医护人员无关。患者或授权亲属签名签名日期年月日与患者的关系：医护人员陈述：我已经将患者转科（转院）接受治疗的重要性和必要性以及不转科（转院）所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知,并且解答了关于转科的相关问题。医护人员签字:签名日期年月日交接工作流程及考评标准工作目标工作规范评价标准工作流程及考核标准1、危重患者交接规范2、保证护理工作的连续性、安全性和有效性1、遵循安全的原则2、交接内容全面、准确、具体、程序、交接认真、细致、包括
8、神经系统、呼吸系统、循环系统、各种管类、皮肤及抢救仪器、药物的完整情况3、保护患者的隐私，不在患者面前讨论病情，以免引起患者不安和心里压力4、注意交接班礼仪、尊重、关心患者5、严格床旁处理，没接触一个患者后均应洗手1、患者/家属对服务满意2、交接规范，患者出现异常情况，即使上告医师即使处理3、无交接错漏导致的护理不良事件发现物品准备：血压计、听诊器、手电筒、手消毒液及专科用物品等核对床号、姓名、腕带信息核对信息无误与患者/家属沟通，告知护士床旁交接的目的，取得患者配合患者/家属理解并配合评估环境、用物及自身准备1、环境清洁、安静2、用物、自身准备符合要求，洗手1 .交接患者的生命体征、神态、瞳
9、孔、心电监测呼吸机的参数、吸入氧流量等2 .查看各种抢救设备和用物的备用状况3 .查看护理记录情况1、交接细致，全面2、各项设备完好，运行正常3、记录详细，准确交接患者病情及治疗护理情况、饮食、睡眠、疼痛、体位、伤口、管道、引流情况：医嘱完成跟踪检查标本的采集情况和急查化验结果等；交接需要重点关注的内容及注意事项，尚未完成的工作交接信息全面、细致1.交接患者基础护理落实情况；2.查看安全措施落实情况1、交接全面，细致2、安全措施落实到位1.整理床单位，清理用物2.洗手1、床单位整洁2、用物分类处理正确3、符合手卫生标准与患者/家属沟通，进行心理护理与健康宣教患者家属知晓护士的告知事项住院危重患
10、者交接单表姓名性别年龄住院号科室：转出时间2年月日转入科室2交接患者基本情况由普通病例转变成危重症病例：口否口是原因患者目前情况：意识状态：口清楚口嗜睡口烦躁口昏迷其它自主能力：口正常全瘫口截瘫口偏瘫口其它体格检查：_CP次/分R次/分BPmmHg体重kg瞳孔：对光反射：灵敏迟钝口左眼mm；右眼nun皮肤：口正常口皮疹口破损口压疮部位面积静脉输液情况：口有口无目前输液名称及余量、剩余输液药品：输液局部情况：留置针：口有口无口有无渗漏：口无口轻微渗漏口完全渗漏局部皮肤颜色,有无破损及水疱等：重要的辅助检查：胃管有无插管日期：年月日通畅堵塞脱出导尿管有无插管日期：年月日通畅堵塞脱出静脉置管：有无置管部位：局部情况：气管插管：有无置管部位：局部情况：引流袋：口有袋内液体ml无特殊处理：伤口情况：口有口无敷料清洁干燥口有无渗血口渗液：口无口少量口中量口大量物品交接：病历其它：病情等级：口一般口病重口病危护理等级：特级护理口一级护理二级护理口三级护理转出科室医生签字：护士签字：转入科室医生签字：护士签字：交接时间：年月时分
