医院各科室考核细则].doc

1.1 医院感染管理组织机构1.1.1 医院必须成立医院感染管理委员会。1.主任委员由院长（主管院长）担任。委员会成员组成应包括医院感染管理科、医务部门、药事管理部门、护理部、门诊部、临床相关科室、检验科、手术室、消毒供应中心、设备管理部门、总务后勤管理部门等科室主要负责人和抗感染药物临床应用专家。 2.委员会有会议制度，每年至少召开2次会议（我院安排在周会），并有会议记录或简报，并有整改措施。根据内容要求，由相关职能部门完成。1.1.2 医院感染管理科为医院独立的一级科室。1.医院感染管理科为医院独立的一级科室，由院长（或分管院长）直接领导。2.医院感染管理纳入医院医院总体规划 和质量安全与管理目标，并依据上级部门与医院感染的有关要求制定工作实施计划并落实1.1.3 有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有的 医疗服务中去。1、 有根据相关法律法规不断修订完善医院感染管理的与预防与控制制度2、 有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，并落实3、 医院感染管理相关人员熟知工作者制度工作流程及所管辖部门院感特点4、 全体员工熟知本部门本岗位有关医院感染管理相关的制度及要求并执行要抽查不否和的扣0.2分1.1.4 制定医院感染管理工作手册，并定期进行修订。结合我院实际情况，制定相应的可操作性的医院感染管理工作手册，并定期进行修订（内容应包括组织体制、规章制度、医院感染对策、感染途径预防规范、职业暴露预防、考核办法等等）。 由相关职能科室完成1.2 医院感染管理各科室部门协同1.2.1 医院感染管理纳入医院医疗质量管理与持续改进工作方案控制体系。检查质量控制部门质量考核汇总记录，各部门（院感管理、医疗、护理、总务等）对医院感染相关工作进行监督考核的记录。由相关职能科室完成1.2.2 各科室感染管理小组负责本科室内医院感染监测、控制与管理工作并切实开展工作。1.根据本科室医院感染的特点，制定管理制度并组织实施。2.对医院感染病例及感染环节进行监测。3.发现有医院感染流行趋势时，及时报告并协助调查。 4.监督检查本科室抗感染药物使用情况。5.组织医院感染知识的培训。6.督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。7.做好对卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。 有相应工作记录并能够体现持续改进，一项不符合要求扣责任科室0.1分。1.2.3 医务科就医院感染管理相关工作与其他部门做好协同工作。1.医务科协助组织医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训。2.负责督促医师和医技人员医院感染管理相关制度的落实。3.负责督促医师和医技人员合理应用抗感染药物。4.医院感染流行或暴发时，调配医师人力。由医务科完成1.2.4 护理部就医院感染管理相关工作与其他部门做好协同工作。1.护理部协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。2.负责督促护理人员医院感染相关制度的落实。3.医院感染暴发时，调配护士人力。 由护理部完成1.2.5 药剂科就医院感染管理相关工作与其他部门做好协同工作。1.药剂科负责我院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。2.及时为临床提供抗感染药物信息。3.督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。 4.每月报抗菌药使用情况月报并在周会公布并存档由药剂科完成1.2.6 检验科就医院感染管理相关工作与其他部门做好协同工作。（我院现未开展）1.检验科负责医院感染常规微生物学监测。2.开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈，并向全院公布。3.发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。 由检验科完成1.2.7 保洁公司就医院感染管理相关工作与其他部门做好协同工作。1.保洁公司负责组织医疗废物的收集、运送及无害化处理工作并记录。2.负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”要求。 3.对洗衣房的工作进行监督管理，符合医院感染管理要求。查看现场及记录，一项不符合要求扣责任科室0.2分。1.2.8 医院感染管理科做好医院感染监督、管理、监测、上报等工作。1.医院感染管理科应履行监督职能，对全院各科医院感染控制工作进行监督、指导。2.医院感染管理科使用计算机进行医院感染监测分析，监测数据及时通过网络上报自治区院感质控中心。（未开展） 由感染科完成1.3 医院感染培训及继续教育1.3.1 医院感染专职人员、医院各相关科室人员每年参加自治区院感质控中心组织的培训。医院感染专职人员、医院各相关科室人员每年参加自治区院感质控中心组织的培训，并取得培训合格证书。（年度考核）由相关职能科室完成1.3.2 医院以各种形式开展全员培训。1.医院以各种形式（集中讲座、看视频资料等）开展全员培训。2.医院有针对各级各类人员的医院感染管理培训计划有培训责任部门针对不同人员培训的记录考核3.相关人员掌握相关知识与技能。由相关职能科室完成1.4 手卫生1.4.1 制定我院手卫生制度。科室有医院制定的相关制度。医务人员手卫生知晓率100%科室无制度扣责任科室0.2分。1.4.2 定期开展手卫生的全员培训及宣传。每年学习培训并记录（年度考核），科室负责人有对医务人员洗手依从性督查改进记录。无记录扣责任科室0.2分，1.4.3 洗手与卫生手消毒设施符合要求。1.有流动水洗手设施。2.重点部门配备非手触式水龙头。3.肥皂保持清洁与干燥。4.有合格的速干手消毒剂。无手消毒剂扣责任科室0.2分1.4.4 医务人员应掌握手卫生知识和正确的手卫生方法，保障洗手与手消毒的效果。1.七步洗手法认真揉搓双手至少15秒。2.外科手消毒先洗手，后消毒。3.不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。4.冲洗手消毒方法：涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，揉搓2min6min，用流动水冲净，无菌巾彻底擦干。5.免冲洗手消毒方法：免冲洗手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，揉搓直至消毒剂干燥。6.现场考核2名（一名医师一名护士）医务人员进行现场演示。1.现场考核一人次不合格扣责任科室0.2分。1.4.5 手卫生效果的监测符合要求。1.重点部门每季度进行手消毒效果的监测。（季度考核）2.当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，及时监测并做致病性微生物检测。3.卫生手消毒lOcfu/cm2，外科手消毒5cfu/cm2。一项不符合要求扣责任科室0.2分。1.4.6 感染管理部门加强对医务人员手卫生工作的指导与监督，提高医务人员手卫生的依从性。1.各科室速干手消毒剂的消耗量应能满足科室的诊疗工作感染控制的需求。2.抽查科室领取速干手消毒剂的数量与接诊病人数是否相适宜。科室速干手消毒剂的消耗量不符合要求扣责任科室0.2分。1.5 医院感染监测1.5.1 按WS/T312-2009医院感染监测规范要求开展医院感染监测。（未开展）1.开展并持续进行目标性监测。2.医院感染病例报告资料至少保存3年。3.医院感染管理专职人员的监测设施配备符合要求4.有医院感染监测计划，有目标性监测的目录范围符合医院感染管理监测规范的要求5.按要求向卫生行政部门上报医院感染管理信息。（信息化）根据内容要求，由相关职能部门完成。1.5.2 各临床科室医院感染管理小组负责本科室医院感染病例的监测、记录。1.查看各临床科室填写的综合性监测或目标性监测表格、数据，要求完整准确。2.科室能按照制度与流程的要求能监测医院感染监测规范的要求的全部项目，并有记录。3.室内质控覆盖全部医院感染监测项目及不同标本类型4.可是发生医院感染事件记录并上报。表格、数据，不完整或不准确，一处扣责任科室0.2分。1.5.3 医院感染管理科定期收集各科监测资料、汇总分析并向临床及有关部门反馈。1.医院感染管理组织每季度汇总分析信息并向临床及有关部门反馈。2.相关汇总、反馈资料齐全。按月或季度反馈，监测结果不合格扣责任科室0.5分。1.5.4 医院感染患病率调查应每年至少开展一次。（并符合规范）1.现患率调查包括所有临床科室的全体住院病人。由相关科室完成1.6 医院感染暴发管理1.6.1 建立识别和报告医院感染暴发流行的机制，建立医院感染流行暴发调查、控制的流程。1.建立医院感染暴发应急预案。2.发生暴发时应分析感染源、感染途径，采取有效的控制措施。3.发生暴发后应有事件报告、处置的汇总材料，并存档。4.相关人员对医院感染爆发的报告流程和处置预案知晓率100%。.相关人员报告流程和处置预案不知晓扣责任科室0.5分。1.6.2 定期组织医院感染应急管理预案制定脚本、模拟演练。至少每年一次演练，并完整记录。由相关职能科室完成1.7 多重耐药菌管理（未开展监测）1.7.1 制定并落实多重耐药菌医院感染管理的规章制度和有关技术操作规范且有相关培训。1.制定并落实多重耐药菌医院感染管理的规章制度。2.对临床医务人员和微生物实验室或检验部门的人员开展多重耐药菌医院感染管理措施相关培训和落实措施。3.查看临床科室多重耐药菌病人的消毒、隔离、防护措施的登记。1.无制度和有关技术操作规范各扣责任科室0.2分。2.无培训扣责任科室0.2分。 3.缺1例病人记录扣责任科室0.2分。1.33.2有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管改进。1. 有针对多重耐药菌医院感染的诊断监测预防和控制等各个环节，结合实际制定并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。2. 有细菌耐药监测情况加强抗菌药临床应用管理落实抗生素的合理使用3. 院科两级有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）或耐万古霉素肠球菌（VRE）的控制措施4.科室有针对多重耐药菌控制落实的有效措施包括手卫生措施隔离措施无菌操作保洁与环境消毒等。 （医院未开展1.33.3有多部门参与的多重耐药菌管理合作机制。1. 有临床科室、微生物实验室和医院感染管理部门等在多重耐药菌管理方面协作机制，并具体落实方案及时召开联系会议并记录（有案例说明）2. 微生物室定期为临床提供耐药菌趋势与抗菌药物敏感性报告1.无会议记录扣责任科室0.2分2.无案例说明扣责任科室0.2分1.8 抗菌药物应用管理1.8.1 严格按照抗菌药物分级管理制度规定，加强抗菌药物临床应用的管理。1.制定特殊使用抗菌药物的相关管理制度。2.由职能部门与相关部门共同监管的协作机制，具体监管落实。3.相关人员知晓抗菌药物分级使用原则并落实查看相关记录，不符合要求扣责任科室0.2分。1.8.2 加强围手术期抗菌药物预防应用的管理。1. 有围手术期抗菌药物的预防性使用规定并落实。2. 有类手术预防性抗菌药物使用规范（品种选择用药时机术后停药等）明示3. 相关手术人员知晓并执行4. 住院病历记录的预防性抗生素使用符合规定85%5.清洁手术：在术前0.52小时内给药，或麻醉开始时给药，如果手术时间超过3小时，或失血量大(>1500 ml)，可手术中给予第2剂。6.抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。7.清洁-污染手术：预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。8.污染手术：可依据患者情况酌量延长。9.感染手术：抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。10.现场考核1名医生。现场考核1名医生，一人不合格扣责任科室0.2分。1.9 一次性无菌医疗用品管理1.9.1 所用一次性使用无菌医疗用品必须由器械科统一集中采购，使用科室不得自行购入。1.考核内容包括：采购、验证、质量验收、存放、使用及用后处理等。2.有一次性使用无菌医疗用品的管理制度。科室不得自行购买一次性医疗物品违者扣责任科室10分。存放不规范扣0.2分1.9.2 选择通过食品药品监督管理局批准，取得相关证件的一次性无菌医疗用品。专人负责建立登记帐册，核验并记录每次订货与到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、医疗器械产品注册证、供需双方经办人姓名等。由器械科完成，有一项不符合要求扣责任科室0.21.9.3 一次性使用无菌医疗用品存放、发放符合要求。物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面10cm，距墙壁10cm，距顶50 cm。不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。由器械科完成，有一项不符合要求扣责任科室0.21.9.4 一次性使用无菌医疗用品不得重复使用，用后按医疗废物有关规定处理。1.检查一次性使用无菌医疗用品有无重复使用现象。2.检查一次性使用无菌医疗用品处理是否规范。1.重复使用一次性无菌医疗用品扣责任科室2分。2.处理不规范扣责任科室0.2分。1.10 消毒灭菌药械管理1.10.1 消毒灭菌药械的购入、储存和使用的监督、检查和指导。医院感染管理科对全院消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导。一项不符合要求扣责任科室0.2分。1.10.2 采购部门应根据临床需要和医院感染管理科的审定意见进行采购，对购入的消毒、灭菌药械进行资质审核并按要求登记。1.建立采购和出入库登记制度，记录完善。2.查采购部门是否根据临床需要和医院感染管理科的审定意见进行采购。一项不符合要求扣责任科室0.2分。1.10.3 消毒药剂配置环境应符合消毒产品生产企业卫生规范要求。1.严格按照无菌技术操作程序和所需浓度准确配制。2.按要求登记配制浓度、配置日期、有效日期、操作人姓名等内容，备查。一项不符合要求扣责任科室0.2分。1.10.4 消毒、灭菌药械的使用效果评价。医院感染管理科定期对消毒、灭菌药械的使用效果进行抽查、评价。1.无监测评价记录或记录不符合要扣责任科室1分。1.11 医疗废物管理1.11.1 按照医疗废物管理条例、医疗卫生机构医疗废物管理办法，医疗废物处置合理。1.医疗废物应分类正确。2.包装物、容器、标识符合相关规定。3.损伤性废物的处理使用符合要求的利器盒（废输液瓶用作利器盒的需按要求封闭）。4.医疗废物交接有记录，无漏项无代签字并保存完整。5.垃圾桶加盖清洁6垃圾转运暂存焚烧符合规范并记录。（保洁公司）一项不符合要求，扣责任科室0.2分。1.12 污水处理1.12.1 参照医院污水处理技术指南，污水应集中处理，达标排放。1.有污水集中处理设施。2.每年接受上级部门抽检，检测结果符合标准。（年度考核）1.监测一项不符合要求扣责任科室0.2分。1.13 消毒供应中心1.13.1 建立健全管理制度并落实。1.科室建立CSSD工作、消毒隔离、质量管理、监测、设备管理、器械管理 (包括外来医疗器械)、安全管理、质量持续改进、质量管理追溯等制度。2.各区域、人员岗位职责。3.职业安全防护、突发事件的应急预案并知晓。缺一项扣责任科室0.2分。1.13.2 采取集中管理的方式，统一由CSSD回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。1.对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由CSSD回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。2. 外来医疗器械应按照WS310.2的规定统一由CSSD清洗、消毒、灭菌。3.内镜、口腔诊疗器械的清洗消毒，可以依据卫生部有关的规定进行处理，也可集中由CSSD统一清洗、消毒。一项不符合要求扣责任科室0.2分。1.13.3 建筑布局合理，分区明确，标识清晰。1.建筑布局应分为辅助区域和工作区域。辅助区域包括工作人员更衣室、值班室、办公室、休息室等。2.工作区域包括去污区、检查、包装及灭菌区(含独立的敷料制备或包装间)和无菌物品存放区。工作区域划分应遵循的基本原则如下：物品由污到洁，不交叉、不逆流。空气流向由洁到污，去污区保持相对负压，检查、包装及灭菌区保持相对正压。由相关职能科室完成1.13.4 根据CSSD的规模、工作量，合理配置清洗消毒设备及配套设施。1.去污区设污物回收器具、分类台、手工清洗池、压力水枪、压力气枪、超声清洗装置、干燥设备及相应清洗用品、污物回收车、洗车设备等。2.检查、包装及灭菌区设带光源放大镜的器械检查台、包装台、器械柜、敷料柜、包装材料切割机、医用热封机、清洁物品装载设备、压力蒸汽灭菌器、无菌物品装、卸载设备、根据需要配备灭菌蒸汽发生器、干热灭菌和低温灭菌装置。3.无菌物品存放区应配备无菌物品存放设施、运送器具等。4.配备各种清洁剂、消毒剂、润滑剂等耗材。1.13.5 根据工作岗位的不同需要，应配备相应的个人防护用品。1.防护用品包括圆帽、口罩、隔离衣或防水围裙、手套等。2.去污区应配置护眼装置。缺一项扣责任科室0.2分。1.13.6 手术器械、用品的清洗、灭菌、包装等过程符合规范。1.现场抽查大、中、小手术器械包各1件，观察器械包的大小、外包装、标识等是否合格。2.查看包内所有器械的清洗状况、包内卡是否符合要求。3.灭菌方法、灭菌效果的检测等是否合格。一项不符合要求扣责任科室0.2分。1.13.7 按规范要求专人负责清洗质量、消毒质量、灭菌质量的监测工作。1. 配置专人监测清洗质量、消毒质量、灭菌质量。2. 有清洗消毒灭菌技术操作规范2.各项监测工作记录完善。3.监测工作符合规范要求。1.未配置专人监测质量扣责任科室0.2分。2.各项监测工作无记录扣责任科室0.2分。3.监测不符合规范一处扣责任科室0.2分。1.13.8 建立质量管理追溯制度，完善质量控制过程的相关记录，保证供应物品安全。1.记录：灭菌器每次运行情况，灭菌日期、灭菌器编号、批次号、装载的主要物品、灭菌程序号、主要运行参数、操作员签名或代号及灭菌质量的监测结果。2.灭菌包外应有标识，内容包括物品名称、检查打包者姓名或编号、灭菌器编号、批次号、灭菌日期和失效日期。一项不符合要求扣责任科室0.2分。1.14 手术室1.14.1 建立并落实医院感染预防与控制相关制度和规范。1.科室有医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范。2.按照医院感染控制原则建立工作流程。一项不符合要求扣责任科室0.2分。1.14.2 医院手术部环境的卫生学管理符合基本要求。1.墙壁、地面光滑无裂隙。手术部用房的墙体表面、地面和各种设施、仪器设备的表面，在每日开始手术前和手术结束后进行湿式擦拭方法的清洁、消毒，墙体表面的擦拭高度为2-2.5m。2.工作区域应当每24小时清洁消毒一次，连台手术之间、当天手术全部完毕后，应当对手术间及时进行清洁消毒处理。3.不同区域及不同手术用房的清洁、消毒物品应当分开使用。4.拖布、抹布为不易掉纤维的织物材料。科室配合职能科室完成。1.14.3 传染病患者的手术在隔离手术间进行，手术结束后终末消毒。1.实施感染手术的手术间严格按照医院感染控制的要求进行清洁消毒处理。2.每台手术均应详细记录消毒措施执行情况。一项不符合要求扣责任科室0.2分。1.14.4 进入手术部的新设备或者因手术需要外带的仪器、设备，应当进行检查、清洁处理后方可进入和使用。1.进入手术部的新设备或者因手术需要外带的仪器、设备，需经过检查、清洁处理后进入和使用。2.进入手术部洁净区域的物品、药品要拆除外包装后存放。3.查无菌物品是否存放于无菌物品区域中。现场查看，一项不符合要求扣责任科室0.2分。1.14.5 洁净手术部的建筑布局、基本配备、净化标准和用房分级等应符合医院洁净手术部建筑技术规范GB503332002的标准。1.更换手术部专用的产尘少的工作服。2.洁净手术部各区域的缓冲区，设有明显标识，各区域的门保持关闭状态，不可同时打开出、入门。3.在气流的上风侧进行无菌技术操作，对空气产生污染的操作应在回风口侧进行。4.温度2025、相对湿度40%60%、噪声4050分贝、平均照度500LX左右。在手术中保持正压状态，洁净区对非洁净区的静压差为10Pa。5.净化空调系统在手术前30分钟开启，手术结束后30分钟关闭。1.14.6 医务人员在实施手术过程中，必须遵守无菌技术原则，严格执行手卫生规范，实施标准预防。加强医务人员的职业卫生安全防护工作。1.医务人员不能在手术者背后传递器械、用物，坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械、物品视为污染。2.实施手术刷手的人员，刷手后只能触及无菌物品和无菌区域。3.穿好无菌手术衣仅限在无菌区域活动。4.手术室的门在手术过程中应当关闭，尽量减少人员的出入。5.患有上呼吸道感染或者其他传染病的工作人员应当限制进入手术部工作。6.手术结束后，医务人员脱下的手术衣、手套、口罩等物品应当放入指定位置后，方可离开手术室。7.接触病人的麻醉物品一人一用一消毒。8.严格限制非手术人员的进入。 一项不符合要求扣责任科室0.2分1.14.7 通过有效的医院感染监测、空气质量控制、环境清洁管理、医疗设备和手术器械的清洗消毒灭菌，降低发生感染危险。1.查阅定期的监测记录以及手术室清洁、消毒记录。2.抽查手术室3个灭菌包（包括灭菌的内镜）检查包装、清洗、灭菌质量。3.查腹腔镜或关节镜灭菌包1个，查看镜子的关节部位有无污垢。一项不符合要求扣责任科室0.2分1.15 血液净化室1.15.1 按照医疗机构血液透析管理规范，有针对医院感染管理的规章制度和预防控制措施。1.有医院感染控制制度、消毒隔离制度、有医院感染紧急情况的处理预案、医院感染监测和报告制度、有传染病患者隔离制度和具体措施设备设施及一次性物品的管理制度、医务人员职业安全管理制度等。（年度考核）一项不符合要求扣责任科室0.2分。1.15.2 按照医疗机构血液透析基本标准各项要求，血液透析室的建筑布局应当遵循环境卫生学和感染控制的原则，做到布局合理、分区明确。1. 分为污染区和清洁区。2. 具有相应的工作区，包括：工作人员办公室、透析治疗区、治疗室、水处理间、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区。2. 设隔离透析治疗间或者独立的隔离透析治疗区。每个血液透析单元使用面积不少于3.2平方米，间距能满足医疗救治及医院感染控制的需要。3. 透析治疗区内设置护士工作站。便于观察与操作。4. 水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积1.5倍。5. 治疗室等其他区域面积和设施能够满足正常工作的需要。6. 每一个透析单元配有电源、反渗水供给接口和废透析液排水接口，透析中心配备供氧装置、中心负压接口或移动负压装置。7. 必备的急救设备：心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车、8. 信息化设备，一台可以上网的电脑1.15.3 血液透析室的工作区域应符合要求。1.透析治疗区、治疗室等区域应当达到医院消毒卫生标准中规定III类环境的要求。2.患者使用的床单、被套、枕套等物品一人一用一更换。3.严格限制非工作人员进入透析治疗区。一项不符合要求扣责任科室0.2分。1.15.4 根据设备要求定期对水处理系统进行冲洗消毒，水质检测。1.定期对水处理系统进行冲洗消毒。2.每次冲洗消毒后应当测定管路中消毒液残留量，确保安全。一项不符合要求扣责任科室0.2分。1.15.5 建立透析液和透析用水质量监测制度，确保透析液和透析用水的质量和安全1.透析用水电导率正常值约10S/cm。纯水的PH值维持在57正常范围。2.细菌培养应每月1次，细菌数200cfu/ml，每台透析机每年至少检测1次。内毒素检测至少每3个月1次，内毒素2EU/ml，每台透析机每年至少检测1次。透析用水化学污染物情况至少每年测定1次、软水硬度及游离氯检测至少每周进行1次。一项不符合要求扣责任科室0.2分。1.15.6 建立严格的接诊制度，对所有初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，每半年复查1次。1.有接诊制度，对所有初次血透患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的相关检查，每半年复查一次。有传染病的患者应当分别在各自隔离透析治疗间或者隔离透析治疗区进行专机血液透析，分区分机隔离透析，感染病区的机器不能用于非感染病患者的治疗。2.应配备感染患者专门的透析操作用品车。3.护理人员应相对固定。4.感染患者使用的设备和物品如病历、血压计、听诊器、治疗车、机器等应有标识。5.HIV阳性患者建议到指定的医院透析或转腹膜透析。一项不符合要求扣责任科室0.5分。1.15.7 透析液配置应符合要求。1.浓缩液配制室每班用紫外线消毒1次。2.浓缩液配制桶每日用透析用水清洗1次，每周至少用消毒剂进行消毒1次。3.容器每周至少更换1次或消毒1次。一项不符合要求扣责任科室0.2分。1.15.8 透析管路预冲后必须2小时内使用，否则要重新预冲。超过2小时没有使用应作报废处理。不符合要求扣责任科室0.2分。1.15.9 每次透析结束后应彻底消毒，透析机消毒符合规范。1.每次透析结束后，应当对透析单元内透析机等设备设施表面、物品表面进行擦拭消毒，对透析机进行有效的水路消毒，对透析单元地面进行清洁，地面有血液、体液及分泌物污染时使用消毒液擦拭。2.透析机器外部消毒：500mg/L的含氯消毒剂擦拭消毒。3.机器内部消毒：消毒方法按不同透析机厂家出厂说明进行消毒。4.透析时如发生破膜、传感器渗漏，在透析结束时应机器立即消毒。一项不符合要求扣责任科室0.2分。1.15.10 建立医院感染控制监测制度，开展环境卫生学监测和感染病例监测。1.每季度对透析室空气（细菌应500cfu/m3）、物体、机器表面（10cfu/cm2）及部分医务人员手进行病原微生物的培养监测。2.透析患者传染病病原微生物监测。3.建议对乙肝阴性患者进行乙肝疫苗接种。一项不符合要求扣责任科室0.2分。1.15.11 严格执行一次性使用物品的规章制度。1.一次性物品禁止重复使用。（包括穿刺针、透析管路、透析器等）2.透析器及管路用后销毁应登记数量。一项不符合要求扣责任科室0.2分。1.15.12 医务人员进入透析治疗区应穿工作服、换工作鞋。在诊疗过程中应实施标准预防，并严格执行手卫生规范和无菌操作技术。进入工作区，应先洗手，按工作要求穿戴个人防护设备，如手套、口罩、工作服等。一项不符合要求扣责任科室0.2分。1.15.13 治疗物品转运符合要求。1.带入治疗单元的物品应为治疗必须且符合清洁或消毒要求。2.治疗车不能在传染病区和非传染病区交叉使用。3.不能将传染病区患者的物品带入非传染病区。 4.不能用同一注射器对不同的患者注射肝素或对深静脉置管进行肝素封管。一项不符合要求扣责任科室0.5分。1.16 产房与母婴同室1.16.1 有针对医院感染管理的规章制度和预防控制措施，并认真执行。1.科室有医院感染管理的规章制度与预防控制措施。2.现场考核医院感染管理规章制度与预防控制措施执行情况。一项不符合要求扣责任科室0.2分。1.16.2 产房周围环境清洁、无污染源，与母婴室和新生儿室相邻近，相对独立，布局合理。1.严格划分无菌区、清洁区、污染区，区域之间标志明确。2.无菌区内设置正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间。3.清洁区内设置刷手间、待产室、隔离待产室、器械室、办公室。4.污染区内设置更衣室、产妇接收区、污物间、卫生间、车辆转换处等。5.墙壁、天花板、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。1.16.3 对患有或疑似传染病的产妇有预防控制措施。1.对患有或疑似传染病的产妇，应隔离待产、分娩。2.用后的一次性用品及胎盘必须放入黄色塑料袋内，密闭运送，无害化处理。3.房间应严格进行终末消毒。一处不符合要求扣责任科室0.2分。1.16.4 配备合适的手卫生设施，医务人员外科手消毒符合要求。1. 洗手池池面应光滑无死角，每日清洁与消毒。2. 重复使用的消毒剂容器应每周清洁消毒。一处不符合要求扣责任科室0.2分。1.16.5 器械用后清洗、消毒与灭菌符合要求。开包检查器械清洗情况以及包装、指示卡。一项不符合要求扣责任科室0.2分。1.16.6 母婴室面积配置符合要求。母婴室内每张产妇床位的使用面积不应少于5.56.5m2。每名婴儿应有一张床位，占地面积不应少于1m2。职能科室配合科室完成1.16.7 母婴同室有切合实际的医院感染管理制度与控制措施。1.母婴同室地面和物体表面每日进行湿式清洁，定时通风。2.医护人员应相对固定。3.接触不同婴儿之间应进行手卫生。4.患有化脓性皮肤病或其他传染病者，应暂离母婴室，禁止与婴儿接触。5.婴儿用的眼药水、扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，应一婴一用，不得交叉使用，遇有感染流行时，严格执行分组护理的隔离技术。6.母婴一方有感染性疾病时，患病的母婴均应及时与其他正常母婴隔离，产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。7.告知产妇哺乳前应洗手、清洁乳头，哺乳用具一婴一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用。8.严格探视制度，探视者应着清洁服装，洗手后方可接触婴儿。9.在感染性疾病流行期间，禁止探视。10.母婴出院后，母婴床单元、保温箱等要进行终末消毒。一项不符合要求扣责任科室0.2分。1.17 内窥镜室1.17.1 落实内镜室管理的制度。科室有完善内镜室管理的各项规章制度，并认真落实。一项不符合要求扣责任科室0.2分。1.17.2 建筑布局及工作流程符合环境卫生学和医院感染控制要求。1.分设单独的清洗消毒室和内镜诊疗室。2.清洗消毒室通风良好。3.不同部位内镜的诊疗工作应分室或分时间段进行。4.清洗消毒设备应当分开。5.灭菌内镜的诊疗应当在达到手术标准的区域内进行。6.医疗机构设有内镜诊疗中心的，设立病人候诊室（区）、诊疗室、清洗消毒室、内镜贮藏室等，每个诊疗单位的净使用面积不得少于20 m2。1.17.3 医务人员定期进行相关的医院感染管理知识培训。科室每季度进行一次培训，查看培训记录。（季度考核，现场抽查护士和医师培训知识）1. 一项不符合要求扣责任科室0.2分。1.17.4 工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品。防护用品包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。一项不符合要求扣责任科室0.2分。1.17.5 内镜及附件数量应当与医院规模和接诊病人数相适应。查看患者就诊记录与内镜清洗、消毒、灭菌工作的记录。一项不符合要求扣责任科室0.2分。1.17.6 配备基本清洗消毒设备和清洗消毒剂。（）配备专用流动水清洗消毒槽（四槽或五槽）、负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、干燥设备、计时器、通风设施，与所采用的消毒、灭菌方法相适应的必备的消毒、灭菌器械，50 毫升注射器、各种刷子、纱布、棉棒等消耗品。有多酶洗液、适用于内镜的消毒剂、75%乙醇。1.17.7 内镜室应当做好内镜清洗、消毒、灭菌的登记工作。记录内容至少包括：就诊病人姓名、使用时间、使用内镜的型号或编号、清洗时间、消毒或灭菌时间，多酶使用量、超声清洗、操作人员姓名等关键环节记录。无记录、记录不符合规范要求或试剂的消耗量与诊疗量不相符扣责任科室0.1分。现场查看内镜清洗、消毒或者灭菌方法是否正确。采用其它消毒剂、自动清洗消毒器械或者其他消毒器械时必须符合消毒管理办法的规定。1.禁止使用非流动水对内镜进行清洗。2.清洗纱布一次性使用，清洗刷一用一消毒。3.附件及硬式内镜需在超声清洗器内清洗510分钟。4.多酶洗液每清洗1条内镜后更换。5.内镜从消毒槽取出前，更换手套。6.采用化学消毒剂浸泡灭菌的内镜，使用前必须用无菌水彻底冲洗。7.当日不再继续使用的需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛消毒时，应延长消毒时间至30分钟。8.每日诊疗工作开始前，必须对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒。9.灭菌后的内镜按照无菌物品储存要求储存。一项不符合要求扣责任科室0.2分。1.17.8 内镜附件的消毒与灭菌方法符合要求。1.活检钳、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影导管、异物钳等一用一灭菌。2.弯盘、敷料缸采用压力蒸汽灭菌。3.非一次性使用的口圈采用高水平化学消毒剂消毒后，用水冲净残留消毒液，干燥备用。4.注水瓶及连接管采用高水平无腐蚀性化学消毒剂浸泡消毒后用无菌水冲净残留消毒液，干燥备用。5.注水瓶内的用水应为无菌水，每天更换。6.灭菌后的附件按无菌物品储存要求进行储存。一项不符合要求扣责任科室0.2分。1.17.9 内镜各管道清洗、干燥，储存符合要求。1.每日诊疗工作结束，用75%的乙醇对消毒后的内镜各管道进行清洗、干燥，储存于专用洁净柜或镜房内。2.储柜内表面或者镜房墙壁内表面应光滑、无缝隙、便于清洁，每周清洁消毒一次。一项不符合要求扣责任科室0.2分。1.17.10 每日诊疗工作结束，必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洗消毒。1.吸引瓶、吸引管经浸泡消毒30分钟。清洗槽、酶洗槽、冲洗槽擦拭消毒。2.消毒槽在更换消毒剂时必须彻底刷洗。一项不符合要求扣责任科室0.2分。1.17.11 内镜消毒灭菌效果的监测：消毒后的内镜应当每季度进行生物学监测，灭菌后的内镜每月进行生物学监测。1.对消毒剂进行化学监测和生物学监测。 2.对消毒剂浓度须每日定时监测并做记录。3.消毒剂在使用期限内使用。4.消毒后的内镜细菌总数<20cfu/件，不能检出致病菌。5.灭菌后内镜无菌检测合格。一项不符合要求扣责任科室0.5分。1.18 口腔科1.18.1 制定并落实口腔诊疗器械消毒工作的各项规章制度，建立、健全消毒管理责任制。建立健全考核口腔诊疗器械消毒规章制度，并落实。（查资料等）一项不符合要求扣责任科室0.2分。1.18.2 建筑布局及工作流程符合环境卫生学和医院感染控制要求。1.诊疗区域和器械清洗、消毒区域应分开。2.清洗消毒间布局合理，环境宽敞、通风良好，建筑材料防水，清洗去污区与检查包装区相对独立。1.18.3 口腔科诊疗器械消毒和灭菌，应符合相关规范。1.口腔科诊疗器械宜由CSSD统一清洗、消毒、灭菌。2.有清洗消毒间的口腔科自行进行清洗，消毒和灭菌，并符合相关规范要求。一项不符合要求扣责任科室0.2分。1.18.4 手卫生设施及执行情况符合要求，隔离防护措施执行到位。1.诊室配备手消毒剂2.在诊疗操作时穿工作服、戴口罩、帽子，可能出现病人血