1、一、优质护理服务知识1 .优质护理的内涵：“优质护理服务的内涵主要包括：要满足病人基本生活的需要，要保证病人的安全，要保持病人躯体的舒适，协助平衡病人的心理，取得病人家庭和社会的协调和支持，用优质护理的质量来提升病人与社会的满意度。2 .优质护理服务内容：为患者实施病情观察，治疗和护理措施，生活护理，康复及健康指导。3 .优质护理提升护理人员的能力：沟通协调能力、病情观察能力、健康教育能力、安全实践能力、护理操作能力、教学科研能力。4 .临床护理工作三贴近：贴近患者、贴近临床、贴近社会。5 .优质护理服务试点病区的具体做法(1)加大宣传，营造创优气氛在病区醒目位置张贴分级护理标准、住院患者基础
2、护理服务项目等优质护理相关内容。(2)转变观念，丰富护理服务内容从关爱患者的角度出发,提供全程化、个性化、无缝隙的护理。全面落实“五落实、四勤、三满意、二多、一安全”服务工程。“五落实”是指：落实基础护理、落实专业化服务、落实专科护理工作、落实健康教育、落实患者安全管理措施；“四勤”：勤问候、勤观察、勤判断、勤处置；“三满意”：患者及家属满意、社会满意、政府满意；“二多”多讲服务的艺术性、多讲服务文明语；“一安全”是指护理服务安全。(3)改变临床护理工作模式实行扁平化管理(4)改革排班方式APN排班；DN排班(5)简化护理文件书写(6)改革绩效分配方式(7)开展满意度调查6 .责任制整体护理模
3、式：推行“以患者为中心的护理服务理念，由责任护士负责一定数量的患者，参与所分管患者的医疗查房，详细掌握患者的病情，诊疗计划和护理要点，对患者实施基础护理、病情观察、用药治疗、心理护理、人文关怀、健康教育及康复指导等整体护理7 .优质护理工作模式三特点：8 1）全面负责，提高连续护理服务9 2）分床包干，落实好了工作职责10 ）分层使用，体现岗位能级对应二、患者十大安全目标目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。1 .进一步落实各项诊疗活动的查对制度，在抽血、给药、或输血时，至少同时使用两种患者识别方法，不得仅以房号作为识别依据。开展请病人说出自己名字，后再次核对的确认病人
4、姓名的方法。2 .在实施任何介入或有创高危诊疗活动前，责任者都要主动与患者或家属沟通,作为最后确认的手段，以保证正确的患者，实施正确的操作。3 .完善关键流程识别措施,即在关键的流程中,均有患者识别准确的具体措施，交接程序与记录文件。4 .建立使用“腕带”作为识别标识制度，在诊疗活动中使用“腕带”作为各项诊疗操作前辩识病人的一种手段。目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱。1 .正确执行医嘱，不使用口头或点电话知的医嘱。2 .只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱、护士应向医生重述，在执行时实施双重检查。3 .接获口头或电话通知的患
5、者“危急值”或其他重要的检验结果时，接获者必须规范，完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用。目标三：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。1 .建立与实施手术前确认制度与程序，有交接核查表，以确认手术必须的文件资料与物品（如病历、影象资料、术中特殊用药等）均以备妥。2 .建立术前由手术医师在手术部位作标识的即刻停制度与规范，并主动邀请患者参与认定，避免错误的部位、错误的病人、实施错误的手术。目标四：严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。1 .制定并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，培植有效、便捷的手卫生设备
6、和设施。为执行手部卫生提供必要的保障。2 .制定并落实医护人员手术操作过程中使用无菌医疗器械规范，手术后的废弃物应当遵循医院感染控制的基本要求。目标五：提高用药安全。1 .建立病房药柜内的药品存放、使用、限额、定期检查的规范制度；存放毒、居k麻醉药有管理和登记制度，符合法规要求。2 .病房存放高危药品有规范，不得与其他药物混合存放，高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过09%的氯化钾等）肌肉松弛剂与细胞毒等高危药品必须单独存放，有醒目标志。3 .病区药柜的注射药、内服药与外用药严格分开放置，有菌无菌物品严格分类存放，输液处置用品备用物品、皮肤消毒剂与空气消毒剂、物品消毒剂严格分类分室存放管
7、理。4 .所有处方或用药医嘱在转抄和执行时，都有严格的二人核对、签名程序，认真遵循。5 .在下达与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。6 .病房建立重点药物用药后的观察制度与程序，医师、护师须知晓这些观察制度和程序，并能执行。对于新药特殊药品要建立用药前的学习制度。7 .药师应为门诊患者提供合理用药的方法及用药不良反应的服务指导。8 .进一步完善输液安全管理制度，严把药物配伍禁忌关，控制静脉输液流速,执行对输液病人最高滴数限定告知程序，预防输液反应。目标六：建立临床实验室“危急值”报告制度。L“危急值”项目至少应包括有：血钙、血钾、血糖、血气、血小板计数，白细胞计数，凝血酶原时间，
8、活化部分凝血活酶时间等。9 .“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室，各类重症监护病房等部门的急、危重症患者。10 对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定。目标七：防范与减少患者跌倒事件发生。1 .对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、搀扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生。2 .认真实施跌倒防范制度并建立跌倒报告与伤情认定制度。3 .做好基础护理，要配好用好护理人力资源，开放床位与病房，上岗护士配比为1：0.4o如果人力配备不足，管理者应及时进行人
9、力危机值报告制度。目标八：防范与减少患者压疮发生。1 .认真实施有效的压疮防范制度与措施。2 .落实压疮诊疗与护理规范实施措施。目标九：主动报告医疗安全（不良）事件。医疗不良时间报告对于发现不良因素、防范医疗事故、保证医疗安全，促进医学发展和保护患者利益是有益的；可有效的避免医疗缺陷；可增加医疗水平和服务的透明度。1 .医院要倡导主动报告不良事件。有鼓励医务人员报告的机制。2 .积极参加中国医院协会自愿、非处罚性的不良事件报告系统，为行业的医疗安全提供信息。3 .形成良好的医疗安全文化氛围，提倡非处罚性、不针对个人的环境、有鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良事件的措施。4 .医院能够将安全信息
10、与医院实际情况相结合，从医院管理体系上，从运行机制上、从规章制度上进行有针对性的持续改进，医院每年至少有两件系统改进方案。目标十：鼓励患者参与医疗安全。1 .主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术、介入或有创操作前告知其目的和风险，并请患者参与手术部位的确认。2 .药物治疗时，告知患者用药目的与可能的不良反应，邀请患者参与用药时的查对。3 .告知患者提供真实病情和真实信息的重要性。4 .护士在进行护理和心理服务时，应告知如何配合及配合治疗的重要性。三、护理核心制度一、住院病区护理查对制度1 .医嘱查对制度（1）转抄和处理医嘱后应记录处理时间，及时查对并签全名。对有疑问的医嘱必须询问
11、清楚，方可执行。（2）抢救患者执行口头医嘱时，护士应复述一遍，得到医生确认后方可执行。并暂时保留用过的空安甑。经两人核对后在弃去。（3）整理、转抄长期医嘱执行单（输液、注射、服药、其他治疗等）后须经两人查对。（4）医嘱必须每班查对，办公室护士负责每日医嘱查对，并与查对者双签名。护士长每周大查对一次，护士长不在时须指定护士进行查对并签名，如有问题及时纠正。2 .给药查对制度（1）给药必须严格执行“三查、七对、一注意”。三查：用药前查、用药中查、用药后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、用药时间、用法、有效期。一注意：用药过程中及用药后注意观察药物疗效及副作用，作好记录。（2）清点药品时和使
12、用药品前要检查药品质量，有无变质、浑浊、沉淀、絮状物等，检查标签、有效期和批号，如不符合要求不得使用。（3）摆药后须经第二人认真核对后方可执行。（4）对易至过敏的药物，给药前询问患者有无过敏史。需做皮试的药物，待皮试阴性后，方可遵医嘱执行；如皮试阳性或缺药，应及时记录，并尽快通知主管医生或值班医生取消或更改医嘱。（5）使用毒、麻、限、剧药时，用前须反复核对，使用后保留安甑备查，剩余药液经两人销毁，同时在毒、麻药品管理记录本上登记并签全名。（6）静脉用药时要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。(7)给药、注射、处置时，如患者提出疑问，应及时查清后方可执行，并向患者解
13、释。3 .输血查对制度(1)医护人员取血时应与发血人员共同做好“三查八对二三查：查对输血记录单及血袋标签各项内容；查对血袋有无破损及渗漏；查对血袋内血液有无溶血及凝块。八对：对姓名、性别、床号、住院号、血型、交叉配血实验结果、血液种类和计量。(2)输血时由两名医护人员持患者病历、交叉配血报告单、血袋共同核对患者姓名、病案号、血型(包括Rh因子)、血液成分、有无凝集反应及献血者编码、血型、储血号、血液有效期。让患者自述姓名及血型，经核对无误后，开始进行输注，并两人签名。(3)输血过程中注意输血反应，输血15分钟内严密观察输血反应。输血完毕，将血袋上的条形码粘贴于发血记录单上，随病历保存。(4)输
14、血完毕24小时内，将血袋返回输血科(血库)保存备查，血袋由输血科统一处理。二、临床输血管理制度L申请输血前，医护人员持输血申请单，双方当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型和诊断，采集血样做血交叉实验。2 .医护人员凭医嘱和输血申请单到血库取血，并与血库发血者共同查对签名，无特殊情况一次只取一个患者的血。取过程中要避免血液震动，以防红血球破裂。3 .输血前由2名医护人员核对交叉配血报告单、血型化验单按输血查对制度执行“三查八对”，如有疑问立即与血库联系，准确无误方可进行输血。4 .血液领出库后30min内进行输血，34h内输完(200300ml)。估计静脉穿刺有困难者,
15、待静脉穿刺成功后再到血库取血。血袋一经启封不可再退回血科。输血前应将血袋轻轻混匀，避免剧烈震荡，血液内不得假如其他（药物如含钙药品、酸性及碱性药品等），如需稀释只能用静脉注射生理盐水。5 .输血时，须欲执行者2人以上带病历共同到患者床旁进行“三查八对”，再次查对血液质量后并签名。严格执行无菌即使操作，必须使用一次性输血器输血。6 .输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者血液时，再接下一袋血液继续输注。7 .输入冷藏血液时，不必加温，输入前轻摇血袋45次，使血浆与学细胞混匀即可，有冷凝现象的血液或有血管痉挛者及大量数学时应适当复温。8 .输血过程中应先慢后快，观察15min无
16、不良反应后，再根据病情和年龄调整输血速度，严密观察受血者有无输血不良反映，如出现异常情况及时报告并作如下处理：（1）减慢或停止输血，保留静脉通道再次“三查八对，（2）立即通知值班医师和输血科（血库）值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，医护人员填写患者输血反应回报单，并返还血库保存、封存输血袋及输血器等，做好记录。9 .输血完毕，应填写输血记录单，交叉配血报告单贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）。10 .护士长要加强对输血制度的教育及管理，严格督促执行“三查八对”制度，凡有输血患者，护士长在班时要亲自再次核对或经2人核对，确保输血安全。三、值班、交接班制度L护理人员应坚守岗位，履行职
17、责，保证各项护理工作准确、及时地进行。2 .值班护士应掌握病室动态，严密观察患者，尤其是危重、术后、急诊、新入患者的病情变化，若发现异常须立即通知医生并配合处理，认真做好护理记录。3 .做好病室管理工作，遇有重大或特殊问题，及时向上级请示汇报。4 .白班交班报告由责任护士书写，要求字迹工整、清晰，内容简明扼要，有连贯性，医学术语用规范。进修护士或实习护士书写时须由带教老师或护士长负责审签。5 .交接班的要求。交班前值班护士应完成本班的各项工作，写好病室报告、护理记录和交班记录，处理用后物品。为下一班做好物品准备，方便下一班工作。每班必须按时交接班。接班护士提前510分钟到病房，了解分管患者的病
18、情。在接班护士尚未接清楚之前，交班护士不得离开岗位。交班中发现患者病情、治疗、护理及物品、药品等不相符时，应立即查问。交接班时发现问题，应由交班护士负责处理。6 .交接班内容。患者概况:当日住院患者总数，出院/转科/转院、人院/转人、手术/分娩、病危、死亡人数。重点病情：新患者的姓名、年龄、入院时间、原因、诊断、阳性症状和体征；手术后患者回病房时间、生命体征、观察及治疗、护理重点；分娩患者的分娩方式；准备手术患者的手术名称、麻醉方式、术前准备情况等；危重症患者的生命体征、病情变化及与护理相关的异常指标、特殊用药情况、管路及皮肤状况;死亡患者的抢救经过、死亡时间。特殊检查和治疗：已完成特殊检查、
19、治疗的患者的病情;准备进行特殊检查、治疗的患者的姓名、检查或治疗名称及准备情况。护理要点:针对患者的病情和需要，交清病情和治疗过程中的观察重点、护理并发症防范措施落实情况以及实施治疗、护理的效果。物品清点:交接班者当面清点必查药品和物品，若有误应及时核查。床旁交接班:查看新患者、危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者的意识、生命体征、输液、皮肤、各种管道、特殊治疗及专科护理的执行情况。医嘱执行情况:各种检查标本采集及各种治疗处置完成情况,对尚未完成的工作,进行交接。交接班者共同巡视检查病房是否整洁、安静、安全。7 .晨交班结束时护士长应对交接班内容、工作情况进行综合评价，护士长不定期就交班内容进行
20、提问。8 .医护共同晨交班时间2030分钟。如需传达会议精神或小讲课，也应在30分钟内完成。四、分级护理制度（一）特级护理1、具备以下情况之一的患者，可以确定1 .病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；2 .重症监护患者；3 .各种复杂或者大手术后的患者；4 .严重创伤或大面积烧伤的患者；5 .使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；6 .实施连续性肾脏替代治疗（CRRT）,并需要严密监护生命体征的患者；7 .其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。2、实施的护理工作包括：1 .严密观察患者病情变化，监测生命体征，根据医嘱，准确测量出入量2 .根据医嘱，正确实施治疗、给药
21、措施，配合医生做好各项急救。3 .做好专科护理，如气道护理、管理护理、压疮护理及各种并发症的预防。4 .评估患者安全，根据患者具体情况实施风险预警，并采取相应预防措施。5 .根据患者病情，正确实施基础护理（口腔护理、压疮护理、头发、手足、皮肤、会阴、床单位）；协助非禁食患者进食、饮水；协助卧床患者翻身、扣背促进有效咳嗽、床上移动等，保持患者功能体位及卧位舒适。6 .了解患者心理需求，有针对性开展心理指导及健康指导。7 .实施床旁交接班。（二）一级护理1、具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理L病情趋向稳定的重症患者；2 .手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3 .生活完全不能自理且病情不
22、稳定的患者；4 .生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。2、实施的护理工作包括以下要点：1 .每小时巡视患者，观察患者病情变化。2 .根据患者病情，测量生命体征；3 .根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4 .提供专科护理，如气道护理、管理护理、压疮护理及各种并发症的预防。5 .评估患者安全，根据患者具体情况实施风险预警，并采取相应预防措施。6 .根据患者病情，正确实施基础护理（口腔护理、压疮护理、头发、手足、皮肤、会阴、床单位）；协助非禁食患者进食、饮水；协助卧床患者翻身、扣背促进有效咳嗽、床上移动等，保持患者功能体位及卧位舒适。7 .了解患者心理需求，有针对性开展心理指导及健康指导。8
23、提供护理相关的健康指导和功能锻炼。（三）二级护理1、具备以下情况之一的患者，可以确定二级护理L病情稳定，仍需卧床的患者；2.生活部分自理的患者。2、实施的护理工作包括以下要点：1 .每2小时巡视患者，观察患者病情变化;2 .根据患者病情，测量生命体征；3 .根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4 .根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；5 .评估患者安全，指导患者预防跌倒、摔伤风险预警，并采取相应预防措施。6 .根据患者病情，正确实施基础护理（口腔护理、压疮护理、头发、手足、皮肤、会阴、床单位）；协助非禁食患者进食、饮水；协助卧床患者翻身、扣背促进有效咳嗽、床上移动等，保持患者功能体位及卧
24、位舒适。7 .了解患者心理需求，有针对性开展心理指导及健康指导。8 .提供护理相关的健康指导和功能锻炼。（四）三级护理1、具备以下情况之一的患者，可以确定三级护理1 .生活完全自理且病情稳定的患者；2 .生活完全自理且处于康复期的患者。2、实施的护理工作包括以下要点1 .每3小时巡视患者，观察患者病情变化；2 .根据患者病情，测量生命体征；3 .根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4 .提供护理相关的健康指导和功能锻炼五、护理安全管理制度将护理安全管理纳入三级质控中，作为质量管理重点进行监管，确保患者治疗和护理安全。建立健全临床护理工作制度、岗位职责、护理常规、技术操作规程等并保证实施。制定护理
25、风险防范措施及紧急意外情况的应急预案和处理流程，培训各级护理人员知晓并演练。实施监督、检查、评价和持续改进管理。制度和完善护理人员职业安全防护措施，督促落实，定期总结。组织对护理人员进行安全知识和技能的培训。认真落实消毒隔离制度，防止和减少医院内感染的发生。严格执行药品管理规定。剧毒、麻醉药品专人、专柜、双锁保管，做好标志、交接及登记；高危药品（高浓度电解质、细胞毒性药品等）专人、专柜、上锁保管。急救器材、药品齐备完好，做到“四定”“三无”“二及时”“一专”。落实“四防”措施，定期检查非医疗护理的不安全因素，采取防范措施。严格执行各项规章制度和护理操作规程，按时巡视病房，严密观察病情变化，杜绝
26、不良事件。对危重、昏迷、瘫痪、精神异常及小儿等特殊患者加强护理，防止意外发生。采用多种形式对患者和家属开展安全知识宣教。六、危重患者抢救工作制度1 .各科室的抢救工作由科主任、护士长负责和指挥，由有丰富工作经验和较高水平的医师和护士承担。遇重大抢救应立即报医务处、护理部，并上报院领导。根据病情提出抢救方案，凡涉及纠纷要及时报告有关部门。2 .抢救药品、仪器、设备定期检查，保持完好状态。抢救物品一般不外借，以保证应急使用。3 .抢救车内的药品、用物统一规范放置，定期请点记录。做到“四定”（定种类、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三无”（无过期、无变质、无失效）、“二及时”（及时检查、及时补充）
27、一专”（专人管理）。4 .定期进行各种急救知识的培训，包括理论知识和实际操作。5 .参加抢救人员应一切以患者为中心，发扬协作精神，分工明确、紧密配合。6 .值班护士按照分级护理要求对危重症患者或病情不稳定患者进行观察和巡视。7 .遇有抢救患者，充分利用现有人力。当班护士应沉着、冷静、分秒必争，首先进行初步紧急治理，同时通知值班医生。8 .原则上不执行口头医嘱。紧急情况下若执行口头医嘱时，护士应向医生复述医嘱内容，取得确认后方可执行，并保留空安甑备查。9 .抢救过程中应准确记录患者病情、抢救过程、时间及所用的各种抢救药物，因抢救患者未能及时书写记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。10 .对患者进行抢救的同时，要注意做好患者及家属的安抚工作。如患者家属不在，应及时与家属联系或通知有关部门。IL做好抢救后仪器、物品、药品的清理、补充、检查、终末消毒处理等。
