2018年《护理查房2》-文档资料.pptx
,病史,诊断,评估,措施,相关知识,既往史：既往有“慢性喘息性支气管炎”，“胆囊结石”，“胆囊炎”，“颈椎病”，“冠心病”病史，否认肝炎、结核、疟疾病史，有“青霉素”过敏，有输血史、手术史，预防接种史不祥。 个人史：生于湖南，否认血吸虫疫水接触史，无吸烟、饮酒史，否认毒物接触史。 婚育史：丧偶。 家族史：无遗传病史。,基本资料,姓名： 性别： 年龄：86岁 入院时间： 现病史：,入院诊断：,一般检查 轮椅入院，精神可 T：36.3 P:80次/分 R:20次/分 BP:121/69 mmhg 压疮评分：20分 跌倒评分：4分 巴士评分：70分 右手臂有留置一PICC管,辅助检查： CT：1. 2. B超：,该病人的护理问题 生活自理能力下降：与疾病导致体质虚弱有关 有跌倒的危险 营养低于机体需要 潜在并发症：有感染的风险（PICC置管） 药液外渗：CT检查时增强剂外渗 心理护理,生活自理能力下降 1.评估患者的自理能力，巴氏评分70分，生活部分依赖。 2.协助患者日常洗漱，做好生活护理，及时巡房，了解患者所需，指导患者做一些床边活动。 3.保持病房环境的整洁、通风、温湿度适宜。,有跌倒的危险 跌倒的护理: 1.悬挂防跌倒标示，做好病房环境宣教，对有台阶、拐弯、地面不平整等易跌倒的地方做好特别的提醒。 2.地面、卫生间应保持干燥，地面的水迹和污物及时去除们尽量清楚走廊内的杂物，保持畅通无阻，病房、走廊、卫生间墙壁上均有扶手。 3.将呼叫器置于床头或枕边，病房光线充足，窗帘遮蔽及光线暗弱时或夜间应打开夜间照明装置。 4.要让患者穿着稳定性良好的防滑鞋，大小合适，教会患者使用辅助器具：轮椅、拐杖、护栏等。,营养低于机体需要,1.饮食护理：高热量、高蛋白、高维生素饮食，足够的水分、水果、蔬菜。 2.定期测体重，评估体重变化。,潜在并发症：有感染的风险（PICC置管） PICC管护理： 1.预防感染：每周更换辅料1次，严格按照无菌规范（消毒室先用酒精消毒3遍避开穿刺口及导管，再用碘伏消毒3遍），保持堵料干燥、清洁，如有污染及时更换，同时观察患者上肢及穿刺点有无红肿等症状 2.防止堵管：每日治疗前后常规用生理盐水冲管，观察穿刺点周围有无渗液，穿刺上臂有无肿胀疼痛等。 3.防脱管：换药时注意防止导管被拔出，嘱病人要保护好导管，防止导管脱出。 4.健康宣教：PICC不影响病人从事一般性日常工作、家务劳动、体育锻炼，但应避免提重物、游泳等。,有跌倒的危险 跌倒的护理: 1.悬挂防跌倒标示，做好病房环境宣教，对有台阶、拐弯、地面不平整等易跌倒的地方做好特别的提醒。 2.地面、卫生间应保持干燥，地面的水迹和污物及时去除们尽量清楚走廊内的杂物，保持畅通无阻，病房、走廊、卫生间墙壁上均有扶手。 3.将呼叫器置于床头或枕边，病房光线充足，窗帘遮蔽及光线暗弱时或夜间应打开夜间照明装置。 4.要让患者穿着稳定性良好的防滑鞋，大小合适，教会患者使用辅助器具：轮椅、拐杖、护栏等。,药液外渗：CT检查时增强剂外渗 1.50%硫酸镁湿敷：将50%硫酸镁溶液浸湿纱布后覆盖患处 ,上盖一层塑料薄膜,持续湿敷。 2.局部皮肤的护理：患肢抬高制动，防止摩擦和受压。 3.冷敷：局部冷敷可使血管收缩、组织细胞代谢率下降,可以使药物外渗的量及正常细胞对药物的摄取量减少,以达到减轻渗漏范围的目的。 4.外用药膏：乳膏含多磺酸粘多糖（喜辽妥）。 5.心理护理：安慰患者，减轻患者恐慌心理，关注患者感受，避免造成被冷落感。,心理护理 1.与患者交谈时耐心倾听，态度诚恳，语言亲切，使患者感到舒适和温暖。 2.为患者提供安静舒适的环境。 3.了解患者的心理活动，及时找出解决的方法。 4.满足患者了解对自身疾病及相关知识的需求，根据患者个人承受能力，解释说明，消除思想顾虑，并及时告诉患者治疗效果及身体恢复情况。 5.注重精心的生活护理，密切护患关系。,什么是药物外渗？,药物外渗是指由于输液管理疏忽造成腐蚀性的药物或刺激性药物进入了周围组织，而非进入正常的血管通路。 渗出是由于输液管理疏忽造成的非腐蚀性的药物或溶液进入周围组织，而不是进入正常的血管通路。,原因,注射血管：肥胖、高龄、血管的直径 外界因素：气温较低 药物因素：药物的PH值、渗透压、药物浓度 操作因素：穿刺不当、枕头固定不牢 机械因素：患者体位不当，输液速度过快 血管因素：与输液部位的舒缩状态、静脉管壁是否痉挛、通透性是否增加有关,药物外渗的分期,期,静脉炎性反应期,组织坏死期,常见临床表现,1.输液局部表现发红、肿胀、灼热、疼痛,2.外渗液体在注射部位聚集成硬结，严重者可出现疱疹、大水疱，随后出现溃疡或大斑块，斑块或溃疡下方常可见广泛组织坏死。,3.溃疡、斑块最终出现坚硬的黑色焦痂，焦痂外周红斑肿胀。,4.由于皮下组织受累，可出现关节僵硬、活动受限、受累部位灼痛,化疗药物外渗临床表现,期 局部组织炎性反应期,期 静脉炎性反应期,期 组织坏死期,早期局部肿胀红斑、持续刺痛。,渗漏后23天沿静脉走向条索状肿胀、发红，引流淋巴结肿大、疼痛，可出现发热。,浅层组织坏死，溃疡形成累及皮下肌层，甚至深部组织结构受累。,如何判断是否外渗,1护士应注意观察回血情况，观察注射部位有无肿胀是否出现局部隆起、输液不通畅。 2对肥胖患者用手适中按压注射部位，如外渗时有凹陷或有张力无弹性。 3对暴露的血管可观察血管的硬度走向有无条索状的红线，询问患者有无胀痛感。,药物外渗分类,化疗药物外渗,非化疗药物物外渗,化疗药物外渗的预防,1、合理选择血管 避免在肘窝外注射，手腕以及手背上的神经和肌腱较多，外渗后易致永久性损伤，最佳部位是前臂。（1）根据药物选择血管：发疱性、刺激性强的化疗药物不宜选手足背小血管。（2）长期化疗的病人，建立系统的静脉使用计划。（3）保护大静脉：常规采血和非化疗药物的注射选用小静脉。（4）最好通过静脉插管化疗。 2、提高专业技术 （1）熟练穿刺技术，力求一针见血。（2）穿刺成功后正确固定针头，避免滑脱和刺破血管壁。（3）拔针后准确按压针眼25min（有出血倾向增加按压时间）。（4）注入发疱剂前，对使用血管进行正确判断 3、合理使用药物 正确掌握给药方法及浓度和输入速度。正确的给药方法：不能用有化疗药液的针头直接穿刺血管或拔针用药后可冲管中间给药，静推时边推边抽，确保药物在血管内。浓度：不宜过高。速度：不宜过快。 4、加强患者配合 （1）化疗对患者进行针对性的宣教，告知病人静点化疗药物前尽量排空大小便，绝对卧床，勿动，大小便均在床上进行。（2）发疱剂滴注时，减少患者的活动。（3）化疗时如有异常的感觉，及时报告护士。（4）护士要加强巡视，告知到位，发现问题及时处理。,化疗药物外渗后处理,1.基本处理原则：如发现药物外渗应立即停止输液，或者患者主诉输注部位疼痛，即使没有外渗的征象，也立即停止输液。 2.用注射器连接原头皮针将药液回抽，以减少化疗药的渗出量。 3.在原针头静脉推注NS 5ml地塞米松5mg后拔掉针头，或用0.1利多卡因局部封闭。 4.予冰敷或50硫酸镁湿敷或喜疗妥外涂。 5.避免局部按压。 6.抬高患肢，密切观察及随访,7.水疱的处理：对多发性小水疱注意保持水疱的完整性，避免摩擦和热敷，保持局部清洁并抬高局部肢体，待自然吸收；对直径大于2cm的大水疱，应在严格消毒后用5号半针头在水疱的边缘穿刺抽吸使皮肤贴附，避免破坏表皮的完整性。 8.外科的处理：一旦病人发生外渗，保守疗法失效，溃疡形成，用生理盐水洗净无菌纱布浸透庆大霉素或用4%6%碘仿溶液浸泡的无菌纱布（医用黄纱布）敷于创面，严格无菌操作。严重的经久不愈的溃疡需请整形外科会诊处理。 9.其他措施：发生外渗所致静脉炎的患肢应抬高并禁止静脉注射，患处勿受压。鼓励患者多做肢体活动，经常按摩四肢末梢血管。,非化疗药物外渗的预防,1、穿刺过程中要保证针尖斜面完全刺入血管内，回血通畅，严禁反复穿刺，避免针头与血管形成不适宜的角度，导致针面紧贴血管壁，机械摩擦刺激引起血管痉挛、充血、水肿造成药物渗出。 2、穿刺成功前尽量应用等渗溶液，如5%葡萄糖行穿刺，待穿刺成功固定好后，再输入刺激性药液。输液结束时先静推生理盐水或5%葡萄糖注射液20 ml 再拔针，以减少药物在局部滞留时间。 3、拔针时要完全关闭输液器开关，拔出针头后不要只按压皮肤穿刺点，而一定要按压到血管穿刺点以免药液沿血管壁针道外渗到皮下。,4、避免长时间使用同一条通路输注刺激性药物。 5、输注刺激性药物应使用外周静脉留置针。 6、选择合适的穿刺血管，应选用上肢静脉，因为上肢静脉管径粗，走行直，且远离关节部位，回流通畅，弹性好易固定又便于观察。下肢静脉不宜作为注射刺激性药物的静脉通道。 7、合理把握用药剂量与浓度，浓度过高时会提高引发静脉炎和外渗的发生率 8、强化护理责任加强护患沟通 严格床前交接班制度，一旦发现有外渗倾向，应立即停止输液。,非化疗药物外渗的常规处理,1.一旦发现或者怀疑刺激性药物渗漏到血管外,须立即停止输注药液,利用原针头接无菌注射器进行多方向强力抽吸，尽可能将针头及皮下药液吸出,拔针后用干棉球按压3 min左右。 2.根据药物的特性给予冷敷、热敷、药物湿敷、土豆片外敷、中药外敷、物理治疗等处理。,小水泡的处理 对多发性小水泡注意保持水泡的完整性 避免摩擦和热敷 保持局部清洁并抬高局部肢体 每天用碘伏消毒、生理盐水冲洗后贴水胶体薄膜敷料，让水泡自然吸收（无条件者仍局部湿敷） 大水泡的处理（直径1cm以上） 伤口消毒 针头在水泡的边缘刺破水泡 无菌纱布覆盖，吸干渗液 粘贴贴水凝胶片状敷料,溃疡形成的处理 生理盐水清洁伤口 根据伤口情况选择合适敷料 抬高患肢 禁止在患侧肢体静脉注射，患处勿受压 必要时手术治疗,局部封闭的方法,用4号半或5号半针头，从漏出部位外范围或红肿皮肤的边缘向中心呈点状环形、菱形或扇形缓缓皮下注射封闭。进针深度以1520°为宜，注射药物量以能使红肿范围明显突出皮肤，进针长度以针尖最好在红肿的正中处，使药物均匀地向四周扩散。 常规药物：生理盐水5-10毫升+2%利多卡因100毫克+地塞米松5毫克,护士应做到六及时,及时巡视 及时发现 及时报告 及时处理 及时记录 及时沟通,患者损伤 降到最低， 避免医疗 纠纷的发生。,防范于未然,谢谢观赏,
