2018年ards护理-PPT文档.ppt
,病情简介,护理评估,主要内容,ARDS相关知识,护理问题,护理措施,ARDS的概念,急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是指由心源性以外的各种肺内、外致病因素导致的急性进行性缺氧性呼吸衰竭，临床上表现为急性呼吸窘迫、难治性低氧血症和肺水肿。,ARDS的相关疾病,直接肺损伤因素 严重肺部感染 胃内容物吸入 肺挫伤 脂肪栓塞 吸入有毒气体 淹溺 氧中毒 肺移植再灌注损伤,间接肺损伤因素 严重脓毒症或脓毒性休克 严重的非胸部创伤 急性重症胰腺炎 大量输血 体外循环 弥漫性血管内凝血 药物毒性 输血相关的肺损伤,肺毛细血管通透性增加，大量血浆样液体渗入肺泡内，使肺泡面积缩小,呼吸膜水肿，气体弥散距离增大,肺泡萎陷导致局限性肺不张，形成大面积低通气/灌流区，肺内分流显著增加,导致顽固性低氧血症，难以用一般氧疗纠正,ARDS病理生理,ARDS临床表现 ARDS一般在原发病后1272h内发生，一般可分为四个时期,期：原发病后1224h，除原发病（如休克、感染等）体征外，呼吸频率稍快，PaO2降低，胸片正常,期：早期呼吸急促、浅而快，呼吸困难，发绀。肺听诊及胸片仍为正常；晚期肺部出现细小啰音，呼吸音粗糙。轻度低氧、低碳酸血症。胸片示双肺纹理增强，轻度肺间质水肿。,期：进行性呼吸困难，明显发绀，双肺散在干、湿啰音；中度以上低氧血症，明显呼吸性碱中毒或合并代谢性酸中毒；胸片示双肺弥漫性小斑点片状浸润影，以周边为重。,期：呼吸极度困难，神志发生障碍甚至昏迷，肺部啰音明显并出现管状呼吸音，心律失常，心搏减慢甚至停止；重度低氧血症、高碳酸血症，呼吸性碱中毒、代谢性酸中毒同时存在；胸片示双肺小片状阴影并融合成大片状阴影。,柏林ARDS的诊断标准,目前ARDS的治疗方法,ARDS治疗原则： 控制原发病，特别是控制感染； 氧疗,保护性机械通气和充分肺复张； 适度的液体管理，减轻肺水肿； 应用糖皮质激素； 控制血糖； 营养支持等,小潮气量(58ml/kg) “允许性高碳酸血症”(pH7.25)， 控制吸气平台压力(低于3035cmH2O)， 将FiO2和PEEP限制在最低水平，常用PEEP水平为515cmH2O。,利尿和限制补液，保证液体负平衡，每天500ml左右，以最低有效血管内血容量维持循环功能，中心静脉压达到8cmH2O、中心静脉氧饱和度)70、平均动脉压65mmHg。,早期、足量、联合、静脉应用抗生素，对病原不明的感染主张按照降阶梯治疗原则,柏林ARDS的治疗流程,300 250 200 150 100 50,重度 ARDS,中度 ARDS,轻度 ARDS,低潮气量通气,无创通气,低-中等水平 PEEP,损伤程度逐渐增加,高水平等水平 PEEP,神经肌肉阻滞剂,高频通气,腑卧位通气,体外清除CO2,体外膜肺,治疗措施逐步加强,PaO2/FiO2 氧合指数,简要病史,患者：张瑞兴, 性别：男, 年龄：65岁， 住院号：A00155605 因直肠恶性肿瘤复发于2016年3月29日入院。 04-02在全麻下行双侧输尿管导管置入术、直肠恶性肿瘤切除术+盆腔修补术。 术后第二天患者出现胸闷气促，血氧饱和度下降，胸部CT提示两肺炎症较重，04-04转入我科加强监护治疗。 既往史：直肠癌术后三年。 否认食物、药物过敏史 。 入科诊断：肺部感染，ARDS,呼吸衰竭，直肠癌术后。,无创机械通气辅助，模式ST，PEEP 5cmH2O，PS 16cmH2O，FiO2 50%,PO2:78.0 mmHg，PCO2 46.0 mmHg，PH酸碱度 7.40,C反应蛋白 273.3 mg/L，血红蛋白 96 g/L，白细胞计数 3.2* 109/L,病 情,呼吸机参数,实验室检查,04-04 患者胸闷，气急予严密生命体征监测，无创机械通气辅助，哌拉西林他唑巴坦抗感染。 腹部伤口引流管 骶前引流管 暗红色 左下腹人工肛门,04-06 患者持续镇静镇痛中机械辅助通气中氧合指数在100-120，予血浆输注维持有效血容量，CRRT缓慢超滤.鱼精蛋白对抗肝素.美罗培南+替硝唑抗感染，甲强龙40mg 减轻气道炎症反应,04-05 患者经口气管插管，机械通气，镇静镇痛，血压下降，予扩容、去甲肾上腺素维持血压，纤支镜检查见气道深部为黄色较粘稠痰液，氧合指数100。哌拉西林他唑巴坦+左氧氟沙星抗感染。,DuoPAP模式，吸氧浓度70%，Phigh25cmH2O，PEEP12cmH2O，潮气量在300ml左右。,模式DuoPAP，吸氧浓度65%，PEEP14cmH2O，Pc25cmH2O，,PO2:78.0 mmHg，PCO2 46.0 mmHg，PH酸碱度 7.40,C反应蛋白 273.3 mg/L，血红蛋白 96 g/L，白细胞计数 3.2* 109/L,PO2:78.0mmHg,PCO2:46.0 mmHg，PH7.40,C反应蛋白 290.3 mg/L，血红蛋白 93 g/L，白细胞计数 6.9* 109/L,纤维蛋白原 10.46 g/L，APTT99.8 秒,模式SIMV，潮气量340ml，RR28次/分，吸氧浓度70%PEEP20cmH2O,Ps26cmH2O,pH7.28，pCO2 48mmHg，pO2 74mmHg,血红蛋白 81 g/L，血小板计数 47* 109/L，白细胞计数 6.8* 109/L，APTT:21.8 秒，,病 情,呼吸机参数,实验室检查,04-09 患者持续力月西+丙泊酚镇静，阿库溴胺肌松。氧合指数持续小于100，予俯卧位使改善通气,留置鼻肠管.补充白蛋白，血小板。开放肠内营养。,04-15 患者持续镇静，氧合指数148，血压下降、去甲肾上腺素逐渐加量，减少超滤速度，补充胶体。,04-11 患者镇静肌松状态,全身水肿,人工造瘘处有排气排便,鼻饲半浓度百普力,限制补液量继续CRRT术,输注血小板，俯卧位+侧卧位翻身。美罗培南+万古霉素+卡泊芬净+奥司他韦抗感染,模式PSIMV,吸氧浓度70%，PC24cmH2O，PEEP18cmH2O，潮气量300-400ml,模式PSIMV，PEEP 18cmH2O，PS 15cmH2O，FiO2 65%,pH7.31，pO2 55mmHg，pCO2 94mmHg，C反应蛋白 261.1 mg/L，血红蛋白 74 g/L，血小板计数 48* 109/L，白细胞计数 15.6* 109/L,PH7.27,pCO2 49mmHg,pO2 104mmHg,血红蛋白 73 g/L，血小板计数 96* 109/L，白细胞计数 18.3* 109/L,4-4患者胸闷，气急予严密生命体征监测，无创机械通气辅助，抗感染。 HR 98BP117/66 RR30 SPO2 88T38.2 腹部伤口引流管 骶前引流管 暗红色 左下腹人工肛门 保留导尿 血尿,模式为PSIMV,吸气压 18cmH2O，PEEP 18cmH2O，FiO2 70%,PCO2： 81.1 mmHg，PH：7.07 ，乳酸 3.86 mmol/L，血红蛋白 71 g/L，白细胞计数 21.1* 109/L，痰培养：鲍曼不动杆菌,病 情,呼吸机参数,实验室检查,04-16患者血压下降，增加去甲肾上腺素用量，输注人血白蛋白，红悬液，血浆。替加环素+头孢哌酮舒巴坦+卡泊芬净抗感染治疗。,04-16晚患者感染加重，血压靠大剂量去甲肾上腺素维持，家属放弃治疗自动出院。,生命体征：HR :90次/分, BP:112/65mmHg（小剂量去甲肾上腺素) ,RR:35次/分 ,SPO2: 92%,T : 37.5 血糖 :6.5mmol/l 意识 ： 镇静，肌松 ，镇痛， RASS:-4分 ，CPOT:0分； 经口气管插管, 痰液:黄带血性, 量中等, 粘稠度2度； 机械通气参数：模式SIMV，潮气量340ml，RR28次/分 , FiO2:70%, 保留鼻肠管, 百普力鼻饲中,速度30ml/h. 胸部：两肺听诊呼吸音稍粗，右上肺管状呼吸音较明显 腹部：腹软,无腹胀，肠鸣音4次/分，左下腹骶前引流管一根接负压球引出少量血性液体，左侧一人工肛门接肛门袋有少量黄色稀便.,2016-04-09入科第6天,PEEP:20cmH2O,Ps:26cmH2O,护理评估,保留右侧桡动脉置管 ，持续ABP ，APCO监测。 保留右侧股静脉 ，补液 ：一腔，1、去甲肾上腺素0.012、多巴酚丁胺；另一腔，1、力月西、2、丙泊酚、3、阿曲库铵、4、芬太尼、5、常规补液。 保留左侧股静脉血滤管 ，CRRT中 ，模式CVVH ，枸缘酸钠+阿加曲班抗凝，碳酸氢钠、氯化钙外泵，超滤150ml/h。 保留导尿 ，尿液茶色 ，浑浊 ，尿量30ml/h。 皮肤完整 ， 上肢水肿2+， 四肢末梢温暖。 Braden评分：9分 ， DVT风险评分：18分 ， 导管滑脱危险度3度：16分， 跌倒/坠床危险评分 ：1分。,2016-04-09,护理评估,2016-04-09入科第6天,实验室检查 胸片：两肺斑片状模糊影。 纤支镜检查：右肺下叶各段支气管粘膜充血水肿。 动脉血气：pH：7.28，pCO2： 48mmHg，pO2 ：74mmHg。 血常规：血红蛋白 ：81 g/L，血小板计数 ：47* 109/L，白细胞计数：6.8* 109/L C反应蛋白 ：209.4 mg/L ，白蛋白：34.6g/L. 电解质：K:4.3mmol/L ， Ca:2.0mmol/L。 血凝：纤维蛋白原 ：5.21 g/L，APTT ：21.8 秒。,2016-04-09,护理评估,2016-04-09入科第6天,护理问题,2016-04-09入科第6天,护理问题,2016-04-09入科第6天,护理问题,2016-04-09入科第6天,1、严密观察病情。 2、保持呼吸道通畅，做好人工气道管理。 3、俯卧位通气。 4、协助医师完善胸部检查。 5、合理补液，维持体液平衡。及时调整CRRT超滤量，每小时计算出入量。 6、保证输液通路通畅。维持血压在合理范围。,护理措施,6、补充血小板，监测血凝，及时调整抗凝剂剂量。 7、预防压疮，更换体位，局部减压。 8、评估营养情况，给与肠内肠外营养，预防肠内营养并发症。 9、预防DVT，予弹力袜、气压泵治疗。,护理措施,10、严格无菌操作，保持敷料清洁干燥，如有污染及时更换。 11、做好手卫生，防止交叉感染。 12、做好基础护理，保持会阴部清洁。 13、心理护理 加强与家属病情沟通，解释俯卧位通气的重要性， 取得家属的信任和配合。,护理措施,俯卧位通气护理,禁忌症 脑水肿、颅内高压、面部骨折、脊柱骨折、腹部有开放性外伤、严重血流动力学不稳定的患者,俯卧位通气时间 本病例总共实施俯卧位通气4次，最长持续时间22小时,俯卧位机械通气（Prone Ventilation）是指在实施机械通气时把患者置于俯卧式体位，从而可以使急性呼吸窘迫综合症患者增加功能残气量、改变膈肌的运动方式和位置、利于分泌物的引流、改善肺依赖区的通气/血流比、减少纵膈和心脏对肺的压迫、改变胸壁的顺应性从而改善氧和。,实施前准备 评估：禁忌症 生命体征 人员：6-7名医护人员 物品：头枕 电极片 软枕 水袋 减压敷料 管道：断开所有不必要的管路 妥善固定导管 游离管路保证管路通畅,俯卧位通气护理,3、俯卧位通气护理 翻身流程 平卧 90度 俯卧,护理措施,生命体征的改变 保证呼吸管道的通畅 预防意外拔管 预防压疮 促进患者舒适,俯卧位通气注意事项,尽早发现可能出现的并发症 头面部水肿、结膜水肿、眼 眶受压,谢谢聆听,
