《尤文氏肉瘤》-文档资料.ppt

病 例,男性，19岁，大学一年级学生。 因 咳嗽、气促20余天，发现左胸壁肿物 2周，在福建省肿瘤医院住院检查发现: 左胸恶性占位伴大量胸水, 引流血性胸水2000ml. 穿刺活检: 小圆细胞恶性肿瘤. 伴午后发热、盗汗、体重下降。 于2006年10月31日转我院治疗。,病 例,体征：PS 3级， R 20次/分， P 105次/分， BP124/60mmHg。神清，浅表淋巴结无肿大, 头面部检查正常。左侧胸壁可扪及一肿块，固定无痛，约 7×4cm，左肺叩诊实音，听诊呼吸音减 弱，未闻及干湿啰音。腹部正常.,外院CT会诊,左侧胸腔内不规则肿块 6×14cm, 占据左胸腔约2/3, 与纵隔血管分界不清, 纵隔轻度右移, 肿块侵及左侧胸壁, 左第7肋骨质破坏伴骨膜反应, 左肺重度不张, 左侧胸膜广泛增厚,可见多发结节1至3cm, 伴大量胸腔积液.,血象和生化检查,血常规：WBC 21.1×109/L, HGB 97.5g/L, PLT 743×109/L, NEU 15.1×109/L 生化: LDH 686.00 U/L 骨髓 骨扫描 胸部B超：包裹性胸积液,未做,Question 1 诊 断,A. 淋巴瘤 B. 神经母细胞瘤 C. Ewings sarcoma/PNET D. 小细胞肺癌 E. 横纹肌肉瘤,病理诊断,胸壁肿块活检病理: 小圆细胞肿瘤浸润. Vim(+), CD99(+), S100弱(+), CK(-), LCA(-), NSE(-), CgA(-), Syn(-), HHF35(-), Des(-). 符合骨外尤文氏肉瘤,尤 文 氏 肉 瘤 （Ewing Sarcoma),来 源,1921年James Ewing，“骨的弥漫性血管内皮瘤”，可能原发于骨。 1928年Oberling，“网状肉瘤”，可能源于骨髓网状细胞 属于原始神经外胚叶肿瘤，与PNET、Askin瘤统称为尤文氏肉瘤家族肿瘤,尤文氏肉瘤家族,骨尤文氏肉瘤 (ETB） 骨外尤文氏肉瘤 (EOE) 原始神经外胚层瘤 (PNET ） Askins tumor (PNET of the chest wall)。 免疫组织化学标记、细胞遗传学、 分子遗传学和组织培养，提示这些细胞来源于相同的原始干细胞。 临床研究显示对相同化疗方案疗效相同。,EICESS 1426例患者资料分析:,高发年龄10-20岁，中位年龄15岁，50% 患者是青少年 男59%，女41% 原发部位:,尤文氏肉瘤年龄分布,遗传学改变,9095%发生t (11;22) (q24;q12)融合基因EWS/FLI1 510%发生t (21;22) (q22;q12) 融合基因EWS/ERG 1%发生t (7;22）、t (17;22)、t (2;22)、inv (22) EWS分别与ETV1、E1AF、ZSG等融合,临床分期,原发于骨的尤文氏肉瘤按照骨的TNM分期 骨外的尤文氏肉瘤按照软组织肉瘤TNM分期 分为转移性（广泛期）和非转移性（局限期）,Question 2 本病例临床分期,1、期 2、期 3、期 4、期 局限期 广泛期,Question 3 首次治疗选择,放弃治疗 手术 放疗 化疗,治疗现状,80%病例在诊断时有微小转移病灶 单纯局部治疗（手术或放疗）只有10%生存率 对化疗放疗敏感 多学科综合治疗局限期患者5年生存率70%.,化疗药物选择,有效药物： Cyclophophasmide、 Ifosfamide、 Adrimycin、 Actinomycin D、Cisplatin、Carboplatin、Etoposide、Vincrinstin、Dacarbazin、Topotecan、 Paclitaxol,Question 4 化疗方案选择,1. MAID (IFO+ADM+DTIC) 2. CYVAIDIC (CTX+ADM+VCR+DTIC) 3. VACD (VCR+Act-D+CTX+ADM) 4. CAV (CTX+ADM+VCR) 5. CAV/IE交替 (CTX+ADM+VCR/IFO+VP-16) 6. VIDE (IFO+VCR+ADM+VP-16),最佳化疗方案的选择,各种方案比较,国外研究,研究内容: Addition of Ifosfamide and Etoposide to Standard Chemotherapy for Ewings Sarcoma and Primitive Neuroectodermal Tumor of Bone INT-0091 (CCG-7881 and POG-8850) :1988年12月1992年11月. N Engl J Med 2003;348:694-701,治疗方法,30岁 初诊EWS、PNET 共518例患者入组可评价疗效，其中120例转移,398例局限期 随机分组 标准组：CTX+VCR+ADR+ACT-D （VACD) 试验组：CTX+VCR+ADR+ACT-D/IFO+VP16交替(VACD/IE) 局部治疗(手术或放疗）,两组局限期患者局部治疗比较,N Engl J Med 2003;348:694-701,生存分析,两组局限期患者不同肿瘤部位生存比较,两组局限期患者远期事件比较,N Engl J Med 2003;348:694-701.,结 论,IFO + Vp-16与标准化疗方案VACD联合用 药对广泛期患者生存期影响不大，但是 能明显改善局限期EWS、骨的PNET、骨原 始肉瘤患者的生存期,大剂量短程化疗(P6方案),Long-Term Event-Free Survival After Intensive Chemotherapy for Ewings Family of Tumors in Children and Young Adults Journal of Clinical Oncology, 2003: 21(18): 3423-3430,入选患者,68 例初诊EFTs、未接受过治疗， II期、单中心、非随机试验- P6 protocol 中位年龄 18.7岁（ 3.7 - 39.9 岁） 44 例局限期， 24例广泛期,(B,C) event-free survival and overall survival based on the presence of metastatic disease at diagnosis,局限期患者4-y EFS 82%，OS 89%. 广泛期4-y EFS 12%，OS 17.8%,结 论,提高剂量强度能够延长儿童青少年局限期 EFTs的EFS 、OS，但是对广泛期患者疗较 差。,目前正在进行的临床研究,EURO-EWING 99 临床研究 EURO-EWING 99是多中心随机对照协作研究，1999启动，主要是收集欧洲儿童和青少年肉瘤。 入组患者年龄 50岁。,EURO-EWING 99 临床研究,有多个研究指标包括最佳治疗，同时评价预后影响指标 (包括临床指标和分子生物学指标)。 入组患者根据基线时危险因子进行分层，例如局限性或者转移性、肿瘤容积(不包括年龄),随机分层进行治疗 ，而进一步的分层治疗主要是依据组织对治疗的疗效进行。,VIDE方案诱导化疗,VCR 1.5 mg/m2 d1 IFO 3.0 g/m2 d1-3 Mesna 解毒 ADR 20 mg/m2 d1-3 VP16 150 mg/m2 d1-3 G-CSF支持 每21天重复,共用6个疗程.,EURO-EWING 99 临床研究,目前安全性评估文章已发表; 生存结果未发表 Safety Assessment of Intensive Induction With Vincristine,Ifosfamide, Doxorubicin, and Etoposide (VIDE) in the Treatment of Ewing Tumors in the EURO-E.W.I.N.G. 99 Clinical Trial Pediatr Blood Cancer 2006;47:2229,EURO-EWING 99 临床研究,Safety data from 4,746 courses of VIDE in 851 patients less than 50 years with ET Myelosuppression and infectionswere the major adverse reactions (AR) but with appropriate supportive therapy targeted dose intensity was maintained. Five VIDE-related deaths with three due to sepsis.,EURO-EWING 99 临床研究,Conclusions. AR under VIDE remained within the expected range. Some AR, for example, hematotoxicity were significantly influenced by age and gender but not by tumor volume. G-CSF did not significantly influence neutropenia-related fever and infection.,推荐化疗方案,目前美国 NCI 推荐标准诱导化疗方案: CAV与IE交替 CAV- CTX+VCR+ADR IE - IFO+VP16,本例的治疗情况,2006.11.10-2007.2.12 改良VIDE方案诱导化疗6程 VCR 2mg iv d1 IFO 2g iv d1-5 EPI 50 mg iv d1-2 VP-16 100mg iv d1-5 疗效评价: PR,6 程后,Question 4 下一步治疗,1、继续化疗 2、手术切除肿瘤 3、残留病灶放疗 4、停治疗观察 5、生物治疗 6、手术切除肿瘤后行局部放疗,局部治疗选择,手术 ? 放疗 ? 手术联合放疗 ?,Pediatr Blood Cancer 2004;42:465-470,局部治疗方法对局部和远处失败率的影响,Pediatr Blood Cancer 2004;42:465-470,临床研究,Local therapy in localized Ewing tumors: results of 1058 patients treated in the CESS 81, CESS 86, and EICESS 92 trials Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2003;55(1):168-77.,治疗计划,Efficacy of Combined Surgery and Irradiation for Localized Ewings Sarcoma Family of Tumors Pediatr Blood Cancer 2004;43:229,手术联合放疗,St. Jude Children Research Hospital 39例局限型尤文氏肉瘤 化疗（CAV/IE) 局部治疗手术+放疗 中位随访8.7年 5年OS 89.2±5.4% 8年OS 82.8±7.3%,手术联合放疗作为局部治疗模式,局部治疗,包括手术切除和放射治疗 治疗原则：最大限度切除肿瘤，保护功能 手术治疗或放疗局控率约53%93% 放疗更多用于需要保留功能的部位，术后残留，大的盆腔肿瘤等。 哪种局部治疗方法局控率更优尚缺乏随机对照试验. 手术联合放疗疗效更好。,病人治疗情况,2007年3月2日在我院胸科手术 切除胸腔内肿瘤+第 6、7、8 肋骨 取人工胸膜覆盖胸壁缺损部位 人工肋骨补肋骨缺损部位,术后病理,术中冰冻: 未见肿瘤 手术标本: 左胸壁肿物及3条肋骨，肿块大小 9×7×4.5cm,边界清楚,侵犯肿物下方一条肋骨.送检纤维组织中见小圆细胞或卵圆细胞浸润,并见大片坏死,病变符合尤文氏肉瘤侵犯肋骨. 胸壁结节直径2cm一个,大片出血坏死,纤维组织增生. 胸膜:镜下组织可见小血管增生含铁血红素沉着. 胸膜结节：大小3×2×1cm,横纹肌及纤维结缔组织,未见肿瘤. 切口疤痕未见肿瘤.,术后病理,免疫组化 CD99+, CD56弱+, Syn弱+, NSE-, S100弱+ LCA-, CK-, HHF35-, Ki67 5%+,病人术后处理,2007.4.9-4.30 CAV/IE交替化疗 2疗程 CR 2007.5.20-6.21 左胸壁放疗 60Gy （X1 8cm, X2 8cm, Y 10cm) 定期随访至今仍无病存活，正常读书,治疗结束时,治疗结束时,PET/CT对其诊断及随访价值,PET/CT对疗效评价作用,PET/CT对EWS预后预测,PET/CT的价值,PET/CT可以评价新辅助化疗的组织细胞对化疗的疗效. SUV22.5是独立于分期的EWS预后评价指标,ETB预后因素,术前化疗疗效因素,预后好-术前化疗无肉眼残留或微小残留. 术前化疗肿瘤组织大量坏死, 组织反应好. 化疗后PET/CT摄取下降 预后差 - 术前化疗无效或组织学反应差。 化疗后PET/CT摄取无变化。,化疗疗效对生存的影响,Prognostic factors in localized Ewing's tumours and peripheral neuroectodermal tumours: the third study of the French Society of Paediatric Oncology (EW88 study). Br J Cancer. 2001 Nov 30;85(11):1646-54.,化疗疗效对生存的影响,P 0.0001.,Br J Cancer. 2001 Nov 30;85(11):1646-54.,总 结,尤文氏肉瘤是一种全身性疾病 预后评价指标: 原发灶大小、术前组织对化疗的疗效、LDH以及融合基因类型、发病部位、年龄等 治疗：化疗+手术和/或放疗+化疗的多学科综合治疗能明显提高EFS、OS,谢谢！,