2018年下肢深静脉血栓的护理查房-文档资料.ppt
讨论颈静脉及下肢深静脉栓塞病人的护理,01,掌握Autar下肢深静脉血栓危险度评分量表,02,了解深静脉血栓治疗的新进展,03,CONTENTS,查房目的,病例介绍,1,深静脉血栓疾病相关知识,2,深静脉静脉血栓患者的护理及新进展,3,Table of Contents,查房内容,病例介绍,患者，韩家骥，ID：621286，男性，59岁 主诉：发热2月余，确诊肺腺癌10余天 入科时间：2015年9月21日15:36,病例介绍,入院时患者发热间作，体温波动于37.5-38.5之间，午后及夜间热甚，伴咳嗽咳痰，痰色白质不粘，气短明显，四肢乏力，无胸闷胸痛，汗出明显，纳差，夜寐尚安，小便正常，大便难行 T：36.8，P：84次/分，R：20次/分，BP：132/80mmHg 患者动脉血示血钾为3.3mmol/L，患者未诉不适，遵医嘱予其10%氯化钾注射液30ml分次口服，,患者有“高血压”10余年，平素口服“比索洛尔”，血压控制尚可 患者有吸烟史30余年，日1包，已戒除；有饮酒史30余年，日半斤左右，已戒除,初步诊断,中医：肺积病（正虚瘀毒证） 西医：肺腺癌IV期 肺栓塞 颈静脉血栓 高血压病,入院后治疗,依诺肝素钠4000XaIV皮下注射抗凝 泮托拉唑静滴保护胃黏膜；消癌平注射液静滴益气养阴，消癥散结；香菇多糖静滴扶正增强免疫力；头孢西丁静滴抗感染 新癀片口服清热解毒、活血化瘀、消肿止痛；比索洛尔控制血压 低盐低脂饮食，测血压bid 患者大便难解，于其大黄粉贴神阙穴qd,病情变化,9月24日患者行CTA检查结束后返回病房，观其右手腕造影剂静脉穿刺处肿胀，患者未诉不适，遵医嘱予其硫酸镁注射液2.5g局部湿敷 9月25日患者咳嗽咳痰间作，痰色白质不粘，带有血丝，气短明显，四肢乏力，汗出明显，体温波动于37.2-37.4之间，纳差，大便难行 肺动脉CTA: 1、右肺中下叶肺动脉分叉处、右下肺部分分支动脉近段多发血栓或癌栓形成 2、两肺多发转移瘤；右侧胸腔积液伴右下肺部分膨胀不全；纵隔和右侧肺门多发淋巴结肿大，上腔静脉局部受压狭窄 颈静脉B超：左侧颈内静脉血栓形成，左侧颈内静脉扩张伴高凝状态 双下肢动静脉B超示：左侧下肢动脉粥样硬化伴斑块形成，右侧下肢动脉粥样硬化伴斑块形成，左侧小腿局部肌间静脉血栓形成，右侧下肢深静脉通畅,血栓图片,病情变化,9月26日请周围血管科会诊示：行下腔静脉滤器预防血栓脱落，患者家属拒绝；患者热势渐减，予改新癀片为640mgbid，停用头孢西丁，改为哌拉西林他唑巴坦抗感染；患者痰中带鲜红色血丝，予三七粉2.5gbid止血 9月28日予患者行化疗，具体方案为：培美曲塞0.6g1d+顺铂40mg1-2d、20mg3d，予地塞米松4mg口服抗过敏，泮托拉唑保护胃黏膜，还原型谷胱甘肽保肝，盐酸托烷司琼+甲氧氯普胺止吐，甲泼尼龙抗过敏 患者长期低热，纳差，予肠内营养粉剂400g分次口服行营养支持 患者长期吸氧导致鼻粘膜损伤，予黄芩油膏外用清热解毒燥湿 予患者耳穴压豆，取穴：心、神门、交感、胃、平喘，改善患者纳差、眠差症状,病情变化,9月29日晚20：00患者突然出现汗出较多，咳嗽咳痰偶作，活动后稍感胸闷气喘，右上肢及颈部肿胀，稍有疼痛，复查B超：左侧颈静脉血栓形成，右侧颈静脉扩张伴血液淤滞，右侧腋静脉、肱静脉及上臂浅静脉血栓形成，左侧上肢静脉血栓形成后再通改变，左侧上肢、右侧上肢动脉未见明显异常。全身多处血栓形成，并有肺栓塞，患者再次形成血栓，遂予以停止全身化疗 治疗上在现有抗凝基础上加用尿激酶溶栓,血栓图片,病情变化,9月30日患者右前臂肿胀，遵医嘱予25%硫酸镁20ml局部湿敷；患者静脉B超提示右侧腋静脉、肱静脉及上臂浅静脉血栓形成 。医嘱予病危，予心电监护及血氧饱和度监测、测血压q6h 患者静脉输液过程中，左前臂出现肿胀，医生予其停大部分静脉输液，只剩尿激酶溶栓治疗 10月2日患者静脉血检查示血钠129.1mmol/L，口服静脉补钠 10月5日患者凝血酶原国际标准化比值（INR值）2，华法林口服抗凝治疗 10月6日患者右前臂、右前胸及双眼睑肿胀，左前臂肿胀较前好转，气喘间作，动作甚，不能平卧，患者肛周皮肤出现一个大小约0.5cm×0.5cm皮损，皮损处皮肤表面干燥，予其局部清洁后外贴美皮康泡沫贴保护，保持局部皮肤清洁干燥 10月9日，患者双上肢及颈部B超，提示左侧颈部亦有栓子，且患者腔静脉受压，故造成目前颜面部、颈部、双上肢水肿，患者生命体征尚平稳，医嘱予患者停心电监护、指脉氧监测、测血压q6h，改为测指脉氧q4h,病情变化,10月03日患者有出血风险，需停用抗凝及溶栓治疗，予以停用华法林、尿激酶， 同时加服迈之灵2片bid口服，缓解血栓引起的肿胀,10月10日凝血六项检查示患者有出血风险，予华法令减量抗凝,病情变化,现患者咳嗽偶作，咳少量白粘痰，动则气喘，无痰中带血，汗出明显，纳食差，夜寐欠安，大便难解，右前臂及右前胸壁肿胀，双眼睑明显浮肿，左前臂肿胀不显，双下肢肿胀不显，患者肛周皮肤有一大小约0.5cm×0.5cm皮损，皮损处皮肤表面干燥，予其局部清洁后外贴美皮康泡沫贴保护，血气分析示钠121mmol/L,钾3.2mmol/L 治疗：华法林抗凝；浓氯化钠注射液口服；舒普深消炎；香菇多糖提高免疫力,中医辩证,入院时患者发热间作，体温波动于37.5-38.5之间，午后及夜间热甚，伴咳嗽咳痰，痰色白质不粘，气短明显，四肢乏力，汗出明显，纳可，夜寐尚安， 舌质淡红，苔黄腻，边有齿痕，脉细弦滑 辨证为-脾虚、阴虚肺热为主，治以滋阴清热，扶正活血，青蒿鳖甲汤 患者咳嗽咳痰间作，咳少量白粘痰，痰中带有少许血丝，气短明显，四肢乏力，汗出明显，身热不显 舌质淡，苔薄黄，边有齿痕，脉细弦滑， 辩证为-？益气养阴，扶正解毒，佐以化湿 患者咳嗽较前减轻，咳少量白粘痰，活动后气喘明显，无痰中带血， 舌质淡红，苔薄白，脉细 辩证为-？治以益气健脾，和胃安神,DVT疾病相关知识,定 义,深静脉血栓形成（deep vein thrombosis ,DVT）是指血液在深静脉血管内不正常的凝结，阻塞管腔，导致静脉回流障碍。全身主干静脉均可发病，尤其是下肢静脉，又以左下肢最为多见，男性略多于女性。,血管解剖,病因,DVT的危险因素,DVT的分型,特殊类型,A. 股白肿 下肢肿胀严重，皮肤的张力大，使外周静脉毛细血管内的血被挤压到深静内，表现为皮肤的苍白，这种情况称之为疼痛性股白肿。,特殊类型,B. 股青肿,当血栓继续滋长、繁衍，不仅使整条患肢深、浅静脉系统全部处于阻塞状态，还引起动脉强烈痉挛时，即形成股青肿。,临床主要表现（下肢血栓）,临床主要表现（颈静脉血栓）,Autar下肢深静脉血栓危险度评分量表,体重指数BMI：即身体质量指数，是与体内脂肪总量密切相关的指标，主要反映全身性超重和肥胖 体重指数（BMI ）=体重（kg）身高（m2） 正常：BMI 18-25 超重：BMI 26-30 轻度肥胖BMI 30 中度肥胖BMI 35 重度肥胖BMI 40,Autar下肢深静脉血栓危险度评分量表,特定年龄组 体重指数(BMI)（苗条、适中、超重） 活动度（走动、受限、严重受限、轮椅、完全卧床） 特殊危险等级（口服避孕药） 创伤危险分级（头、胸、脊柱、盆腔、下肢） 外科治疗（大、小、胸、妇科、腹、泌尿、N外、骨科） 高危疾病（ 慢性心脏病、恶性肿瘤、静脉曲张等八种）,Autar下肢深静脉血栓危险度评分量表,评判标准： 分值6 无危险 分值7-10 低危险 分值11-14 中等危险 分值15 高危险,深静脉血栓(DVT) Autar评分表,血浆D-二聚体测定,彩超,静脉造影：是DVT诊断的“金标准”,螺旋CT静脉造影,临床诊断依据,Table of Contents,放射性核素血管扫描检查,临床治疗新方案,介入治疗 腔静脉滤器置入术 采用Fogarty球囊导管取栓术（如图）,下腔静脉滤器植入预防肺栓塞,新进展,导管溶栓治疗 腔静脉滤器联合导管溶栓治疗,生命体征改变：与疾病本身有关,1,感染：白细胞计数10.90*109,2,营养失调:低于机体需要量，与疾病消耗，进食少有关,3,排便型态改变：进食少有关,4,焦虑、恐惧：与患者担心治疗效果及预后有关,5,Table of Contents,护理问题,6,自理缺陷：与急性期需绝对卧床休息有关,气体交换受损：与肺部病变有关,7,体液过多,8,颈静脉、双上肢及下肢肿胀：与深静脉回流受阻有关,9,睡眠形态改变：与疾病本身有关,10,有皮肤完整性受损：与治疗期需要绝对卧床有关,11,护理问题,12,知识缺乏：缺乏预防本病发生的相关知识 潜在并发症：出血、猝死,讨论,1、尿激酶、25%硫酸镁注射液在多发性血栓病人中的使用注意事项？ 2、多发静脉血栓病人的病情观察及护理？,护 理 措 施,护理措施,1.心理护理 患者常常很焦虑，担心栓子脱离会造成很严重的后果，这时应该给予患者心理疏导，向其讲解疾病的发生、发展、转归及预后，减轻患者焦虑情绪；保持病室安静、整洁 2.体位 绝对卧床休息，颈部制动，抬高床头1530°以增加血液回流，减轻颈部肿胀 绝对卧床休息，包括在床上大小便，患肢禁止热敷、按摩，以免血栓脱落。抬高患肢高于心脏水平20-30cm，膝关节微屈，下垫宽大软枕。10-14天后可下床活动。行足背伸屈运动，每日数十次，每次3-5分钟，以促进静脉回流;保持床单位整洁干燥，定时翻身，保持皮肤的清洁干燥，翻身时动作宜缓慢，给予润肤油按摩骶尾部，预防压疮,护理措施,3. 生活护理 目前患者Barthel指数评分为65分，生活上给与大部分协助,加强基础护理和生活护理，满足患者的生理需求,生活护理 严禁按摩、推拿患肢 保持大便通畅，避免用力大便，以免造成腹压突然增高致血栓脱落 避免碰撞患肢，反身时动作不宜过大 不宜穿紧身衣以免静脉压升高致血液瘀滞 冬季注意患肢保暖，并保持室内温度，以免在缺血状态下增加组织的耗氧量 严格禁烟，烟中尼古丁可使末梢血管收缩血流减少，血管内膜变化引起胆固醇沉积 恢复期应增加行走距离和下肢肌肉活动量，动作宜缓慢 保持病室适宜的温湿度，开窗通风等,护理措施,4.病情观,病情观察 (3)肺动脉栓塞 病人如出现肺梗死三联征（胸痛、呼吸困难、咯血）、胸闷、血压下降、心悸等症状，立即给予平卧，避免作深呼吸、咳嗽、剧烈翻动活动。报告医生，并给予持续心电监护，高浓度氧气吸入，开通静脉输液通路，密切观察生命体征及血氧饱和度的变化，积极配合抢救。,肺栓塞是指肺动脉及其分支由栓子阻塞，使其相应供血肺组织血流中断，肺组织发生坏死的病理改变，称为肺梗死。,肺栓塞,90% PE患者血栓来自下肢静脉 80% PE患者起病时无临床症状 致命性PE患者死亡在2小时内发生,沉寂的“杀手”,肺栓塞,肺栓塞的危害,急性肺栓塞的急救处理,立即 平卧,避免 做深呼吸 咳嗽 剧烈翻动,报告医生,配合 医生抢救,同时 高流量吸氧 建立静脉通道 心电监护,急性呼吸窘迫者行气管插管或机械通气 心跳骤停者心肺复苏术,护理措施,5.用药护理 尿激酶:首选用于溶栓治疗。剂量必须准确，尿激酶不得用酸性液体稀释以免药效降低，且溶解后易失活，应现用现配，严密观察病情变化，随时做好相关的化验并记录 依诺肝素钠皮下注射:首选抗凝剂，可根据凝血酶原时间调整剂量，常用于腹壁皮下深层直返注射。由于肝素应用不当容易引起出血，故应严格掌握适应证、禁忌证、用量及给药方法 硫酸镁：用于患肢局部湿敷，以促进水肿消退，减轻疼痛。一般浓度为50%左右，温度为30-50°C，若大于50°C，会增加局部组织需氧量而加重缺氧；若小于30°C，则刺激局部肌肉收缩，血管痉挛加重疼痛，还会增加血液粘稠度,护理措施,血栓形成的三天内应立即给予抗凝及溶栓药物，溶栓期间应检测凝血时间，避免用量过大而出血。 治疗期间，观察病人有无牙龈出血、鼻出血、皮肤紫癜及血尿、血便等情况，如果出血是由于抗凝剂过量所致，应暂停或减量使用药物。每周定时监测凝血功能。 一般将INR控制在2-3之间。输液完毕，穿刺点按压10-15分钟,护理措施,6. 治疗护理 尽可能采用患肢远端浅静脉给药，使药物直达血栓部位，增加局部的药物浓度 采用细小留置针，严禁反复穿刺，避免静脉损伤，适量使用肝素封管 减少脱水剂的应用，保证病人的液体量，避免形成血液的高凝状态 长期静脉输液的患者，尽量保护静脉，避免在同一静脉反复穿刺，输注刺激性强或高渗性药液时，避免药液渗出血管外，应注意保护血管,护理措施,7.疼痛护理 急性期嘱病人绝对卧床休息，抬高患肢使之高于心脏水平20-30cm，促进静脉血液回流，以减轻疼痛 疼痛时禁止热敷、按摩患肢，给予心理疏导，必要时给予镇痛药物,8.饮食护理 进食高蛋白、高纤维、低脂饮食，禁用肥肉、蛋黄，禁食肥腻的食物，以免增加血液粘稠度 入睡前避免喝浓茶、咖啡等刺激性饮料 进食粗纤维低脂饮食，保持大便通畅，避免腹内压增高，影响下肢静脉回流，适当多饮温开水，以稀释血液,护理措施,护理措施,9.并发症的预防,参考文献,吴在德，吴肇汉.外科学.北京.人民卫生出版社.2008 潘 红，杨淑梅，张林林.下肢深静脉血栓的护理体会. 现代护理,2010,7(5):111-112. 马 华，乔莉娜，石彩娟，阮瑞霞.下肢深静脉血栓形成溶栓治疗的护理.临床护理杂志，2006,5(1):20-21. 孙利琴.下肢深静脉血栓患者置入下腔静脉滤器的护理体会. 护士进修杂志，2011，26（15）：1428-1429. 彭风辉，周梅香.腔静脉滤器置入联合动脉导管溶栓治疗下肢深静脉血栓的护.TODAY NURSE,2013, NO.4：36-37. 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