2018年产科医疗纠纷案例全套课件256P课件-文档资料.ppt

案例1、 （羊水栓塞） 某孕妇，因孕406周入某县医院待产，宫口开大3cm，胎心140次/分钟，1小时后宫缩加强，每次45秒，间隔1-2分钟，胎心128次/分钟，宫口开大5cm ，胎膜已破，进入分娩室。,10分钟后，产妇诉胸闷、视物不清。助产士见其呼吸急促，口唇青紫，立即给予吸氧。 产科医生及科主任闻讯速前来抢救，产妇牙关紧闭，肢体抽搐、血压侧不到，瞬间呼吸心跳停止，抢救无效死亡。,产妇死亡后，亲属数十人到医院闹事， 后经公安机关及时 处理，医院工作秩 序才恢复正常。,市医学会专家鉴定组分析认为：根据产妇分娩过程中，羊水已破，宫缩强烈，突然发生胸闷、紫绀、昏迷、抽搐、休克死亡， 产前无妊高症等疾病，死因可能为羊水塞 ，经尸检病理结果：双肺多数小血管羊水成分栓塞。结论：不属医疗事故。,羊水栓塞是目前妇产科无法预料无法防范的严重并发症，可造成产妇数分钟内迅速死亡， 即使在设备精良、现代化水平高的国家级或省市级医院也常常来不及抢救，死亡率高达80%以上。,一旦疑为羊水栓塞，临床急救措施要到位，包括给氧、气管插管纠正缺氧，氨茶碱、酚妥拉明等静脉给药，纠正肺动脉高压。 氢化可的松、地塞米松静滴抗过敏，补充血容量、多巴胺等纠正休克，西地兰、速尿等纠正肺水肿，,补充凝血物质，治疗弥漫性血管内凝血。在子宫口部分开大者行剖宫手术，宫口开全者引产钳助产术， 已分娩阴道流血不能 控制的行子宫切除术。,案例2：（询问病史不祥） 某孕妇到某县医院待产。被告医师在接诊时未详细询问孕妇末次月经状况，错误诊断为孕40+1周，待产。,入院第二天修正诊断：孕43+1周，并诊断为过期妊娠，胎儿宫内窘迫。即时进行了剖宫产，娩出一男婴（过期儿）窒息，转儿科治疗。 经抢救无效死亡。,产妇术中因宫缩乏力、大出血、失血性休克，子宫被全切除。 经市医学会医疗事故技术鉴定，结论为：二级乙等医疗事故，医方承担主要责任。,法院认为，被告医师错误计算预产期，具有应当预见而未有预见的过错。 同时，原告在住院期间，被告未能密切观察其体征，并进行相应的监护、检查，延误治疗，进一步造成原告的损害后果。,原告未能准确提供末次月经状况、负有过错，入院时已为过期妊娠,应当对其病情的风险承担相应的责任。,法院酌定原告对其损害后果承担20%的责任，被告对于原告的损害后果承担80%的过错责任。 一审判决，医院赔偿患方共计17.8万元。 二审法院维持了原判，双方同意。,案例3、（臂丛神经损伤） 某孕妇因“停经9+月，不规律性腹痛5小时”，于2005年3月17日20时入医方待产。 查体：宫高32cm，腹围100cm，胎位LOA，胎心142次/分，头先露，,宫口开大1cm，宫缩不规律，胎膜未破，B超示：单胎、头位，胎盘成熟度°。 初步诊断：1、39+3周妊娠，2、胎位LOA。 3月18日2时宫口开全，自然破膜。 2时15分经阴娩出一男婴，阿氏评分1分钟评9分，,体重4.55kg，当日4时出院。4月14日患儿因“左上肢活动不灵20天”入市医院住院治疗，诊断： 左臂丛神经损伤。,市医学会专家鉴定组分析认为： 1、医方对胎儿体重估计不足，未告知产妇或其家属选择适当的分娩方式； 2、胎头娩出后，胎肩娩出困难，其助产方式不当；,3.产程观察不详细且无记录。医方存在医疗过失行为。患儿左侧臂丛神经损伤与医方的医疗过失行为有一定的因果关系。 结论：本病例属于三级丙等医疗事故，医方承担主要责任。,案例4、（脑瘫） 某孕妇因“停经36+5周、下腹坠痛20余天”，于2004年8月29日6时40分入医方待产。 查体：胎膜未破，宫缩不规，胎位；LOA，胎心142次/分。当日产妇回家。,9月12日产妇返回医方，宫口开大5cm，B超示：1、单胎、头位、晚孕；2、脐带绕颈1周；3、羊水浑浊。 给予人工破膜，羊水 °污染。,11时30分宫口开全，行胎头吸引术，于12时40分娩出一男婴， 阿氏评分1分钟评9分，当日17时产妇及患儿自动出院。,9月13日患儿因“呻吟、纳差1天，发热、惊厥2小时”入县医院住院治疗，初步诊断： 1、新生儿缺氧缺血性脑病； 2、蛛网膜下腔出血；,3、闷热综合征。给予吸氧、抗炎等治疗，住院18天好转出院。 2005年8月15日CT检查示： 脑积水、脑发育不全。,市医学会专家鉴定组分析认为： 1、医方发现羊水污染°、在静滴催产素的情况下，长达50分钟未听胎心，未 及时采取相应措施纠正胎儿缺氧。,医学会专家鉴定,2、医方在宫口开全、先露“S+2”、会阴体过高的情况下，未行会阴侧切术，违反了诊疗常规。医方存在医疗过失行为。 患儿脑性瘫痪、智力发育迟缓（重度）与医方的医疗过失行为有因果关系。,结论：本病例属于二级乙等医疗事故，医方承担主要责任。,患儿脑性瘫痪,案例5、（产妇死亡） 某孕妇因“停经9+月，下腹痛13小时，胎膜已破”，于2005年9月13日凌晨2时48分入医方待产。 查体：宫高30cm，宫口近全，胎膜已破，胎位LOA，胎心128次/分，诊断：孕40+1周妊娠临产。,3时5分宫口开全，3时48分顺利娩出一足月男婴，阿氏评分1分钟评10分，5分钟后胎盘胎膜娩出完整， 术中出血150ml，会阴°裂伤，丝线外缝2针，给予缩宫素20u静滴。,1小时后产妇阴道流血约500ml，医方给予缩宫素、止血药等静滴，同时拨打县医院急救电话，5时58分县医院将产妇接走，途中静滴706代血浆， 6时30分转到县 医院。,查体：血压0/0kpa，深昏迷状态，全身皮肤苍白、湿冷，未扪及颈动脉搏动， 无呼吸心跳，口吐白沫，双瞳孔直径4mm，固定凝视，对 光反射消失。,妇科查体：外阴正常，血染，阴道畅，流出暗红色不凝血，宫颈无明显裂伤口，无活动出血，诊断：产后出血；DIC；呼 吸心跳停止。产妇经抢救40分钟无效死亡。,市医学会专家鉴定组分析认为： 1、产妇入院后医方未做必要的辅助检查（如B超、血常规、尿常规、出凝血时间、肝功能等）， 2、产后观察不细致（产后2小时无记录），产后出血发生后，,3、医方抢救不及时，措施不得当，延误了抢救时机，存在过失行为。其死亡与医方的医疗过失有因果关系。 结论：本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担主要责任。,案例6、（子宫切除） 某孕妇因孕3月引产，于2005年11月19日8时30分入医方住院治疗。诊断：孕 3月。 当日上午10时行宫颈插管术，使宫口扩张，同时放入甲硝唑0.2g，当日15时及22时给予米索前列醇0.1mg塞入阴道后穹隆各一次。,11月20日13时经阴检查时发现自然破水，羊水混浊、量少，有臭味，并有脑组织溢出，13时10分行钳夹术， 用卵圆钳夹出胎儿头颅、肢体、躯干，发现胎儿组织不新鲜，胸廓及腹部糜烂，,考虑胎死宫内时间较长，怕钳夹胎盘时易引起大出血，暂停手术，术中出血约有100ml。 医院因无输血条件，孕妇胎盘滞留、贫血，当日16时20分转入市妇幼保健院住院治疗。,初步诊断： 1.中孕引产钳 夹术后； 2.子宫穿孔； 3.失血性休克； 4.失血性贫血。,18时5分彩超检查提示子宫穿孔、腹腔积液大量。 于18时20分在全麻下行剖腹探查术，术中见腹腔内不凝血约2500ml，凝血块约200克，宫体右后下壁见约8cm的破裂口，,直达宫颈内口，创面不规则，部分肌层缺如，有活动性出血，宫腔未见胎盘组织，肌层裸露，宫腔失去 正常形态，右侧输卵 管伞端及壶腹部却如，,卵巢近韧带处残留少许皮质，未见固有韧带，右侧阔韧带下叶破裂，各创面均有活动性出血，行子宫次全切除术。 术后病理检查：大体所见子宫后壁有一边缘不整齐的裂口长8cm，宫底高低不平，切面灰红、质软。,病理诊断： 1.（宫腔内）子宫内膜缺如，大部分为出血坏死组织及少量变性坏死的蜕膜组织，部分浅肌层变性坏死。 2.（宫颈管）大部分出血坏死，间质内查见少量变性坏死的蜕膜组织,3.（右侧部分输卵管）出血坏死。 术后对症治疗，7天拆线 ，切口甲级愈合，住院8天痊愈出院。,市医学会专家鉴定组分析认为：1、孕妇因中期妊娠入某卫生院要求引产， 卫生院未给患者做详细查体及必要的辅助检查（如：血常规、出凝血时间、B超检查）。,在孕周不确切的情况下，盲目行插管、钳夹术造成患者子宫穿孔、右侧输卵管、卵巢损伤，存在医疗过失行为。 2、患者的子宫次全切除与卫生院的医疗过失行为有直接因果关系，与市妇幼保健院的医疗行为无因果关系。,结论： 本病例属于三级丙等医疗事故，卫生院承担完全责任，市妇幼保健院不承担责任。,医学会专家鉴定,案例7、婴儿脑瘫 赔偿166万元 2002年6月9日14时，某孕妇在生产过程中，由于被告医院的医务人员严重违规，不按常规履行职责， 造成患儿重度脑瘫、痉挛型、四肢瘫合并智力低下、语言障碍、视力损伤、头小畸形的严重损害后果。,经省医学会、中华医学会对该起医疗事故进行技术鉴定，结论为“本病例属一级乙等医疗事故，医方承担完全责任。” 原告方认为市妇幼保健院违反诊疗规范，并失职所造成的严重后果，依法应承担完全赔偿责任。,故要求医院赔偿239.1万元。司法鉴定中心认定患儿构成一级伤残。 市中级法院一审认定患儿出现的严重脑瘫与医方在患者母亲分娩过程中出现胎儿窘迫，继发性宫缩乏力，第二产程滞产情况处理不及时有因果关系，其损害后果完全由医疗过失行为造成。,并依法判决：一、被告市妇幼保健院赔偿原告各种费用自2006年10月24日起至2008年10月23日止的后续治疗费、后续护理费损失合计59.18万元，,二、被告市妇幼保健院赔偿原告自2008年10月24日起至2026年10月23日止的后续治疗费、后续护理费107万元， 支付方法：每年支付一次，被告应在每年的10月24日前付清当年10月24日至次年10月23日的后续治疗费用5.94万元。,案例8（双侧肱骨骨折） 某孕妇因停经9+月，入某县乡镇医院待产。 产妇系二胎。 因产出困难，助产士用手牵拉左臂，致胎儿双侧肱骨骨折，当时医生未发现右上肢有骨折。转送县医院治疗。,诊断： 1、重度窒息； 2、羊水吸入； 3、新生儿缺氧缺血性脑病； 4、新生儿蛛网膜下腔出血；,5、双侧肱骨骨折； 6、巨大儿； 7、呼吸、循环衰竭。 治疗8天后，病情稳定， 转入市医院治疗。,市医学会专家鉴定组分析认为： 1.第一产程中未及时破膜。 2.未及时发现宫缩无力和未严密观察第二产程。 3.胎头娩出后催产素使用不当。,4.肩难产处理不规范。新生儿双肱骨骨折与医方的医疗过失有因果关系 ， 结论：本病例属四级医 疗事故，医方承担主要 责任。,案例9、（臂丛神经损伤） 某孕妇， 33岁，因“停经9+月，不规律性下腹疼2小时”，入某乡镇医院待产。 当晚11点宫口开全，零时娩出胎头，出现娩肩困难，行会阴侧切术，,娩出一足月男婴，体重4200g，患儿产后九天，因“右上肢活动 无力”经县医院和市医院 诊断：右臂丛神经损伤。,市医学会专家鉴定组分析认为 ：该院对胎儿体重估计不足，在接产过程中未按肩难产的操作规程处理，存在医疗过失，患儿右上肢功能障碍与医方的医疗过失有一定的因果关系。 结论： 本病例属三级丙等医疗事故，医方承担主要责任。,案例10、 （患儿智力发育不良） 某孕妇，因停经41+2周、阵发性腹疼3小时，入某乡镇卫生院待产。 当晚21时自然娩出一男婴，体重4000g，Apgar评分1分钟评6分，5分钟评10分，次日9时10分产妇及新生儿出院。,出院当晚22时30分患儿因口唇青紫、抽搐返回卫生院，医方建议转院，23时30分患儿入某县医院治疗。 诊断：1、蛛网膜下腔出血；2、脑水肿；给予吸氧、降颅压等治疗，CT检查示脑发育不良，住院17天好转出院。,市医学会专家鉴定组分析认为： 1、产妇入院后缺少必要的辅助检查，如B超、血常规，无法正确了解胎儿、胎盘、脐带、羊水及产妇的情况。 2、第二产程处理措施不得当，如羊水°污染，,未及时将病情告知患方并征得患方同意，采取急救措施，如：会阴侧切、剖宫产、请上级医师会诊等。,新生儿出生后医方给行人工呼吸、吸氧，10分钟后听到哭声，与病历记录的新生儿阿氏评分1分钟评6分，5分钟评10分不符。,患儿出生后夜间阵阵哭闹，值班医师对患儿病情估计不足，未查看患儿，未采取处理措施。 不应在产后11小时让其出院，应继续留院观察治疗。,患儿的智力发育不良与医方的医疗过失行为有因果关系。 结论：本病例属于 三级乙等医疗事故， 医方承担主要责任。,案例11、（遗留断针） 某县一小学教师因难产导致内阴严重破裂，接生医生为其作了缝合手术， 术后患者阴部一直疼痛不止，尤其是夫妻两人因疼痛难忍不能过正常的性生活，,先后到多家医院求治均未能治愈，但长期用药却使胃严重受损。 无休止的疼痛使患者 经常请假，睡眠不好，精神恍惚，影响工作。,更严重的是夫妻感情破裂，几近离婚。10年后在一家医院经检查，发现其内阴左侧粘膜下隐约可见半弧形异物，经手术取出，为缝合断针一枚。,10年的精神痛苦和肉体的折磨几乎要毁掉患者的一生幸福。 因此，医疗事故损害中的事实不仅限于人身伤害，还包 括精神损害。,案例12、臂丛神经损伤 2000年12月16日零时，患儿之母到某县医院待产。 当日6时30分，患儿出生。12月18日，医院查体时发现患儿左手活动受限，会诊未有结果，建议带患儿到上级医院诊治。,同年12月20日，患儿由母亲带到省儿童医院就诊，诊断为左臂丛神经麻痹（全臂型）。后经该医院治疗多次，未见好转。 2003年7 月，患儿由母亲带到上海复旦大学附属医院诊治，诊断为左分娩性臂丛神经损伤。,73,此时，患儿之母才知其损伤为分娩所致。同年9月，患方以县医院违约为由向县法院提起诉讼，要求该医院赔偿。,2003年12月，县法院一审判决医院赔偿患儿医疗费等损失1.1万元。医院不服，向市中级法院提出上诉。 2004年5月，中院认为原判决“认定事实不清、证据不足，可能影响案件的正确处理”，将案件发回重审。,2004年6月，县法院重新组成合议庭对该案进行审理。患儿将违约之诉变更为侵权之诉。 同年9月，经医院申请，法院委托省医学院司法鉴定研究所对患儿的损伤做司法医学鉴定。,2005年1月，省司法鉴定结论为：肩难产是患儿臂丛神经损伤的主要原因，医院在为患儿及其母实施医疗行为过程中存在一定过错， 对胎儿体重估计不足，与患儿臂丛神经损伤存在一定的因果关系。,法院重新审理后认为，肩难产是患儿左臂丛神经损伤的主要原因。 医院对患儿之母产前检查有过错，对胎儿体重估计不足，对患儿之母在第二产程使用催生素无适应症，对患儿生后医疗诊治存在过错，,与患儿左臂丛神经损伤存在一定的因果关系，应承担主要民事赔偿责任； 患儿之母未向医院提供产前常规检查资料，是肩难产发生的原因之一，应承担相应的民事责任。,县法院经重审作出一审判决，原告的医疗费、陪护费等损失1万余元由被告赔偿60%即6240.8元 ，其余 40%由原告方自负。,81,产科医疗纠纷案例 （二）,临沂市人民医院 医疗安全管理办公室 尹永学,82,83,案例13、转诊不及时，产妇死亡。 孕妇因“孕39+6周妊娠临产，于2002年10月10日晚21时入某乡卫生院待产。 查体：体温36.5ºC，脉搏80次/分，心肺听诊正常，腹部膨隆，宫缩不规律，胎心142次/分，胎位LOA。,84,内诊:宫颈未消，宫口容指，胎膜未破，衔接“-2”。胎心正常，诊断：孕39+6周妊娠临产、LOA”， 次日凌晨1时15分出现规律性宫缩，并逐渐加强。 4时行阴道检查，先露头，衔接“-2”，宫颈软，宫口容指，胎膜未破，胎心正常。,85,8时20分再次行阴道检查，胎头衔接“-2”，宫颈软，宫口容指，胎膜未破，并做B超检查均正常， 医院认为产妇精神过于紧张，随给予安定10mg，维生素B10.05g分别肌注。,86,14时20分宫缩间歇期行人工破膜，羊水Iº污染，宫颈软，宫口开大8cm，听胎心正常，给予5%SB 250ml静滴，14时40分宫口开全，14时55分以LOA娩出一女婴， 15时胎盘胎膜完整娩出，子宫收缩欠佳，此时阴道流血量约200ml，给予按摩子宫，催产素20个单位静推，米索前列醇200ug含化，,87,5%GNS 500ml加催产素20个单位静滴后，宫缩良好，查子宫硬阴道裂伤，阴道内仍流出暗红色的不凝血约200ml，给予止血敏5g静推，10%GS 500ml、VitC 3g、ATP 40mg、COA 100个单位、VitK120mg静滴，产后半小时产妇一般情况良好，血压14/8Kpa，脉搏90次/分，,88,呼吸20次/分，心率90次/分，阴道内仍流出暗红色的不凝血，肉眼观察凝血时间五六分钟内不凝，医院考虑 凝血时间过长，动员病 人转上级医院诊治。,89,约1小时后病人出现烦躁、口渴、面色口唇苍白，血压10/8 Kpa，脉搏120次/分，呼吸24次/分， 心率120次/分，律整，心音弱，同时给予病人吸氧、口服糖水2杯约有500ml，产妇情况无好转。,90,下午16时30分县妇保院医生到场继续抢救，在期间给予催产素20个单位静推，止 血芳酸0.3mg加生 理盐水500ml静 滴，并立即转县人 民医院。,91,转院时产妇病情危重，仍继续出血，脉搏无，心率快速，110次/分，血压测不到。 11日下午17时30分产妇转到县医院抢救，查体：脉搏不清，R：25次/分，血压测不到，神志淡漠，皮肤粘膜苍白湿冷，,92,心率100次/分，律齐，心音低，双肺未闻及明显异常，宫底脐下2cm，外阴、阴道有血迹，阴道少量流血，血不凝， 宫颈松软，收缩如袖口状，宫颈外口内似有裂伤不完整，子宫收缩好。,93,入院诊断： 产后出血； 失血性休克； DIC。,94,立即给病人吸氧，快速输液输血，纠正酸中毒治疗。心电图示窦速，病情继续恶化， 下午17时55分病人呼吸微弱，心跳变慢，给予心电监护，并用付肾素、阿托品、利多卡因、多巴胺治疗，,95,96,病人于18时5分呼吸停止，急给予气管插管、机械通气，病人心跳停止，给予心脏按压，付肾素1mg静推， 给予利多卡因治疗，持续输液，扩血管治疗，呼吸、心跳仍不恢复，,97,血压一直测不到，抢救1小时35分钟，病人仍无自主呼吸、心跳，血压0/0 Kpa，无大动脉波动，临床已死亡， 于19时5分停止抢救。根据尸检病理报告，产妇死亡原因：右肺下动脉栓塞。,98,市医学会专家分析认为：乡卫生院对产妇产前未做必要的筛选和检查，产程中对病情的严重性估计不足，产后出血，肺动脉栓塞。 抢救措施不得力，转诊不及时，致使病人病情进行性加重，,99,在极危重的情况下转院，违反卫生部关于进一步加急诊抢救工作的补充规定，存在医疗过失行为。 产妇的死亡与乡卫生院的医疗过失行为有一定的因果关系。与县医院的医疗行为无因果关系。,100,乡卫生院对产妇的死亡应承担主要责任。县医院不承担责任。 结论：本病例属于一级甲等医疗事故。乡卫生院承担主要责任。县医院不承担责任。,医学会 专家鉴定,101,案例14、催产素使用不当致双肱骨骨折 孕妇因停经9+月，腹部坠感1小时，于2003年2月21日早5时，入某县民营医院待产。 产妇系二胎。产前检查：血压：110/70mmHg，心肺（），腹部膨隆，宫底高30cm，胎心正常，140次/分，,102,律规整，胎头固定（估计胎儿体重3.8公斤），胎位LOA，宫口未开，胎膜未破。 上午11时20分宫缩开始，下午3时10分，宫口开全，胎膜未破，胎心146次/分，律规整，第一产程进展顺利，下午4时10分，胎头娩出，之后宫缩无力。,103,用催产素2.5u行双侧合谷穴封闭，同时给予静脉点滴催产素5u，进行人工腹部按压 助产，因娩出困难，致胎儿左侧肱骨骨折，当日转县医院治疗。 入院查体：体温不升，P：87次/分，R：23次/分，体重：4000克，反应极差，面色青紫，口唇紫绀，,104,皮肤凉、青紫，呻吟浅慢，无哭声，前囟平坦，后囟 未闭，心率87次/分，律整，心音无力，无杂音，呼吸音低，可闻及少许干湿性罗音，脐部正常，双上肢无力，双下肢肌张力稍高。,105,入院诊断： 1、重度窒息； 2、羊水吸入； 3、新生儿缺氧缺血氧性脑病； 4、新生儿蛛网膜下腔出血； 5、双侧肱骨骨折； 6、巨大儿； 7、呼吸、循环衰竭。,106,在县医院住院治疗8天，病情稳定后，于2月28日下午4点30分转入市医院小儿科住院治疗。 入院诊断：1、新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）；2、颅内出血；3、双上肢肱骨骨折。给予高压氧治疗，胞二磷胆碱、脑活素、神经节苷酯等药物治疗。,107,3月5日下午2点30分在全麻下行左肱骨骨折切开复位克氏针内固定术，医院建议患儿右侧肱骨骨折待1岁 半时再行手术治疗， 目前患儿仍在住院 治疗。,108,市医学会专家分析认为：医方第一产程未及时破膜，未及时发现宫缩无力和未严密观察第二产程，胎头娩出后催产素使用不当，肩难产处理不规范，违反诊疗规范、常规，存在医疗过失行为。,109,患儿双肱骨骨折，与医方的医疗过失行为有一定的因果关系，医方承担主要责任。结论：本病例属于四级医疗事故，医方承担主要责任。,医学会专家鉴定,110,案例15、违规操作，致臂丛神经损伤。 孕妇因“停经9+月，不规律性下腹疼2小时”，于2003年4月27日上午8点入某县分院待产。 产妇系二胎。入院查体：T：36.5ºC，P：80次/分，R：20次/分，,111,BP：120/80mmHg，一般情况可，腹部隆起，宫高32cm，腹围104cm，LOA，胎心146次/分，规律，阴道通畅，粘膜无充血， 宫口未开，头先露，胎膜未破。,112,B超示：宫内单胎头位，双顶径9.0cm，羊水5.6cm，胎盘成熟度º。初步诊断：足月妊娠临产。 当日下午4点给产妇静脉滴注10%GS500ml、催产素2.5u，当日晚11点10分宫口开全，28日零时以LOA娩出胎头，之后出现娩肩困难，,113,医院为产妇行会阴侧切术，娩出一足月男婴，新生儿身长52cm，体重4200g，清理呼吸道，10分钟后胎盘、胎膜娩出完整。住院4天产 妇及新生儿出院。,114,2003年5月6日患儿因“右上肢活动无力9天”入某县医院住院治疗。 入院查体：T：36.8ºC，P：115次/分，R：33次/分，W：4.25Kg，全身皮肤粘膜黄染明显，前囟平，张力不高，,115,右顶部扪及一4×5 cm血肿，双肺呼吸音清，心率115次/分，律整，腹软，脐窝部有血性分泌物， 右上肢无力，拥抱反 射消失，颅脑CT示： 蛛网膜下腔出血。,116,入院诊断： 1、蛛网膜下腔出血； 2、右臂丛神经损伤； 3、高胆红素血症； 4、新生儿脐炎； 5、头皮血肿。,117,入院后给予吸氧，应用止血、营养脑细胞药物，应用抗生素抗感染，对症治疗，住院8天 自 动出院。,118,2003年5月22日患儿因“右上肢功能障碍25天”到市人民医院就诊，肌电图检查示：右腋神经、肌皮神经损伤，右桡神经不完全性损伤。目前，患儿仍在住院治疗。,119,市医学会专家分析认为：医方对胎儿体重估计不足，在接产过程中未按肩难产的操作规程处理，造成患儿右臂丛神经损伤。 违反诊疗操作规范，存在医疗过失行为。 患儿右臂丛神经损伤与医方的医疗过失行为有一定的因果关系。结论：本病例属于三级丙等医疗事故，医方承担主要责任。,120,案例16、催产素使用不当 孕妇因“停经9+月，无产兆”，于2003年4月15日17时45分入某县妇幼保健院待产。 产科检查：宫高33cm，胎位LOA，胎心145次/分，律规整，外阴正常，宫口未开，胎膜未破，先露为头，浮。,121,初步诊断：40+1周妊娠；LOA；4月16日9时给予催产素引产，14时50分宫口开大4cm，人工破膜，胎心100-140次/分，给予吸氧，胎心好转。 16时30分宫口开全，胎心98-136次/分，给予5%SB250ml+50%GS40ml+VitC2.0应用，,122,于17时胎心110-140次/分，因宫缩乏力，胎心不规律，胎头S+2，尽快结束分娩，并向其丈夫交待，同意试产，17时10分，行胎头吸引术，负压150mmHg，助产失败。,123,4月16日17时50分在局麻下为产妇行子宫下段剖宫产术，术中娩出一死胎，见子宫破裂，行子宫破裂修补术。 术后第八天，患者自述有小便排不尽的感觉。,124,5月1日行膀胱镜检查见膀胱后壁有一直径约1cm大小的瘘口，确诊为膀胱阴道瘘。 7月4日患者转入市妇幼保健院住院治疗， 8月13日9时55分在硬膜外麻醉下为患者行膀胱宫颈阴道瘘修补术。痊愈出院。,125,市医学会专家分析认为：医方在产妇无使用催产素引产指征的情况下，应用催产素引产，在引产过程中，发生子宫破裂，胎儿死亡。 行子宫修补术致膀胱阴道瘘。违反诊疗规范、常规。存在医疗过失行为。,126,产妇的子宫破裂，胎儿死亡，膀胱阴道瘘，与医方的医疗过失行为有一定的因果关系。 结论：本病例属于三 级丙等医疗事故，医 方承担主要责任。,127,案例17、取环致子宫、小肠穿孔。 患者于2003年3月18日到某县乡卫生院取宫内避孕环。医方在取环过程中致患者子宫、肠管穿孔。 当日晚19时10分入县妇幼保健院住院治疗，B超示膀胱充盈差，仅见子宫及宫内节育器。,128,胸腹透视：心肺正常，双膈下新月形透亮区，提示消化道穿孔。 初步诊断： 1、子宫穿孔； 2、消化道穿孔； 3、弥漫性腹膜炎。,129,3月19日10时15分在硬膜外麻醉下为患者行子宫穿孔修补术+肠切除术+小肠端-端吻合术。于5月23日痊愈出院。,130,市医学会专家分析认为：医方术前未做必要的辅助检查，如腹透或腹部B超检查。 在取环过程中致患者子宫穿孔、小肠穿孔。 违反诊疗规范、常规，存在医疗过失行为。 患者的子宫穿孔、小肠穿孔，与医方的医疗过失行为有因果关系。结论：本病例属于四级医疗事故。医方承担完全责任。,131,案例18、患儿的智力发育落后 孕妇因停经41+2周、阵发性腹疼3小时，于2003年11月4日17时入某乡卫生院待产。 查体：胎位LOA，胎心130次/分，宫口开大2cm，胎膜未破。诊断：41+2周妊娠； LOA。,132,当晚20时30分宫口开全，胎膜自然破裂，羊水°污染，给予吸氧，“三联”疗法， 21时30分经阴娩出一男婴，体重为4000g，Apgar评分1分钟评6分，给予清理呼吸道，人工呼吸并吸氧，同时肌注纳络酮0.2mg， 5分钟评10分，11月5日9时10分产妇及新生儿出院。,133,当日晚22时30分患儿因口唇青紫、抽搐返回卫生院，医方建议转院，23时30分患儿入某县医院住院治疗，入院诊断： 1、蛛网膜下腔出血； 2、脑水肿； 3、头皮血肿。 给予吸氧、降颅压等治疗， 住院17天好转出院。,134,市医学会专家分析认为：医方缺少必要的辅助检查，如B超、血常规，无法正确了解胎儿、胎盘、脐带、羊水及产妇的情况。 第二产程处理措施不得当，如羊水°污染，未及时将病情告知患方并征得患方同意，,135,未采取急救措施，如：会阴侧切、剖宫产、请上级医师会诊等。新生儿出生后医方给行人工呼吸、吸氧， 10分钟后听到哭声，与病历记录的新生儿阿氏评分1分钟评6分，5分钟评10分不符。,136,患儿出生后夜间阵阵哭闹，值班医师对患儿病情估计不足，未查看患儿，未采取处理措施。 不应在产后11小时 让其出院，应继续 留院观察治疗。,137,医方违反诊疗规范、常规，存在医疗过失行为。患儿的智力发育落后与医方的医疗过失行为有因果关系。 结论：本病例属于三级乙等医疗事故，医方承担主要责任。,138,案例19、臂丛神经损伤 孕妇因停经41+4周、阵发性腹疼3小时，于2004年1月29日7时30分入某县医院待产。 查体：宫缩不规律，宫口未开，胎膜未破，头先露，半固定。,139,8时产妇含化米索前列醇25mg，10时40分宫缩规律，宫口开大6cm，行人工破膜，羊水混浊， 11时40分宫口开全，11时50分发现胎儿胎心减慢，106-130次/分，即入产房，,140,予以氧气吸入，12时15分胎头下降“+2”，行会阴侧切加胎头吸引术，12时30分娩出一女婴， 清理呼吸道，Apgar评分1分钟评4分，5分钟评7分，转入小儿科继续治疗，,141,诊断： 1、新生儿窒息； 2、吸入性肺炎？ 3、新生儿缺氧缺血性脑病？,142,给予吸氧，减轻脑水肿、抗炎等治疗。 2004年1月31日查体见患儿左上肢肌力0级，腕及指屈曲， 肘关节屈曲，右 上肢肌张力高，,143,医方考虑患儿左臂丛神经损伤，住院16天出院， 2004年5月27日患儿到市医院就诊， 肌电图示：1、左腋神经、肌皮神经潜速率波幅下降；2、左尺神经（远端-记录点）波幅下降。,144,市医学会专家分析认为： 1.医方对产妇有“小三阳”史，一次流产史，41+4周妊娠，属于高危妊娠，筛查重视不够。 2、缺少必要的辅助检查，如B超、血常规，无法正确了解胎儿、胎盘、羊水及产妇的情况。,145,3、在无使用米索前列醇指征的情况下，使用米索前列醇且使用后未严密观察产程进展情况。,146,4、发现胎儿宫内窘迫，未及时考虑并告知家属行剖腹产结束分娩。 5、在盆底组织尚未扩张，先露位置较高的情况下不应使用胎头吸引。违反诊疗规范、常规，存在医疗过失行为。,147,患儿的左臂丛神经损伤与医方的医疗过失行为有一定的因果关系。 结论：本病例属于三级丁等医疗事故，医方承担主要责任。,医学会专家鉴定,148,案例20、产程处理不当引发脑瘫 孕妇因停经9+月，下腹痛8小时，于2003年12月21日6时30分入医方待产。 查体：宫高32cm，腹围110cm，胎位ROA，胎心140次/分。内诊：宫口开大3cm，头先露，S“-2”，胎膜存。,149,诊断：39+1周妊娠；ROA。11时30分给予吸氧30分钟，13时10分给予10%GS500ml、催产素2.5u静滴，14时15分宫口开全， 14时30分听胎心98次/分，给予吸氧，左侧卧位，给予10% GS 500ml、VitC2.0g静滴。 14时50分行会阴侧切术，15时38分娩出一足月女婴，,150,阿氏评分1分钟评3分。患儿生后即转入县医院儿科住院治疗，查体：双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。 颅脑CT示： 脑室内出血； 右枕部软组织损伤。,151,诊断： 1、新生儿缺氧缺血性脑病（重度）； 2、新生儿肺炎； 3、颅内出血。,152,给予抗感染、高压氧、营养脑细胞药物等治疗，住院15天治愈出院。2004年6月10日患儿去省立医院就诊， 诊断：脑性瘫痪。7月26日去市医院行智力测验，患儿发育商在正常范围低限。,153,市医学会专家分析认为：1.医方对产程的处理不当，孕妇在活跃期停滞时有剖宫产指征，医方未行剖宫产， 违反诊疗规范、常规，医方无足够证据证明产妇拒绝行剖宫产术。存在医疗过失行为。,154,2、产程记录不全，产后及患儿出生后无记录，存在缺陷。 患儿脑瘫与医方的医疗过失行为有一定的因果关系， 结论：本病例属于三级戊等医疗事故，医方承担主要责任。,155,临沂市人民医院 医疗安全管理办公室 尹永学,产科医疗纠纷案例 （四）,156,157,案例37、子宫切除 孕妇因停经9+月，规律腹痛2+小时，于2006年10月28日5时50分入某乡镇医院住院待产。 查体：T：36.2，P：78次/分，R：18次/分，BP：114/74mmHg。B超示：晚孕、单胎、头位。,158,诊断：足月妊娠临产，胎方位：L0A。8时零5分宫口开全，因“胎儿宫内窘迫”行会阴侧切术，8时零9分娩出一男婴，1分钟评6分，5分钟评10分。11月1日8时出院。 产妇因产后10天，阴道流血3天，加重10小时于2006年11月6日14时44分入某县医院住院治疗。,159,查体：T：37，P：90次/分，R：23次/分，BP：90/60mmHg。诊断： 1、产后出血； 2、胎膜残留； 3、失血性贫血； 4、子宫破裂？ 11月7日在硬膜外麻醉下行子宫次全切除术。15日9时出院。,160,市医学会医疗事故技术鉴定专家组分析认为：医方对使用催产素引产指征掌握不严格，引产过程中观察不仔细，未发现宫缩过强，造成子宫不全破裂，且未能及时诊断处理，致子宫次全切除，违反诊疗规范、常规，存在医疗过失行为。,161,产妇的子宫次全切除与医方的医疗过失行为有一定的因果关系。 结论 ： 本病例属于三级丙等医疗事故，医方承担主要责任。,医学会专家鉴定,162,案例38、臂丛神经麻痹诊断不及时 孕妇因停经9+月下腹坠痛6+小时，于2006年11月12日9时50分入医方住院待产。 查体：T：37，P：80次/分，R：20次/分，BP：120/80mmHg。医学会专家鉴定,163,宫高36cm，腹围110cm，髂嵴间径25cm，髂棘间径23 cm，出口横径8.5cm，入口前后径18.5cm，宫口开大3cm。 诊断：足月妊娠，胎方位：L0A。给予0.5%的缩宫素静滴，12时20分宫口开全，12时50分娩出一男婴，体重4350克，1分钟阿氏评9分，5分钟评10分。,164,第二天医方给患儿洗澡时，发现其右上臂不能活动，嘱其观察，等一周后复查，于当日办理出院手续。,165,一周后回医方复查，未明确诊断。于2006年11月21日入市医院住院治疗。诊断：右臂丛神经麻痹。对症治疗10天出院。,166,市医学会医疗事故技术鉴定专家组分析认为：医方在接生过程中无违规行为。患儿右侧臂丛神经麻痹是巨大儿经阴分娩的产科并发症。 但患儿出生后第二天，医方发现其右上臂不能活动，未及时诊断和治疗，存在医疗过失行为。,167,患儿的右上肢功能障碍与医方的医疗过失行为有一定的因果关系。 结论 ：本病例属于三级丙等医疗事故，医方承担轻微责任。,医学会专家鉴定,168,案例39、臂丛神经损伤 孕妇因停经9+月，下腹坠痛伴阴道流水，于2006年12月20日8时入医方住院待产。 查体：T：36.6，P：80次/分， R：20次/分，BP：120/80mmHg，,169,宫高35cm，腹围105cm，髂嵴间径25cm，髂棘间径23cm，出口横径9cm入口前后径11cm。胎膜已破，头先露，宫口开大2cm。 彩超检查示：单胎、头位，双顶颈83mm，胎心率150次/分，单侧骨长70mm。,170,诊断：40周妊娠，胎方位：L0A。给予0.5%的缩宫素静滴，滴速为10滴/分，安定10mg静推，654-2注射液10mg 肌注，11时20分宫口开全，肩难产，11时42分娩出一男婴，体重3400克，,171,外观无畸形，阿氏评分，1分钟评4分， 5分钟评10分。 检查右臂肌张力无，疑右臂丛神经损伤，建议转上级医院诊治。 于2006年12月20日15时40分入市医院住院治疗。,172,诊断：1、头皮血肿；2、右臂丛神经损伤。对症治疗后，于2006年12月29日10时出院。 市医学会医疗事故技术鉴定专家组分析认为：孕妇在进入产程中，医方无指征用安定、654-2注射液，用药不当，致宫缩乏力，,173,174,且未调整催产素的滴速，出现肩难产，处理措施不当，导致患儿右臂丛神经损伤，存在医疗过失行为。 患儿的右上肢功能障碍与医方的医疗过失行为有因果关系。 结论 ：本病例属于三级乙等医疗事故，医方承担完全责任。,175,案例40、孕妇死亡 患者因停经2月余，于2007年3月10日入某社区卫生服务站治疗。 妇科检查：宫颈息肉。分泌物检查：RBC：（），球菌（）WBC（）。给予口服药物治疗。,176,处方：清热饮（黄连9g，黄芩6g，枝子9g，黄柏6g）代煎900ml，分9次服； 头孢氨苄甲氧苄啶2盒，2粒，tid，口服； 金刚藤片2盒，2克，tid，口服； 黄柏胶囊2盒，0.7克，tid，口服； 加味逍遥胶囊2盒。,177,3月14日9时，患者因身体不适再次入某社区卫生服务站就诊。 给予输液治疗，处方： 10%GS1000ml，维生 素C 2.0g，维生素B6 0.2g静滴完回家。,178,19时40分，因头晕、乏力5天，头疼呕吐半天，第三次入某社区卫生服务站治疗。 查体：P：70次/分，R：18次/分，颈强直，诊断：蛛网膜下腔出血？建议转上级医院。 患者于22时20分以喘憋、伴颈部不适1天，入住某区医院。,179,查体T：36.8，P：89次/分BP：145/90mmHg，颈强直，双肺呼吸音粗， 诊断： 1、药