2018年产科病人麻醉处理要点84628-文档资料.ppt
第一部分 一般产科情况的处理,孕妇的生理变化,呼吸系统 心血管系统 消化系统 中枢神经系统 血液系统,孕期呼吸系统改变 氧消耗增加20以上，功能残气量降低20 出现低氧的趋势增加 麻醉诱导前充分给氧很重要,孕期心血管系统的改变,心输出量增加 每搏输出量增加,循环血量，血浆量增加 产后14天恢复至正常水平,仰卧位综合征,孕期消化系统的改变,食道下段括约肌张力降低 胃酸生成增加 (胎盘胃泌素分泌) 分娩应激，阿片类药物的应用延长了胃排空 返流的可能增加 误吸和吸入性肺炎的危险增加,是否所有的怀孕妇女都应按照饱胃处理？,16周前 : 如没有返流烧心症状 可以不插管 如有返流烧心症状 顺序快速诱导插管！ 16周后: 所有病人均应该快速顺序诱导插管 产后: 产后48hrs 后可以不插管 If you are more conservative no blame,胃内容物返流,仍旧是孕产妇围术期病死率的主要原因之一,预防误吸及肺炎,分娩期间少渣饮食 (清流食) 应用非颗粒性抗酸药, 如枸橼酸钠 30ml口服 胃复安 im or iv 术前90min口服Ranitidine或 simetidine ，或 术前30 min iv 全麻时应用顺序快速诱导插管，慎用正压通气,Remember !,即使应用抗酸药也不能保证胃内pH在安全范围 Ranitidine 只能抑制胃酸的生成，对已存在的胃酸没有作用 全麻插管要应用有套囊的气管插管 下胃管排空胃内容不是常规需要,孕期中枢神经系统改变,硬膜外或腰麻时局麻药用量降低 ? 硬膜外腔充血 ? 神经纤维敏感性增加 ? 组织弥散性增强 吸入药MAC降低大于 40%,孕期血液系统改变,血浆容量增加40 RBC增加20，Hb下降生理稀释性贫血 纤维蛋白原增加40 凝血因子活性增加 高凝状态 血小板轻度增加,胎盘灌注 = 子宫血流 非自主调节,母体低血压 心输出量降低 仰卧位综合征 子宫动脉压静脉压 子宫血流= 子宫血管阻力 儿茶酚胺分泌 (疼痛，应激) 缩血管药 (苯肾上腺素) 子宫收缩,麻醉对胎儿的影响,对胎儿的抑制有两种途径 代谢的影响 低氧 (插管困难，误吸） 子宫胎盘血流降低 仰卧位综合征 应激（儿茶酚胺的分泌） 子宫切口 (从切子宫到胎儿取出时间过长),麻醉对胎儿的影响,2. 药物的胎盘转运: 被动扩散 使扩散增加的因素 低分子量 (500) 高脂溶性 低蛋白结合力 肌松药离子化程度较高，而且脂溶性较低，在临床剂量下，基本不通过胎盘,基本上用于麻醉或镇静的所有药物都能快速通过胎盘,注意: 胎盘遭到破坏，如高血压，糖尿病及毒血症的情况下，导致胎盘毛细血管完整性破坏，会引起胎盘对所有物质无选择性地转运,麻醉药物对新生儿的影响,硫贲妥钠，异丙酚，乙托咪酯: 单次诱导剂量无影响 氯胺酮： 剂量1mg/kg 新生儿肌张力增加 在出现低血压，出血或病人有严重哮喘时是较好的选择 肌松药: 临床剂量不通过胎盘,麻醉药物对新生儿的影响,吸入性麻醉药: 防止病人觉醒并改善子宫血流 大剂量 降低子宫张力，增加出血 低剂量 无影响 氟烷 0.5-1% 安氟醚 0.5-1% 异氟醚 0.75% 避免过度通气 (可降低子宫灌注),剖宫产的麻醉选择,区域阻滞: 误吸危险低 避免遇到困难插管 产妇与新生儿有交流，有参与感 术后镇痛,全麻: 起效快 100% 有效 血流动力学可控性好,剖宫产的麻醉选择,区域麻醉 低血压发生率高，导致子宫胎盘血流降低 可能发生局麻药中毒 穿破硬膜致术后头痛,全麻 困难插管可能，怀孕妇女为非孕妇女的八倍 误吸的可能 可引起胎儿抑制 术中知晓可能,麻醉相关的产妇死亡其主要原因是气管插管失败或困难插管造成的低氧,剖宫产手术全麻的指征,紧急迫切情况下，没有时间进行区域阻滞 病人要求 区域阻滞有禁忌症 有可能出现术中出血的情况 手术需要充分的子宫松弛,剖宫产手术的区域麻醉,腰麻: 作用快 技术简便 用药量小 效果确切，麻醉程度深,硬膜外麻醉: 变通性好 起效缓慢，血压下降是逐步的,剖宫产手术的区域麻醉,腰麻 作用过快，血压下降明显 硬膜穿破后头痛 不能进行术后持续镇痛,硬膜外麻醉 用药量大 有些病人麻醉效果不够确切 技术要求高 起效较慢,区域麻醉的禁忌症,病人拒绝 低血容量 感染：特别是在穿刺部位 凝血功能障碍/ 血小板过低 特别紧急的情况，需要立即中止妊娠；如脐带脱垂，严重的胎盘早剥,无论选择何种麻醉方式 避免长时间低血压和低氧血症！,剖宫产手术的全麻,术前药: 防止胃酸误吸 不用苯二氮卓类或阿片类药物 建立静脉通路 侧卧 诱导前充分给氧 确保: - 负压吸引 - 几种型号的 ETT 和管芯 防止困难插管 - 有经验的辅助人员,preparation,剖宫产手术的全麻,快速顺序诱导： Thiopentone 4mg/kg cricoid pressure Succinylcholine 1.5mg/kg Wait 30-60s Intubate do not bag the patient 胎儿娩出前麻醉维持: IPPV using 50% O2 : N2O plus low concentration inhalation agents, avoid hypocarbia 必要时给予非去极化肌松药,剖宫产手术的全麻,胎儿娩出后: Oxytocin 10 u iv (slow) or 20-40 u in infusion when necessary Opioids ( morphine/ fentanyl) 手术结束视情况拮抗肌松药 清醒拔管,影响子宫张力的药物,促子宫收缩药： 缩宫素（催产素）： 直接兴奋子宫平滑肌 皮下，肌注，静脉给药均可 静注过快可引起血管扩张，血压下降，心动过速，甚至心律失常,影响子宫张力的药物,促子宫收缩药： 麦角类药物： 小剂量可增加子宫收缩力和收缩频率 大剂量下静态紧张性增加，直至发生强直性收缩 只用于第三产程控制产后出血 静脉应用有可能引起严重的血管收缩，血压升高，抽搐，中风，视网膜剥离和肺水肿 一般可以子宫内肌注用药,影响子宫张力的药物,促子宫收缩药： 15-甲基F2前列腺素： 可产生子宫强直性收缩 常用250ug肌注或子宫肌层内给药 重复应用间隔应大于15min 用药后可引起血压升高，严重支气管痉挛及肺循环阻力增高 合并心脏病人禁用,影响子宫张力的药物,舒张子宫平滑肌的药物： 吸入性麻醉药： 高浓度的吸入性麻醉药可影响子宫收缩 GTN（硝酸甘油）： 对子宫平滑肌有松弛作用 作用时间短暂 常用于剖宫产,影响子宫张力的药物,舒张子宫平滑肌的药物： 特布他林（terbutaline）和舒喘宁: 选择性2受体激动药，可抑制子宫平滑肌 也可产生支气管和血管扩张及心动过速 代谢副作用包括高血糖症，低钾血症，也可产生代谢性酸中毒 肺水肿也有发生，但在用药24小时后,影响子宫张力的药物,舒张子宫平滑肌的药物： 硫酸镁： 保胎药，作用机制不祥 常用于先兆子痫的治疗 与特布他林并用时应密切观察，警惕肺水肿发生 钙通道阻滞剂：可用于预防早产,第二部分 病理产科情况的处理,病理产科情况的处理,妊娠高血压综合征 妊娠合并心脏病,妊娠高血压综合征,妊娠20周后出现，以高血压，蛋白尿和全身水肿为表现 发生率7，出现子痫者为0.3 多数在产后48小时内缓解 最多见于初产妇，多胎妊娠，糖尿病，Rh血型不合者 有1/3病人可在高血压出现之前出现惊厥,妊娠高血压综合征,病理生理改变： 与对胎儿组织免疫排斥有关，致胎盘血管炎和胎盘缺血，使肾素血管紧张素和儿茶酚胺增高，出现全身血管收缩和内皮损伤 血管内液转移至血管外，出现水肿，缺氧和血液浓缩 肾血流下降，肾小球滤过率和尿量均下降 凝血功能障碍：血小板降低，PT延长,重度妊高征的临床表现,收缩压160180mmHg， 舒张压110mmHg 24小时尿蛋白5g 头痛，视物模糊，上腹不适或右肋下痛，恶心呕吐 严重的快速进展的水肿 需要尽快处理，中止妊娠,妊高征的临床相关并发症,CNS: 脑水肿/ 脑出血/惊厥发作 低氧, 误吸 HELLP syndrome 呼吸系统 : 肺水肿 肾衰 : 蛋白尿，少尿 胎盘早剥 / DIC,HELLP综合征,在妊高征病人中发生率为520，经产妇更常见 在妊高征基础上出现溶血，肝功异常和血小板减少 与之相关的并发症：胎盘早剥，急性肾衰，肝脏破裂或出血，急性上腹痛及肩部牵涉痛，循环衰竭,妊高征病人的治疗原则,确定性治疗措施为中止妊娠 对自然分娩者，应行硬膜外镇痛（无禁忌时） 在手术中止妊娠前，应当： 控制高血压 纠正血管内容量缺失 纠正凝血功能障碍 保证肾脏灌注，纠正肾衰 预防并中止抽搐发作,妊高征病人的麻醉选择,硬膜外麻醉：为首选 有控制血压作用 可增加胎盘血流 减少出现气道问题的机会 避免插管引起的血压波动 有低血容量或凝血功能障碍的病人禁忌,妊高征病人的麻醉选择,腰麻： 一般不宜采用 可引起突发的急剧血压下降，使胎盘灌注减少和胎儿窒息,妊高征病人的麻醉选择,全麻： 用于硬膜外麻醉禁忌者 易出现声门水肿，插管困难 肺水肿和脑出血发生率增高 在诱导前需控制血压 拉贝洛尔可抑制插管时出现的循环波动 对应用镁剂治疗的病人，肌松药减量,在麻醉诱导开始前一定要充分控制血压,妊高征病人的麻醉,血压控制： Hydralazine: 能同时增加子宫胎盘血流和肾脏血流 诱导前首次5mg iv.，视血压下降程度追加剂量 labetalol: 非选择性受体阻滞剂和轻度阻断作用 可用于产程中后期控制血压，无胎儿毒性 诱导前首次2.5-5mg iv.，视情况追加,妊高征病人的麻醉,液体治疗： 有效循环血量不足，大量流失到血管外 可应用晶体液进行补充，同时监测尿量 可依据CVP数值作指导 特别是应用区域阻滞的病人，在循环血量不足时易出现严重低血压 使用升压药应谨慎，防止血压反跳 胎儿娩出后，血管外液体回到循环内，注意防治肺水肿,妊高征病人的麻醉,纠正凝血功能： 常规检查凝血功能 血小板降低的病人，应输入血小板 如果时间允许，术前应尽量纠正降低的血小板，减少术中出血 常备RBC，FFP，特别是重度妊高征病人，易于出现胎盘早剥和DIC,妊高征病人的麻醉,控制惊厥发作：硫酸镁的应用 具有轻度血管扩张作用及中枢神经抑制作用，同时通过舒张平滑肌，也可增加子宫胎盘血流 首次负荷剂量：2-4g 15min 缓慢静注，维持剂量：1-3g/hr连续输注 常规监测镁离子浓度，防止中毒 血浆治疗浓度：4-8mEq/L 深反射消失浓度：10mEq/L 呼吸肌麻痹和心肌抑制浓度：12mEq/L 常规应用到胎儿娩出后24小时,应用镁剂治疗的副作用,心肌抑制作用 增加病人对肌松药的敏感性 可引起产后宫缩无力 可通过胎盘，致新生儿肌张力下降和呼吸抑制 Antidote : CaCl2,妊娠合并心脏病,孕期心脏病造成的孕产妇死亡占总体死亡率的1025 主要的死因有： 肺动脉高压 冠心病 心肌病 心内膜炎，心肌炎 突发的心律失常,妊娠合并心脏病,在心脏结构异常的基础上是否出现心肌病变是预后的关键因素,妊娠合并心脏病,孕期心脏病人面临的主要问题： 不能耐受增加的容量负荷，导致心衰或缺血加重，动脉瘤形成； 外周阻力下降使右向左分流增加，某些瓣膜病加重（如二尖瓣狭窄)； 孕期的高凝状态使抗凝药应用增加，也增加产后出血的可能； 对孕期，特别是产程过程中心输出量的波动不能耐受,妊娠合并心脏病麻醉处理原则,先天性心脏病： 术前应了解肺动脉压力情况 麻醉期间维持稳定的血压是麻醉处理的关键 对肺动脉高压，右向左分流的病人，应当避免降低前负荷。宁“湿”勿“干”。 有肺动脉高压的病人术中可应用肺动脉导管监测,妊娠合并心脏病麻醉处理原则,先天性心脏病： 母亲患有心脏病时，胎儿常出现宫内发育迟缓，对低氧极为敏感，因此充分给氧很重要 病人应持续吸氧，侧卧，充分镇痛，并应用抗生素以预防亚急性细菌性心内膜炎,妊娠合并心脏病麻醉处理原则,获得性心脏病： 风湿性心脏病人随年龄增大和孕周增加，出现肺水肿的可能性也随之增加 孕期出现房颤的病人比孕前即有房颤的病人出现心衰的可能性高 避免麻醉和术中出血引起的低血压，尽量维持心输出量,妊娠合并心脏病麻醉处理原则,获得性心脏病： 对二尖瓣狭窄和肥厚性梗阻性心脏病人应避免心动过速 对于心功能3级和4级的病人或肺动脉高压的病人可应用肺动脉导管，监测肺动脉楔压,妊娠合并心脏病麻醉处理原则,获得性心脏病： 病人应吸氧，侧卧以避免仰卧位综合征，充分镇痛，减少应激引起的血压波动 对于术前应用抗凝药物的病人，凝血功能异常者应避免使用区域阻滞,妊娠合并心脏病麻醉选择,对关闭不全的病人，选择区域阻滞较好 对维持血压稳定要求高者:全麻 相对固定的心输出量 : 瓣膜狭窄 右向左分流: Eisenmenger综合征, Fallots 四联征，肺动脉高压,房间隔缺损,孕期高血容量使右向左分流增加，加重右室负荷 肺动脉血流增加，而通常压力不变，肺动脉高压少见，多数病人能很好耐受妊娠 手术中应充分吸氧，充分镇痛，避免液体过负荷 预防应用抗生素,室间隔缺损,妊娠期决定预后的主要因素是缺损的面积 大的缺损更易出现心衰，心律失常和肺动脉高压 大缺损常合并主动脉瓣返流，更易加重心衰 无肺动脉高压时通常耐受好 术前应了解肺动脉压力情况,肺动脉高压,艾森曼格综合征：原有的左向右分流由于肺动脉压力的增高出现逆流或双向分流 妊娠妇女如出现艾森曼格综合征，总死亡率为3050；阴式分娩35，而剖宫产可高达75 妊娠期体循环阻力下降使右向左分流进一步增加,肺动脉高压,麻醉诱导时，或者出血引起的低血压可引起突发的，严重的缺氧（分流突然增加），并可导致猝死 防止出现低血压是首要问题 产后46周由于激素水平的突然降低也可使肺动脉压突升而致猝死 可使用肺动脉扩张剂 高张盐水和前列腺素F为禁忌,二尖瓣狭窄,维持心输出量： 充分的充盈时间：控制心率，避免病人焦虑，疼痛，用力等会加快心率的因素。必要时可使用受体阻滞剂 左室前负荷：慎用利尿剂 最危险时刻在胎儿娩出后即刻，因无法耐受突然增加的容量负荷而出现心衰 分娩前可维持PAWP14mmHg,主动脉瓣狭窄,瓣膜面积减少2/3以上会影响血流动力学，多数病人耐受好 死亡率最高可达17，跨瓣压100mmHg时，风险极高 病情严重，CO固定时可发生晕厥，猝死 主要问题是维持心输出量，维持前负荷 任何减少静脉回流的因素，如出血，硬膜外麻醉后，或仰卧位都可能引起CO降低而致猝死 术中维持PAWP1517mmHg,Thanks!,
