《疼痛的概述》PPT课件-精选文档.ppt

1,疼 痛 概述,疼痛的概念 由急性或潜在组织损伤引起的 或以这些损伤来描述的 不愉快的感觉 及情感体验,2,疼痛-概述 疼痛的成分,疼痛是感觉和情绪两成分组成（Sherrington) 人体疼痛的情绪成分要比它的生理成分更为重要(翁恩琪） 意识的活动可影响痛觉的传递，这种影响属于中枢性机制（Melzack),3,疼痛-概述 疼痛的本质,急性痛：机体的报警系统 慢性痛：已经失去了报警的意义，成为不必要的折磨 有时甚至原因不明，成了莫名其妙的痛苦,4,疼痛-概述 疼痛的本质,一个积久的误解： 一切生理过程最终都是化学过程（Goldstein),找不到疼痛的病因往往归为装病或者是心理病,5,疼痛-概述 疼痛的本质,物质结构论的误导使得人们误以为物质的变化就是一切。,6,疼痛-概述 疼痛的本质,机体的外界或内部环境产生了变化，这种变化可以是伤害，也可能是各种功能异常。反应到中枢神经系统， 最终上升到意识水平， 就产生了疼痛。,7,疼痛-概述 疼痛的本质,通则不痛，痛则不通,8,呼吸系统:呼吸急促，TV下降或过度通气 循环系统:HR增加，降低，ST-T变化，BP变化，休克，心跳骤停 消化系统:恶心，呕吐，食欲不振，消化功能障碍 神经-内分泌系统:CNS兴奋，抑制，ANS功能紊乱，内分泌系统应激反应 泌尿系统:肾血管收缩，抗利尿激素增加 情绪变化:精神紧张，抑郁或恐惧,疼痛对人体所有的器官和系统都有不利的影响,9,疼痛-概述 疼痛诊疗的目的,只要有疼痛存在就意味着机体功能、结构的异常，提示纠正。 只有当这方面的努力失败时，才应考虑改善患者认识行为的心理治疗及单独缓解疼痛的对症治疗。,10,疼痛-概述 疼痛诊疗的目的,Pain clinic Pain relief,疼痛诊疗治疗疼痛,11,疼痛科的特点 麻醉科、 骨科、 神经内科、 神经外科、 肿瘤科、 心理医师、 神经生物学工作者等等多学科协同努力,疼痛-概述 疼痛诊疗机构,12,疼痛-概述 历史与现状, 公元前1550年，古埃及就有用阿片止痛的记载。 公元前475年，我国出版世界最早的医书黄帝内经是针灸疗法的经典著作。 ,13, 1961年国际社会制定国际禁毒公约： 第一宗旨是禁止非法种植、生产、贩运、滥用毒品； 第二宗旨是确保麻醉药品的医疗应用和科研需要。,14, 1974年国际疼痛研究协会(IASP)成立。 1982年WHO制定“癌症三阶梯止痛方案”，提出“2000年全世界癌症患者无疼痛”的目标。 ,疼痛-概述 历史与现状,15, 1988年临终关怀和姑息治疗协会成立，首届主席Ian Maddocks 1995年建立国际临终关怀大学。,16, 麻醉药品的合法生产与消耗是衡量一个国家对 疼痛患者的关怀程度和医疗文明水平的标志。,疼痛-概述 历史与现状,17,我国麻醉药品总产量只占全球产量的1%； 美、英、意三国占全球产量的54.3%； 印度是我国产量的8.9倍； 我国麻醉药品百万人均消耗量与发达国家相差61.7倍。,18, 门诊病人中因疼痛而就医的占1/10 。 有关癌痛治疗调查结果显示，有21%持悲观态 度，仅0.7%能正确写出三阶梯止痛内容。 传统的、被动的止痛模式还在临床广泛使用。,疼痛-概述 历史与现状,19,疼痛是人类的生命体征之一 呼吸 脉搏 血压 体温 疼痛,疼痛-新认识,20,欧洲：2003年欧洲疼痛学会联盟发起“欧洲镇痛日”，宣传关注健康，远离疼痛的必要性和可能性。 全球：2004年国际疼痛研究学会确定10月11日为世界镇痛日，号召全世界各疼痛学会响应。 中国：今年10月10日16日是第二个“中国镇痛周”,世界无痛日,21,国际疼痛学会提出的口号 免除疼痛是患者的权利,22,疼痛-疼痛的分类,按疼痛程度分：轻度痛、中等痛和剧痛。 按疼痛病程分：急性疼痛(acute pain)、慢性疼痛(chronic pain) 按疼痛深浅部位分：浅表痛、深部痛 按疼痛解剖部位分：如头痛、胸痛等。 按疼痛深浅部位分：浅表痛、深部痛,23,疼痛-疼痛的测定和评估,四点口述分级评分法 (verbal rating scales,VRS) 视觉模拟评分法（visual analogue scale ,VAS）,24,疼痛-疼痛的测定和评估,四点口述分级评分法 : Keele1948年描述疼痛的过程为无痛、轻度痛、中等痛和剧痛四个等级。由病人自己选择，每级1分。此法最简单，但用于临床科研最不可靠。,25,疼痛-疼痛的测定和评估,视觉模拟评分法（visual analogue scale ,VAS） 将一条长10cm的直线（通常为直尺），放在病人面前，直线划分10等分，一端为0代表无痛，另一端10代表最剧烈的疼痛，由病人估计其疼痛等级，标在线上的相应位置，以表示疼痛的程度。 VAS的方法简易，是临床上较常用的测痛方法，用于评估疼痛的缓解程度优点更多。,26,视觉模拟评分法（Visual Analog Scale，VAS） 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无痛 影响睡眠 无法入睡 剧痛 0无痛、13轻度、46中度、79重度、10极度疼痛,27,28,急性疼痛的治疗(acute pain relief) 按需镇痛 疼痛出现或加重时，按照病人需要 随时给药。,疼痛,29,病例讨论,患者男性，79岁，因“右侧股骨头坏死”行右侧髋关节置换术，术后第一天早晨，突然出现胸闷，呼吸困难，冷汗，血压下降，心音听不清，经2小时抢救无效死亡。,提问： 1.患者术后死亡的原因可能是什么？ 2.应做什么检查以明确诊断?,30,疼痛急性疼痛的治疗 常用的镇痛方法,超前镇痛 药物治疗 ： 吗啡 成人710mg，皮下注射，每隔46小时可重复。术后24小时酌情使用。 哌替啶 成人70100mg，小儿1.52mg/kg，皮下或肌注，4小时可重复。,31,疼痛急性疼痛的治疗 常用的镇痛方法,超前镇痛 药物治疗 ： 丁丙诺啡：成人0.20.6mg 肌注或静注。 镇静药：安定、咪唑安定、氟哌利多等，本身无镇痛作用，但镇静、催眠与镇痛药合用有协同作用。,32,疼痛急性疼痛的治疗 常用的镇痛方法,椎管内镇痛 主要适用于胸、腹部以下可做硬膜阻滞麻醉的手术后镇痛。 1连续硬膜外阻滞 需观察血压、呼吸等。常用0125布比卡因或0.25罗哌卡因。 2硬膜外注入吗啡24mg，稀释至510ml缓注，可保持624小时镇痛，有恶心、呕吐、瘙痒、尿潴留等并发症。,33,疼痛急性疼痛的治疗 常用的镇痛方法,局部镇痛：应用较广，在手术结束时，将长效局麻药，注射到切口周围，可使术后疼痛明显减轻或消失，常用布比卡因和罗哌卡因，如切皮前注射，有“超前镇痛”的作用。 神经阻滞：常用肋间神经阻滞（详见本章第一节）。 胸膜间镇痛：即将局麻药注入胸膜之间来镇痛，对上腹部手术，如胆囊、胰腺、肾脏等有效。 滴鼻液或贴片止痛：吗啡、芬太尼,34,疼痛急性疼痛的治疗 常用的镇痛方法,病人自控镇痛 （Patient controlled analgesia, PCA） 指病人用PCA泵，按照医生设计的方案自行调控镇痛药的量及输注速度，是现代镇痛治疗的良好方式。,35, 60年代末Sechzer提出急性疼痛的治疗原则： 按需镇痛即疼痛出现或加重时按照病人 需要随时给药。 设计了病人自控镇痛（Patient Controlled Analgesia，PCA）治疗方法。 80年代White等重新阐述了PCA机理，使PCA 得到广泛应用。,疼痛急性疼痛的治疗 常用的镇痛方法病人自控镇痛,36, 常用一次性或电子PCA泵，经三通与静脉、皮 下或硬膜外等输液管相连，当病人疼痛时自己 按钮注入由医生设定的药物剂量。 PCA泵具有多种参数设定，准确性、安全性 高，有助于病人早期活动，提早康复。,疼痛急性疼痛的治疗 常用的镇痛方法病人自控镇痛,37,PCA的心理学基础 疼痛是机体对伤害性刺激的客观感觉 疼痛是类似饥渴的一种主观感受（刺激强度不同） 让病人用简单的方法自行解除疼痛，可消除其 焦虑、抑郁情绪，减轻痛苦感觉。,疼痛急性疼痛的治疗 常用的镇痛方法病人自控镇痛,38,PCA的药理学基础 疼痛个体差异大，所需最低有效止痛药剂量不同。 传统止痛模式难以保证稳定的血药浓度 PCA可维持血药浓度持续接近最低有效浓度 PCA 符合“先法制”（per-emptive）止痛概念,疼痛急性疼痛的治疗 常用的镇痛方法病人自控镇痛,39,PCA泵的基本参数设置 负荷量（loading dose） PCA开始时首次用药剂量， 略小于普通单次用药量。 追加量或指令量（demond dose） PCA开始后疼痛未能完全消除或疼痛复发时的追加 剂量，理论上应等于药物从血中或中央室排出量。,疼痛治疗急性疼痛的治疗 常用的镇痛方法病人自控镇痛,40, 锁定时间（lockout time） 两次用药的间隔时间，目的在于防止前次用药尚 未完全起效时的重复用药。 锁定时间的长短应根据药 物起效时间和施用途径而定。 单位时间最大剂量（maximum dose-rate） 为了防止 反复用药而造成过量中毒。PCA期间多 以1或4小时为单位时间设定最大剂量。,疼痛急性疼痛的治疗 常用的镇痛方法病人自控镇痛,41, 连续剂量或背景剂量（background dose-rate） 在持续用药的基础上实行PCA。然而实践证明 即使基础剂量亦可引起某些敏感病人过量中毒，所 以实际上违反了PCA的基本原则。,疼痛急性疼痛的治疗 常用的镇痛方法病人自控镇痛,42,PCA的护理 屏弃诸如“术后肯定会痛”等传统观念 了解PCA泵的基本原理和设置 明确PCA泵本身具备防止药物过量的安全设置 引导、鼓励病人根据自身需要及时使用 辨证看待止痛药的副作用，定时评定和记录。 了解电子PCA泵的常见故障,疼痛急性疼痛的治疗 常用的镇痛方法病人自控镇痛,43,44,45,慢性疼痛的治疗 (chronic pain relief) 按时镇痛 无论疼痛是否出现或加重，都按时 定量给予镇痛药。,疼痛,46, IASP对慢性疼痛的定义： “超过”正常的组织愈合时间（一般为3个月）的疼痛。 指一种急性疾病过程或一次损伤的疼痛持续超过正常 所需的时间，或间隔几月至几年复发持续一个月者。 这种时间标准不仅是语义上的，而且对开始有效的治疗 有重要的临床意义。,疼痛慢性疼痛的治疗,47,疼痛慢性疼痛的治疗 诊治范围,头痛：偏头痛等 颈、肩、腰、腿痛 四肢慢性损伤性疾病：滑囊炎 神经痛：三叉神经痛、肋间神经痛 周围血管疾病 癌症疼痛 心理性疼痛,48,慢性疼痛综合治疗的目标 增加病人对自身疼痛和影响因素的认识 增强病人战胜慢性疼痛的信心和能力 终止慢性疼痛的恶性循环状态 减少慢性疼痛病人用药的种类和剂量 实施有效的疼痛康复工程，防止或减轻疼痛的复发率 避免不必要的手术治疗。 从生理、心理、行为等多水平对功能异常的神经系统进行调整。,49,疼痛慢性疼痛的治疗 常用方法,药物治疗：麻醉性镇痛药 、解热镇痛药 、安定药 等。 神经阻滞 常用药物 1局麻药 有普鲁卡因，利多卡因，布比卡因和罗哌卡因。 2肾上腺皮质激素,50,疼痛慢性疼痛的治疗 常用方法,神经阻滞 常用药物 3.维生素 有维生素B1 ，1025mg；维生素B12 ，0.51.0mg。 4.神经破坏药 1020生理盐水，95的酒精或510的酚甘油,51,疼痛慢性疼痛的治疗 常用方法,神经阻滞方法根据不同病情、部位，采用不同的神经阻滞。 1脑神经阻滞: 如头面部三叉神经，面神经阻滞。 2脊神经阻滞:如颈丛、臂丛、肋间神经阻滞等。 3椎管内神经阻滞:如蛛网膜下腔阻滞、硬膜外腔阻滞。 4交感神经阻滞：如星状神经节阻滞、腰交感神经阻滞 5局部神经阻滞：一般在患处找出压痛点，行局部神经阻滞,52,疼痛慢性疼痛的治疗 常用方法,物理疗法 包括各种物理因素如冷、热、光、电、超声、振荡等物理治疗方法。 其他方法 1中医药、针炙、按摩、拔火罐等。 2外科手术 如三叉神经切断术等，有严格指征。 3精神心理疗法 如催眠术，松驰术,生物 反馈疗法，行为疗法。 4神经电刺激镇痛。 5小针刀疗法等。,53,疼痛 癌症疼痛的治疗,54,新闻报道,2002年北京各报纸报道一位女性癌症患者，到多家医院就诊，却得不到一粒止痛药，最后不得不自杀。,讨论： 医生的不作为与临终关怀,55,“三阶梯”止痛方案 WHO推荐的“三阶梯止痛方案”是癌痛药物治疗的基础与核心。 基本概念：根据疼痛的轻、中、重程度选用由弱到强、用量逐渐增加的止痛药物。 目的：达到病人夜间睡眠、白天休息、日间活动和工作时均无痛，即“持续镇痛”。,疼痛癌症疼痛的治疗,56,疼痛消除 疼痛剧烈3 强效阿片类±非阿片类±辅助药 疼痛持续或增加2 弱效阿片类±非阿片类±辅助药 疼痛1 非阿片类镇痛药±辅助药 “三阶梯止痛方案”基本概念,疼痛癌症疼痛的治疗,57,应用时必须遵守五个基本原则 按阶梯给药：准确评估疼痛程度是癌痛治疗的首要步骤。 按时给药：即按时镇痛，是保证疼痛连续缓解的关键。 口服给药：使用缓释剂极少产生心理或生理依赖。 剂量个体化：能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量。 注意具体细节：止痛药的副作用、疼痛之外的不舒适等。,疼痛治疗癌症疼痛的治疗,58,按阶梯给药的首要步骤评估（assessment） 疼痛评估不足是有效治疗癌痛的最大障碍 强调以病人的主诉来判定疼痛程度 “把疼痛变成看得见的” 教会病人及家属使用疼痛评估工具,疼痛癌症疼痛的治疗,59,按时给药持续镇痛的关键 用长期医嘱给药才符合“按时镇痛”原则； 对发生在常规给药之间的疼痛，可给予速效止痛药； 对突破性疼痛，可给予额外剂量； 医嘱应具有灵活性，可根据需要调整剂量； 详细记录每日用药时间和剂量，以便调整药物剂量。,疼痛癌症疼痛的治疗,60,3 椎管内 2 皮肤、皮下、静脉 1 口 服 口服给药用药途径的阶梯方案,疼痛癌症疼痛的治疗,61,注意具体细节规范与合理用药 开阿片类药物处方时应同时给予止吐及缓泻剂 没有任何一种单一的药物是最好的止痛药 特别要区分一些特殊类型的疼痛 辅助性药物具有增强或独立的止痛作用 止痛药不是处理所有疼痛的最佳方法 强调“杜冷丁”不宜作为慢性癌痛的止痛药物,疼痛癌症疼痛的治疗,62,63,药物耐受与依赖（dependence) 耐药性：重复用药效果减低、或疼痛加重，只有增加剂量才能维持原来的止痛效果。 身体依赖性：长期用药、迅速停药后出现的戒断症状。 精神依赖性：渴望精神上享受而不顾一切获取药物的 行为，即所谓“成瘾”(addiction)。 镇痛药不等于毒品 必须消除“成瘾恐惧症”（addictionphobia）,64,癌痛治疗与吸毒的不同点 方 面 癌痛治疗 吸 毒 目的 解除疼痛 追求欣快感 方法 以口服为主 以烫吸、静注为主 剂量 多以毫克计算 多以克计算 品种 非阿片类 强阿片类 弱阿片类及复方制剂 海洛因等 强阿片类以缓释剂为主 用药感觉 缓解疼痛无欣快感 有欣快感 停药态度 自愿 被迫 戒断症状 轻、可消除 重、不易消除 成瘾 不易产生(0.2%) 易产生,65,疼痛护理的实施 1）注意倾听患者主诉，准确评估疼痛的性质和程度 2）预先止痛，避免疼痛对机体的不良影响 3）选择有效镇痛措施，切实缓解疼痛 4）避免激发或加剧术后疼痛的因素 5）早期发现并及时处理镇痛治疗的并发症 6）避免护理操作增加患者疼痛程度,66,健康教育,疼痛的主观性和多因素性决定了疼痛管理中必须有患者的参与，因此，对疼痛的健康宣教应贯穿于整个围手术期。,