2018年急性肾小球肾炎ppt课件-文档资料.ppt
第五章 泌尿系统疾病病人的护理,制作人:张晓丽,第四节 肾小球肾炎 一、急性肾小球肾炎(acute glomerulonephritis AGN) 二、急进性肾小球肾炎(rapidly progressive glomerulonephritis AGN) 三、慢性肾小球肾炎(chronic glomerulonephritis CGN),目的要求,了解急性肾炎的病因及发病机制、病理 熟悉AGN的诊断要点、治疗要点、预后 掌握AGN的临床表现、护理诊断及护理措施,授课目录,病 因,发病机制,临床表现,辅助检查,病例分析,发病情况,护 理,治疗要点,诊断要点,疾病概要,病例分析1,8岁，男孩。 主诉：浮肿、尿少、血尿3天。 现病史：3天前晨起双眼睑浮肿，渐及颜面和全身，伴尿少，浓茶色尿，无尿频、尿急、尿痛。轻咳，无发热，无吐泄。2天前发现尿呈洗肉水样。 既往史：2周前发热，诊为“化脓性扁桃体炎”。 查体：精神可，双眼睑轻度浮肿，咽红，扁桃体°大，肾区叩击痛，双下肢紧张性水肿。 辅助检查：尿：BLD +，PRO +，红细胞满视野 ESR 48 mm/h， C3， ASO,尿沉渣自动分析仪,尿液检查,干化学尿分析仪,病例分析2,9岁，男孩。 主诉：头痛半天，伴抽搐1次。 现病史：头痛呈持续性，无发热，无咳喘，无吐泻。伴烦 躁不安，进食差。尿色清，尿量偏少。 既往史：12天前发热，诊为“化脓性扁桃体炎”。 查体：烦躁不安，面部略浮肿，心率120次/分，心音有力，双肺呼吸音稍粗，腹软，双下肢紧张性浮肿，克氏征、布氏征均阴性，双侧巴氏征阳性。,病例分析3,王×，男孩，10岁，因下行性水肿14天，尿少、头痛6天，全身抽 搐3小时急症入院。 14天前开始面部水肿，向下蔓延至四肢，近2天尿少，浓茶样。同 时感剧烈头痛，眼睛视物不清，入院当日中午突然神志不清，全身抽搐 而急诊，病后无发热、咳嗽或端坐呼吸。 体查：体温 36.8， 脉搏72次分，呼吸 22次分，血压160 112mmHg。急重病容，神清，四肢肌张力增高，并有小抽动，全身皮肤 明显非凹陷性水肿，无化脓性病灶，咽红，颈软，两肺未闻啰音，心界 不扩大，心音强，心率72次分，律齐，双膝反射灵敏，无病理征。,病例分析3,实验室检查： 尿常规：茶褐色，比重1.020，pH4.6，蛋白（+），糖（）。 镜检： 红细胞（/HPF），白细胞（01HPF），颗粒管型 （210）HPF 。 回答问题： 1、该患儿高血压的原因是什么？ 2、为什么抽搐？如何处理？ 3、该患儿现存的护理问题？,一、定 义,急性肾小球肾炎(acute glomerulonephritis)， 简称急性肾炎，急性起病、血尿、蛋白尿、水肿、 高血压、一过性肾功能损害 。 链球菌感染后，也可见于其他细菌、病毒及寄 生虫感染后。,二、病因与发病机制、病理类型,常由-溶血性链球菌“致肾炎菌株”感染所致，常见于上呼吸道、猩红热、皮肤等感染后 机制 包括免疫复合物和由其导致的补体激活、细胞浸润作用 病理 毛细血管内增生性肾小球肾炎,【病 因】,Bacteria:A组溶血性链球菌、葡萄球菌、肺炎链球菌、革兰氏阴性杆菌 Viruses:流行性感冒病毒、腮腺炎病毒、柯萨奇病毒B4、埃可病毒9 Others :真菌、钩端螺旋体、立克次体、 疟原虫,引 起 免 疫 损 伤 / 炎 症,肾小球毛细血管 变窄或闭塞,肾小球基底膜断裂,免疫反应激活补体 产生过敏毒素,尿少 水肿 高血压 循环充血 心力衰竭,非凹陷性水肿,GFR,钠水潴留,Pr,渗出到肾小球囊内,全身毛细血管通透性 血浆蛋白外渗于间质组织,WBC,RBC,血尿,蛋白尿,管型尿,链球菌Ag,IC,Ab,【发病机制】,【病 理】,毛细血管内增生性肾小球肾炎 IF：IgG, C3粗颗粒，毛细血管壁和/或系膜区沉积 LM:弥漫性肾小球增生性病变，以内皮细胞和系膜细胞增生为主 EM：上皮下驼峰状电子致密物沉积 大体：肾脏体积较正常增大,链球菌感染后肾小球肾炎（IF）,IgG粗大颗粒状沿毛细血管壁沉积,电镜下： 内皮细胞肿胀，呈连拱状改变，使内皮孔消失。 可见基底膜上皮侧可见“驼峰状”沉积。 基膜有局部的裂隙或中断。,病理,Masson×1,000 毛细血管内皮增生性肾小球肾炎 显示肾小球毛细血管上皮下免疫复合物沉积，即驼峰（Hump）,上皮下驼峰状电子致密物（D）沉积,normal,肾小球增大、肿胀,内皮细胞、系膜细胞增生,炎性细胞浸润,【病理】,急性肾炎见中性粒细胞浸润,病理,PASM-HE染色 ×400 正常,PASM染色 ×100 ECPGN,三、临床表现,1. 儿童多见，男女 2. 有前驱感染史（于发病前13W，平均10天） 3. 尿异常 血尿（40%肉眼血尿），蛋白尿、白细胞、上皮细胞、管型 4. 水肿 （下行性） 5. 高血压 占80%，少数高血压脑病、心衰 6. 肾功能异常 （一过性）,三、临床表现,典型表现,前驱感染,严重表现,非典型表现,前驱感染(Prodromic infection ),秋冬季多为呼吸道感染,潜伏期约1-2周,以咽扁桃体炎常见 夏秋季多为皮肤感染,潜伏期约2-4周 发病年龄：学龄儿童以5-14岁男孩多见,肾小球肾炎前驱感染的表现,典型表现(typical manifestation ）,水 肿(edema) 少 尿(oliguria) 血 尿(hematuria) 高血压(hypertension),典型表现 -水肿,最早出现和最常见的症状 下行性 非凹陷性,典型表现-少尿,水肿可出现少尿，但发展至无尿（anuria）者为少数,年龄 正常尿量 少尿 无尿 婴儿 400-500 200 幼儿 500-600 200 30-50 学龄前 600-800 300 学龄儿 800-1400 400 成人 1500 400 100 单位：ml,典型表现-血尿, 肉眼血尿 （gross hematuria）, 镜下血尿 （microscopic hematuria）,肾小球肾炎尿液颜色的大体改变,电镜扫描 尿红细胞形态,典型表现-高血压,血压（mmHg） 学龄前 120/80 学龄儿 130/90 成人 140/90,高血压判断,严重表现（Serious manifestation ）,急性心力衰竭(Acute heart failure) 高血压脑病(Hypertensive Encephalopathy ) 急性肾功能不全(Acute renal failure),严重表现-急性心力衰竭,呼吸增快、肝脏肿大、气急、端坐呼吸、咳嗽、咳粉红色泡沫痰、两肺湿啰音、心率增快，危重者可出现肺水肿。,严重表现-高血压脑病,剧烈头痛、恶心、呕吐、复视、或一过性失明，严重者可出现惊厥、昏迷。,严重表现-急性肾衰竭,急性肾衰竭,少尿 无尿,氮质血症（BUN6.4mmol/L Cr62.0mol/L ）,代谢性 酸中毒,电解质 紊乱,肾小球滤过率下降,非典型表现(Atypical manifestation ),无症状病例(Non- symptom case ) 肾外症状性肾炎(Extrarenal symptom case) 具肾病表现的急性肾炎(Nephrotic syndrome),四、实验室及其它检查,尿液检查 ASO:10-14d开始升高,3-5w高峰,3-6m恢复 ESR:显著,代表疾病的活动性, 2-3m恢复,增高程度与疾病严重度无关 CH50、C3: 2W内,6-8W恢复 肾功能:GFR,一过性BUN、Cr增加,五、诊断要点,起病前13周有链球菌感染史 急，血尿、水肿、高血压 尿常规：红细胞、尿蛋白、管型 补体C3，ASO,六、治疗要点,1. 一般治疗：卧床、饮食 2. 治疗感染灶，清除病灶 3. 对症治疗：利尿剂、透析、降压 4. 一般不主张用激素和细胞毒药物,血钾 6.5 mmol/L 血尿素氮(BUN) 28.56 mmol/L 血肌酐(Cr) 530.4umol/L 严重水中毒,透析指征：,七、常见护理问题、措施及依据,1.体液过多 与肾小球滤过率下降导致水钠潴留有关。 2.有皮肤完整性受损的危险 与皮肤水肿、营养不良有关。,(1)饮食(Diet),水肿、高血压时 限盐 3g/d 氮质血症 限蛋白质0.6-0.8g/kg.d 一般不限水 高糖饮食 30kcal/kg.d 尿量增加、水肿消退、血压正常正常饮食,低盐、低优质蛋白、少水、高糖饮食,1.体液过多护理措施,(2)休息(Rest),发病2周内 卧床休息 水肿退、血压降、血尿消 下床轻微活动 3月内 避免剧烈活动 红细胞少、血沉正常 可上学 Addis计数正常 正常活动 循环充血、血压21/14kPa 绝对卧床,1.体液过多护理措施,(3)观察病情,观察尿液 观察药物副作用、监测血压变化并作好记录 观察心率、呼吸、脉搏、体温、血压 观察有无严重并发症前驱症状 每日测体重,1.体液过多护理措施,(4)用药护理,低钾血症 低钠血症 低氯性碱中毒 呋塞米 硝普钠,1.体液过多护理措施,八、其他护理诊断/问题,1.体温过高 2.潜在并发症：急性左心衰竭、高血压脑病、急性肾功能衰竭 3.活动无耐力 4.营养失调 低于机体需要量 5.焦虑 6.知识缺乏,九、健康指导,休息与活动 预防上呼吸道和皮肤感染 自我监测病情与随访的指导,十、预 后,预后良好。 痊愈率95。 死亡率12%。 转为慢性肾炎者罕见。 14W内消肿、降压、尿化验好转。 有些尿常规需半年1年恢复正常。,思 考 题,急性肾小球肾炎的常见病因 急性肾小球肾炎的典型表现和严重表现 急性肾小球肾炎饮食与休息的护理措施,
