2018年流行性乙型脑炎课件-文档资料.ppt

概 述,乙型脑炎是由嗜神经的乙型脑炎病毒所致的以脑实质炎症为主要病变的中枢神经系统性传染病。 传染源主要是猪，经蚊等吸血昆虫传播，流行于夏秋季，多发生于儿童。 临床上以高热、意识障碍、惊厥、呼吸衰竭及脑膜刺激征为特征。部分患者留有严重后遗症，重症患者病死率较高。,乙脑于1935年在日本发现，故又称为日本乙型脑炎。 在我国1940年从脑炎死亡病人的脑组织中分离出乙脑病毒，证实本病存在。,1.乙脑病毒属披膜病毒科黄病毒属 ，呈球型，直径2030nm，核心含单股RNA，有衣壳。能寄生在人或动物的细胞内，尤其是神经细胞。,病原学,2.本病毒在外界环境中抵抗力不强，5630分钟或1002分钟即可灭活。但对低温和干燥的抵抗力很强，用冰冻干燥法在4冰箱中可保存数年。,流行三环节,传染源： 传播途径： 人群易感性：,传染源,乙脑是人畜共患的自然疫源性疾病 猪，尤其仔猪为主要传染源 其次为家畜、家禽、蝙蝠等 人作为传染源的意义不大,传播途径,主要途径：蚊虫叮咬 国内传播的蚊种：库蚊、伊蚊、按蚊 国内的主要传播媒介为三带喙库蚊 兰州市淡色库蚊为次要传播媒介,传播途径,死水是蚊子滋生地，离开水源地蚊子很快死亡,人群易感性,普遍易感,病后免疫力强而持久。 感染后出现典型乙脑症状的只占少数。 多数人通过临床上的轻型感染获得免疫力。 通常流行区以10岁以下的儿童发病较多。 近年成人和老年人的发病有相对增高趋势 此次以中老年人多见； 非流行区进入流行区易感。,流行特征,流行地区：我国除东北北部、青海、新疆、西藏外均有本病流行。 发病季节：本病有严格的季节性8090%的病例都集中在7、8、9三个月内。与气温、雨量和蚊虫孳生密度高峰有关。 起病形式：乙脑呈高度散发性，同一家庭同时有两个患者罕见。,发病机制,带病毒的蚊虫 叮咬 人体- 病毒 进入 血循环 引起 病毒血症 侵入 血脑屏障 CNS 广泛病变。 不侵入血脑屏障 隐性感染。 （毒力与数量-反应性及防御机能）,病理变化 -大脑病变,以脑实质广泛性炎症为主，脑实质病变较重，间脑、中脑病变重。肉眼观察，大脑和脑膜有充血、水肿和出血。 脑膜病变较轻，脊髓病变轻。,病理变化 -血管病变,脑内血管扩张、充血、小血管内皮细胞肿胀、坏死、脱落。血管周围环状出血，重者有小动脉血栓形成及纤维蛋白沉着。血管周围有淋巴细胞和单核细胞浸润，可形成“血管套”。,病理变化 -神经细胞,变性、肿胀与坏死 神经细胞变性，胞核溶解，细胞浆虎斑消失，重者呈大小不等点、片状神经细胞溶解坏死形成软化灶。坏死细胞周围常有小胶质细胞围绕并有中性粒细胞浸润形成噬神经细胞现象。脑实质肿胀。软化灶形成后可发生钙化或形成空洞。,病理变化 -胶质细胞,增生 主要是小胶质细胞增生，呈弥漫性或灶性分存在血管旁或坏死崩解的神经细胞附近。,临床表现,潜伏期421天，一般为1014天 按照严重程度：轻度、中度、重度 典型分期：病变前期、病变期、恢复期 高危因素：年龄60岁以上 既往高血压 DM 其他慢性基础病,脑实质病变前期（初期）,病程13天，起病急 体温在12日内升高到3839 伴头痛、神情倦怠和嗜睡、恶心、呕吐可有颈项强直及抽搐,脑实质病变期（极期）,病程第410天，突出表现为脑实质受损症状 （1）高热 体温高达3940以上。热度越高，热程越长则病情越重。 （2）意识障碍 嗜睡、昏迷。 （3）惊厥或抽搐 （4）呼吸衰竭 （5）其他,（1）持续高热,为乙脑必有症状。 体温高达3940以上持续7-10日，重者长达3周。 高热定为持续性，可伴寒战，注意头痛与发热先后顺序。,(2)意识障碍,为乙脑主要症状。 大多数人在起病后13天出现不同程度的意识障碍，如嗜睡、昏迷。嗜睡常为乙脑早期特异性的表现。一般在710天左右恢复正常，重者持续1月以上。 昏迷越深，持续时间越长，病情越严重。,(3)惊厥或抽搐,是乙脑严重症状之一 A.手、足、面部抽搐或惊厥； B.全身性阵发性抽搐或全身强直性痉挛,(4)呼吸衰竭,是乙脑最为严重的症状，也是重要的死因。 主要是中枢性的呼吸衰竭，可由呼吸中枢损害、脑水肿、脑疝、低钠性脑病等原因引起。 表现为呼吸表浅，节律不整、双吸气、叹息样呼吸、呼吸暂停、潮氏呼吸以至呼吸停止。,高热抽搐呼吸衰竭 是乙脑极期的严重症状， 三者相互影响，互为因果。,(5)其他,锥体束受损-肢体痉挛性瘫痪、肌张力增强，巴彬斯基征阳性。少数人可呈软瘫。 小脑及动眼神经受累-眼球震颤、瞳孔扩或可缩小，不等大，对光反应迟钝等； 植物神经受损-尿潴留、大小便失禁；浅反身减弱或消失，深反射亢进或消失。,屈颈试验,克匿格(Kernig)征,布鲁津斯基(Brudzinski)试验,脑膜刺激征,患者多伴脑膜刺激征阳性，腹壁反射及提睾反射减弱或消失，膝腱反射先亢进后消失，巴氏征阳性。,恢复期,极期过后，体温在25天降至正常，昏迷转为清醒，有的患者有一短期精神“呆滞阶段”，以后言语、表情、运动及神经反射逐渐恢复正常。 重症病人可有恢复期神经精神症状如神志迟钝、痴呆、失语、流涎、吞咽困难、四肢强直性瘫痪或扭转痉挛等。,后遗症期,虽经积极治疗，部分患者在发病6个月后仍留有神经、精神症状，称为后遗症。发生率约520%。以失语、瘫痪及精神失常最为多见。如继续积极治疗，仍可望有一定程度的恢复。,临床分型,并发症,发生率约10% (一)继发感染: 以支气管肺炎最常见，多因昏迷患者呼吸道分泌物不易咳出，或应用人工呼吸器后引起。次为肺不张、败血症、尿路感染、褥疮等。 (二)消化道出血: 重型病人可因应激性溃疡致上消化道大出血，甚至引起休克、死亡。,(三)严重病人可发生ARDS 发生率约8%。表现为呼吸困难、缺氧及紫绀，血气见氧分压及氧饱和度下降，甚至死亡。发生原因可因乙脑病毒本身致肺病变、脑水肿或呼吸道阻塞等综合因素引起。,(四)急性视网膜坏死综合征： 一般单眼发病；无反复发作，预后不良，各种治疗难以奏效。一般有三期：急性期，突然发病，有急性色素膜炎的症状和体征，一般可以是眼睛发红、视力下降。缓解期，发病20-30天后前节炎症消退，但玻璃体仍浑浊，视盘充血，水肿逐渐消退。末期，发病后1.5-3个月，视力急剧下降，出现视网膜脱离。许多学者认为是单纯疱疹病毒所致，目前尚无有效治疗方法。药物治疗曾用类固醇、消炎痛、血管扩张剂、血小板抑制剂、转移因子及细胞毒药物等。关于类固醇疗效的报告不一致，多数作者认为无效。,实验室检查,(一)血常规： 白细胞常在10-20×109/L， 中性粒细胞比率80%以上。,实验室检查,（二）脑脊液： 压力升高 1. 外观:无色透明或微混。 2. 常规:WBC 0.050.5× 109 /L，淋巴细胞为主。 3.生化:蛋白定量轻度升高，氯化物正常，糖正常或偏高。 4.少数早期脑脊液正常。,实验室检查,(三)血清学检查 1.特异性IgM抗体测定：一般在发病后34天即可出现，脑脊液中最早在病程第2天测到，两周达到高峰，可作早期诊断用。 轻、中型检出率可达95%。重型病人免疫低下、抗体出现迟，故检出率低。,实验室检查,2.其他检查： 1）补体结合试验，无早期诊 断价值。双份血清抗体效价增高4倍为阳性。 2）血凝抑制试验抗体出现较早，于第2周效价达高峰，双份血清效价呈4倍增高有意义。 3）中和试验特异性较高，抗体出现迟于2个月时效价最高，可持续5一15年。用于流行病学调查。,实验室检查,(四) 病毒分离： 病程第1周内死亡病例的脑组织中可分离到病毒，但脑脊液和血中不易分离到病毒。不适用于临床诊断。,影像学检查,乙脑患者 MRI 检查所示脑实质病变:丘脑部位的高异常信号和脑组织肿胀,诊断要点：,(1)初步诊断： 临床上以起病急、高热、意识障碍、抽搐及脑膜刺激征为特征。 (2)高度怀疑： 乙脑患者丘脑受累占94%至100%，中脑受累占58%，基底节受累占35%，丘脑、中脑对称性损伤是乙型脑炎特征性影像学表现。 (2)确定诊断： 血或脑脊液乙脑病毒IgM抗体检测是确诊的主要依据。,鉴别诊断,主要与其他病毒性脑炎、细菌性脑膜炎、真菌性脑膜炎、中毒性痢疾等鉴别。 中毒性菌痢 与乙脑流行季节相同，多见于夏秋季，但起病比乙脑更急，多在发病24小时内出现高热、抽搐、休克或昏迷等。乙脑除暴发型外，很少出现休克。可用1%2%盐水灌肠，如有脓性或脓血便，即可确诊。,化脓性脑膜炎 中枢神经系统表现与乙脑类似，但多以脑膜炎的表现为主，脑实质病变表现不突出，脑脊液呈细菌性脑膜炎改变，涂片和地养可找到细菌，其中流脑多见于冬春季，大多有皮肤、黏膜瘀点。其他细菌所致者多有原发病灶。,结核性脑膜炎 无季节性，多有结核病史，起病较缓，病程较长，脑膜剌激征较明显，而脑实质病变表现较轻，脑脊液氯化物下降较明显，糖降低，蛋白增高其痰，涂片或培养可检出结核杆菌。必要时可行X线胸片和眼底检查，协助鉴别。,流行性腮腺炎并脑膜脑炎 误诊主要是因乙脑病人亦可出现腮腺肿大。 61例确诊的乙脑病人中合并腮腺肿大者占32.8% 死亡的伴有腮腺肿大的乙脑病人腮腺组织病理检查均为正常，提示乙脑病毒本身就可引起非特异性腮腺肿大,单纯疱疹病毒 脑脊液改变类似于乙脑，若在夏秋季节极易与乙脑相混淆。 此病常有额叶及颞叶受损的定位症状，脑电图显示局限性慢波 重症者因脑出血坏死性病变其脑脊液可呈黄色，细胞数中以红细胞为主。 确诊亦有赖于脑脊液和/或血清的特异性抗体、抗原的检测。,李斯特菌脑膜脑炎 好发于新生儿、老年人及免疫功能低下者。 临床特点为高热、剧烈头痛、脑膜刺激征半数以上病人有神志改变，重者有抽搐、昏迷。 致病菌虽命名为单核细胞增多性李斯特菌，但临床罕有传染性单核细胞增多症样单核细胞增多。,治疗护理措施：,病室应安静，对病人要尽量避免不必要的刺激。绝对卧床休息。 保持口腔、皮肤清洁。 为防止继发感染，定时翻身、拍背、吸痰。预防压疮措施。,治疗护理措施：,饮食： 按不同病期给予不同饮食。 初期及极期：发热期间给清淡而富于营养的流质饮食，酌情给清凉饮料， 昏迷者给鼻饲，不能鼻饲者静脉补液。 恢复期:逐渐增加营养，高热量饮食及维生素。,病情观察：,注意精神、意识、体温、呼吸、脉搏、血压以及瞳孔的变化。 注意高热持续时间及热型，有无惊厥先兆。,治疗要点,乙脑病情重，变化快，高热、抽搐、呼吸衰竭是本病的三个重要症状，可互相因果，形成恶性循环，因此必须及时发现，抓住主要矛盾。 中枢神经系统症状缓解重在在管理好生命体征尤其是气道的有效管理。,1.抗病毒：,1A干扰素： 100300万单位,肌肉注射,每日1次共3次。 干扰素是免疫调节剂,可以抑制病毒复制和病毒由感染细胞的释放,增强巨嗜细胞的功能,减少产量,对细胞免疫和体液免疫在一定条件下起增殖或者抑制的双向调节作用。,急性期,干扰素对乙脑病毒的增殖有显著阻碍作用,根据病毒抑制效果的差异,推测干扰素可干扰某些细胞的DNA合成和细胞代谢系统,影响病毒复制的相关因子,进而抑制病毒颗粒形成所必需的E蛋白质合成,使病毒产生量明显降低。,急性期,干扰素对肝和中枢神经细胞系感染的乙脑病毒均有显著的抑制作用,且对后者更为明显,加之干扰素可通过血脑屏障,如果早期使用,能抑制病毒增殖,同时增强巨嗜细胞的功能,减少血液中病毒数量,减轻病毒血症,使患者脑细胞损害减轻,从而减轻脑实质炎症,促使患者早日康复,不留后遗症。,急性期,1B阿昔洛韦: 一般用3-4周。 1C利巴韦林: 0.5 q12h+NS 250ml。 在抗病毒药物中利巴韦林是一种有效的药物，本品体外抗RNA作用很强，可阻碍病毒的核酸合成，具有广谱抗病毒作用,急性期,2. 高颅压治疗：,脑水肿所致颅高压是乙脑常见的征象，亦为昏迷，抽搐及中枢性呼吸衰竭的原因，并可形成脑疝，应及时处理。 主要甘露醇辅以降低代谢为主（镇静、降温）可加用白蛋白。,急性期,方法：20%甘露醇，12g/kg，每46小时一次。有脑疝者可用23g/kg。应用脱水疗法注意水与电解质平衡,3.大剂量激素： 甲强龙1000mg/d冲击治疗3天后减量。 肾上腺皮质激素可减轻炎症反应,降低毛细血管通透性,保护血脑屏障,减轻脑水肿,降温等,宜早期快速短程应用。,急性期,5.治疗高体温：,一定要观察是否是治疗可采用降低环境温度、冰枕、冰帽、冰毯等物理降温及辅助应用安乃近、柴胡、冬眠疗法（主要可以对抗冰毯等寒战）等药物降温,尽量将体温降低到38.5以下。 稀释酒精擦浴；温水擦浴+盖薄被子。应用安定、甘露醇等止惊,减轻脑水肿,吸氧,吸痰,保持呼吸道通畅。,急性期,6.呼吸衰竭的治疗：,主要为中枢性呼吸衰竭，多见于重症患者。表现为呼吸节律不规则及幅度不均，如呼吸表浅、双吸气、叹息样呼吸、抽泣样呼吸等，最后呼吸停止。 重点保护气道及管理气道：听呼吸音、检查血气、积极插管。 气管插管： 凡有昏迷、反复抽搐、呼吸道分泌物堵塞而致发绀，肺部呼吸音减弱或消失，反复吸痰无效者，应及早气管插管。,急性期,乙脑呼吸衰竭的鉴别,监测中枢性呼衰时应用呼吸兴奋剂。 纳洛酮0.2-0.4mg静注,急性期,7.抽搐处理,治疗抽搐：若有频繁抽搐,呼吸道分泌物多不易吸出,假性球麻痹,脑干型呼吸衰竭等应尽快予以呼吸机辅助通气。,急性期,多数抽搐者，降温后即可止惊。 呼吸道分泌物阻塞所致缺氧者，应及时吸痰、保持呼吸道通畅。 脑实质炎-抽风-予镇静剂或亚冬眠疗法。 低血钙引起的抽搐应及时补充钙剂 由脑性低血钠-抽风-3%盐水滴注,急性期,镇静剂应用原则,（1）宜早用，在有抽搐先兆、高热、烦燥，惊厥及肌张力增加时，即与应用 （2）肌肉松弛后即停； （3）掌握剂量，注意给药时间。,急性期,恢复期及后遗症的处理,（1）药物治疗 28.75%谷氨酸钠注射液、谷氨酸片、烟酸 等促进血管神经功能恢复。 兴奋不安者可用安定、利眠宁或氯丙嗪。 有震颤或肌张力高者，可用安坦，东莨菪碱或左旋多巴，亦可使用盐酸金刚烷胺。 肌张力低者，可用新斯的明。,恢复期及后遗症的处理,（2）高压氧治疗 可应用高压氧治疗,促进病损区的氧供和脑细胞的恢复,文献报道高压氧对乙型脑炎疗效肯定,能够明显改善临床症状,减少后遗症。,治疗建议,意识嗜睡或疑似病例伴有较严重肺部疾病的患者即可入ICU，以免观察不周贻误病情。 丙种球蛋白在新农合可以报销，建议积极使用。 医护人员要有耐心，而且向家属交代也要有耐心。,预防：,控制传染源 包括隔离病人至体温正常，但主要传染源是易感家畜，尤为幼猪，要搞好饲养场所的环境卫生，人畜居地分开。流行季节前给幼猪进行疫苗接种，减少猪群的病毒血症，能有效地控制人群乙脑的流行。 切断传染途径 主要采取防蚊、灭蚊措施，消灭蚊虫孳生地。 保护易感人群,主要通过疫苗的预防注射提高人群的特异性免疫力。使用的疫苗主要有3种： 鼠脑灭活疫苗； 地鼠肾细胞灭活疫苗； 地鼠肾细胞减毒活疫苗。 其接种后抗体阳转率达85%100%，保护率达85%90%。,重型乙脑病历剖析,【病史】 病史概要：患者杨××，男，39岁，主因“发热、头痛5天，加重伴肢体抽搐、意识障碍2天”入院。患者于入院前5天自觉感冒头痛，服用感冒药（具体不详），头痛未见缓解，于入院前3天出现发热，至当地卫生院予以柴胡降温。于入院前2天，出现反应迟钝，双眼上翻、口唇青紫、牙关紧闭、四肢抽动、呼之不应，持续约10分钟后缓解，无大小便失禁，遂就诊于当地卫生院，测体温41度，予以降温等对症支持治疗（具体不详），后肢体抽搐2次，发作形式同前，伴小便失禁，予以抗癫痫药物肌注后约2分钟症状缓解，为求进一步诊治，遂至我院急诊就诊，行头颅CT未见明显异常，急诊以“颅内感染”收治我科。既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。,本病例的病史特点： 中年男性； 发热五天，体温逐渐升高且持续在3941； 2天前出现意识障碍、肢体抽搐，四肢肌张力增高；,【体格检查】 T 40，R 40次/分，P 112次/分，BP 118/73mmHg。反应迟钝、言语不清，问答部分切题，查体部分合作，头颅大小无异常，眼底未查，双眼睑无下垂，闭目有力，眼球居中，眼球转动灵活，无眼球震颤，双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径约3mm，右侧瞳孔直径约2.5mm，双眼对光反射灵敏，角膜反射对称存在，口角无歪斜，伸舌居中，悬雍垂居中，双侧咽反射正常，右利手，四肢肌肉无萎缩，四肢肌力、肌张力增高，腱反射活跃，双侧病理征阳性，颈强直，脑膜刺激征阳性。,此病例的查体特点为： 体温高、脉搏快、呼吸急促； 意识模糊、面色红、颈抵抗阳性，提示中枢神经系统感染； 四肢肌张力增高，巴氏征阳性和中枢性感染有关。,【实验室检查】 1.血常规：WBC 11×109/L，NEU 0.8，LYM 0.2 2.脑脊液压力：160mmH2O 3.脑脊液常规：微混，白细胞90×106/L，分类多核细胞4%，单核96%； 4.脑脊液生化：蛋白1.07 g/L，糖4.2 mmol/L，氯114.0 mmol/L， 5.抗酸染色：新型隐球菌（-）,6. 北京海斯特病毒检测：EB病毒抗体IgM（-），柯萨奇病毒抗体（-），合胞病毒抗体IgM（-），腺病毒抗体IgM（-），单纯疱疹病毒-抗体-IgM（-），单纯疱疹病毒-型抗体IgM（-），巨细胞病毒抗体-IgM（-），自身免疫抗体（-） 7.省疾控乙脑特异性抗体IgM（+）,【影像学检查】 1.颅脑CT：显示脑组织弥漫性肿胀 2.头颅MRI：提示双侧尾状核、豆状核、中脑、丘脑及双侧海马（右侧为著）弥漫性肿胀及信号异常，考虑感染性病变。,2辅助检查分析 本例患者的脑脊液中白细胞数增多、蛋白增高，血常规白细胞升高，中性粒细胞升高，这两项检查综合分析考虑中枢神经系统感染。乙脑特异性抗体IgM阳性确定了乙型脑炎感染。新型隐球菌检查，其他病毒抗体的检测排除了其他病毒性脑炎。颅脑CT排除了脑出血、脑肿瘤，本患者CT显示为脑水肿图象。头颅MRI提示双侧中脑、丘脑对称性病变。,【治疗】 1治疗原则 早期抗病毒，脱水降颅压，降温，止抽搐，后期促脑细胞功能恢复，功能锻炼。 2治疗方案 入院后即给予抗病毒治疗，静滴阿昔洛韦 0.5g q8h，入院后体温持续升高不退，最高体温达40，给予持续物理降温，吲哚美辛纳肛，住院第3天（病程第8天）体温开始下降，体温在38.539之间，20%甘露醇脱水125ml q4h 甘油果糖 250ml q12h 呋塞米10mg q12h 降颅压，住院后意识障碍表现进行性加重，面部肌肉，肢体有抽搐。,住院第4天，神志不清，昏迷由浅入深，压眶反射消失，双上肢肌张力增高，呈痉挛性强直，肢体间断有抽搐，双下肢肌张力下降，氧饱下降，痰多、粘稠不易吸出，紧急行气管插管，并加强护理，定时翻身、吸痰。并给予干扰素及激素冲击治疗。 入院第8天（病程第13天），仍神志不清，但压眶有反应，入院第13天（病程第18天），眼球可随声音物体转动，双上肢肌张力仍高，呼吸节律齐，入院第17天（病程第22天），神志清楚，拔除气管套管，能简单回答问题，后转入普通病房。,3治疗分析 本例流行性乙型脑炎属重型，入院后持续高热、伴有反复发作的惊厥和抽搐、昏迷，双上肢强直性痉挛，双下肢弛缓性瘫痪，脑水肿，呼吸衰竭。 入院后给予抗病毒、抗感染、激素冲击治疗，并行气管插管，改善呼吸衰竭，加强护理，住院17天，最终好转转入普通病房。,【总结】 乙脑的神经元损伤是造成神经功能缺损的重要原因。 乙脑流行有严格的季节性，对夏秋季出现高热、头痛，伴恶心、呕吐、意识障碍，甚至抽搐的病人，临床医师要高度警惕该病 结合血象、脑脊液、乙脑IgM抗体检查，早期诊断早期治疗 在治疗中注意把握好高热、抽搐、呼吸衰竭这三关，可大大降低死亡率。,干扰素通过诱生抗病毒蛋白抑制病毒复制，达到抗病毒作用。 激素是治疗乙脑的重要措施之一，它有减轻炎症反应，降低毛细血管通透性，保护血脑屏障、消除脑水肿，降低颅内压、抑制免疫复合物形成，保护细胞溶酶体膜及退热作用，但激素是免疫抑制剂，易导致继发感染及应激性溃疡，故应早期、足量、短时间应用。,脑实质病变引起中枢性呼吸衰竭 吞咽和咳嗽反射消失，支气管、肺部炎症分泌物堵塞，排出不畅发生周围性呼吸衰竭。 在治疗周围性呼吸衰竭时，及早给予气管插管，及时吸出咽喉及气管内分泌物，积极的抗感染治疗,雾化吸入保持呼吸道湿润，使痰液容易吸出 定时给患者翻身、拍背、吸痰、清除呼吸道分泌物。 预防褥疮 在恢复期和后遗症期，重点注意智力、吞咽、语言和肢体功能的锻炼,感谢诸位聆听！,