2018年急性腹膜炎-文档资料.ppt

一、解剖生理概要 腹膜是一层很薄的浆膜，分脏层与壁层，壁层贴附于腹壁内面，腹腔是脏层与壁层之间的潜在腔隙，男性腹腔是密闭的，女性腹腔经输卵管、子宫、阴道与外界相通。正常情况下腹腔含75100ml淡黄色澄清液体起润滑作用，病变时可容纳数千亳升。腹膜面积约2平方米，相当于体表面积。 腹膜壁层受周围神经支配，因此痛觉敏感，定位准确，受刺激时引起反射性肌紧张。脏层腹膜受内脏神经支配，痛觉定位差，但对膨胀、牵拉、压痛刺激较为敏感。 腹膜有强大的吸收能力，积液、血液、空气很快吸收，同时也能吸收毒素，在腹腔内炎症明显时，可因毒素吸收引起感染性休克。,二、分类 （一）根据发病机理分： 1、原发性：较少见，腹腔内无原发病灶，细菌可由血液 循环系统、淋巴系统、肠道及女性生殖器感 染腹腔，肝硬化腹水感染也可引起。 2、继发性：占绝大多数，继发脏器穿孔、炎症、手术污 染、吻合口瘘、脏器破裂、女性生殖器官化 脓性炎症等。常见菌为大肠杆菌、链球菌、 肺炎双球菌等。 （二）按病因分： 1、细 菌 性（化脓性）：致病菌所致。 2、非细菌性（化学性）：胆汁性、尿渗性、血液性。 （三）按病区范围分：弥漫（泛发）性、局限（限局）性。,三、病因 1、继发腹腔脏器炎症（胰腺炎、阑尾炎、胆囊炎、 急性梗阻性化脓性胆炎） 2、空腔脏器穿孔 （胃、肠、胆囊穿孔） 3、实质性脏器破裂 （肝、脾破裂） 4、腹部损伤和腹部手术（术后出血、污染） 5、消化液、尿液渗出 （肠梗阻时消化液渗出、 膀胱破裂）。,四、临床表现及诊断 1、腹痛： 最主要症状。剧烈的持续性疼痛，深吸气、 咳嗽、转动身体时疼痛加剧，疼痛先从原发 灶开始，随炎症扩散而延及全腹。 2、恶心、呕吐：为很早出现的常见症状。呕吐胃内容， 腹膜受刺激反射性引起。晚期为麻痹性肠梗 阻引起。 3、体检：急性痛苦病容，腹胀明显，腹式呼吸受限；有 压痛、反跳痛、肌紧张；肠鸣音减弱或消失 （正常3-4次每分）；实质性脏器破裂渗液多时 可有移动性浊音，空腔脏器破裂时，有肝浊音 界缩小或消失。,4、全身情况： 差，体温增高，脉搏加快。胃穿孔开始 时体温正常，后来逐渐升高；胆囊穿孔 时，体温原已升高，腹膜炎后更高。 5、化验检查： WBC增高，老年人反应差，可不明显， 但分叶比例增高。 6、X线检查： 穿孔可见膈下游离气体，晚期见肠麻痹 征象。 7、B 超： 可查腹腔内积液量及部位。 8、腹穿： 可抽出脓性、血性液体或气体。重症胰腺炎、 绞窄性肠梗阻及晚期肿瘤可出现血性腹水。,五、治疗 目的是去除病因，控制腹腔感染。 （一）保守治疗 1、 适应症： 急性腹膜炎有局限化趋势或形成局限性腹腔脓肿者。 某些腹膜炎（穿孔小、渗出少、反应轻、一般情况好者） 原发性腹膜炎或盆腔脏器感染所致者。 2、治疗方法： 体位：半坐位使渗液进入盆腔可减少毒素吸收。 禁食、胃肠减压：减少外溢，减轻积气，促进恢复 输血、输液：纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调 合理应用足量抗生素控制感染； 严禁注射强止痛药，防止掩盖病情； 应用中药及针灸。,（二）手术治疗 1、适应症：适用于病变严重、复杂，非手术治疗无效者。 原发病严重：如脏器破裂、绞窄性肠梗阻、 空腔脏器穿孔及肠坏死等； 弥漫性腹膜炎较重：而无局限化趋势或原因不明者； 一般情况差：腹腔积液多，肠麻痹或中毒症状明显者； 、经保守治疗十二小时以内，炎症不缓解反而加重者 2、治疗方法：切除病灶或缝合穿孔。,六、并发症 1、膈下脓肿：持续高热，腹痛。引流手术。 2、盆腔脓肿：持续高热，直肠刺激症状。引流。 3、肠间脓肿：腹胀、腹痛、腹部包块，可出现内瘘， 膀胱肠瘘。 抗炎、切开引流，穿刺排脓等治疗。,七、临床观察及注意事项 1、严密观察病情变化，注意BP、P、R、T。 2、准确记录液体出入量。 3、重症护理，需绝对卧床，注意口腔卫生， 用盐水或硼砂液漱口（口腔护理）。 4、采取半卧位，防止褥疮的发生。 5、体温再次增高，有里急后重及排便次数 增多，则有盆腔脓肿的可能。,急 性 腹 膜 炎 腹痛压痛反跳痛 腹肌紧张板状硬 肝浊音界叩如鼓 恶心呕吐肠不鸣 白细胞高和发烧 腹腔穿刺脓血性 确诊之前要牢记 禁用吗啡度冷丁 禁食输液下胃管 抗生素要大量用 手术治疗有指征 脏器破裂与穿孔 肠绞窄与肠坏死 腹膜炎重因不清 保守治疗十小时 炎症不缓反加重,急 性 阑 尾 炎 是外科最常见的疾病之一，最多见的急腹症。 早期诊断治疗可在短期内恢复， 若延误治疗，可产生严重并发症或死亡。,一、解剖生理概要 1、位置： 阑尾是位于盲肠内后侧的一个蚯蚓状盲管， 长约57cm，系膜较短。基底部与盲肠的位 置是固定的，沿结肠带向回盲部追寻即可到 达阑尾根部。 2、阑尾尖端指向：有盲肠内侧、下方、后位、外侧。 3、血运： 阑尾动脉是肠系膜上动脉所属回结肠动脉的 分枝阑脉动脉。 阑尾静脉回流途径回结肠静脉肠系 膜上静脉门静脉。 （阑尾炎出现黄疸，即是按此途径感染所致） 4、作用： 在儿童时期，有发达的淋巴组织，能转输具 有活性的淋巴细胞。成年后，此种免疫功能 已为全身淋巴结和脾脏所取代，所以阑尾切 除后对人体无影响。,二、病因 阑尾管腔梗阻是引起阑尾炎的最重要原因. 有以下因素： 1、粪石（最多见） 2、阑尾扭曲 3、细菌感染 4、寄生虫 5、瘢痕性狭窄 6、淋巴组织增生 由于阑尾动脉是一支终未血管， 故阑尾一旦感染，血运常受障碍， 容易发生坏死与穿孔。,三、病理分类 1、急性单纯性： 属病变早期，阑尾肿胀，表面充 血、水肿。 2、急性化脓性： 阑尾显著肿胀，高度充血，表面 附有纤维素，有炎性渗出物，腔 内可积脓。 3、坏死及穿孔性（坏疽性）：因阑尾腔梗阻、积 脓、压力增加，引起坏死，阑尾 呈暗紫色或黑色。,四、临床表现与诊断 1、腹痛： 是最常见最显著的症状。典型者为转移性右 下腹疼痛急性阑尾炎疼痛的特点。开始 为脐周或上腹痛，为阵发性疼痛，逐渐加重 腹痛转移的时间快者23小时，慢者可达72 小时，转移至右下腹后呈持续性疼痛。 2、消化道症状：恶心、呕吐、腹泻、便秘、食欲不振。 3、全身反应：病初可有头痛不适，随着炎症的发展， 可出现发热，脉搏加快。 4、体 征：右下腹有明显而且固定的压痛点，最常见 的是麦氏点（MchBurney）即脐与右 髂前上棘连线的中外三分之一交界部位 。 有反跳痛和肌紧张说明炎症较重。,5、化验检查：白细胞总数及中性粒细胞比例增高，老 年人总数升高不明显，但分叶比例增高。 6、其它检查：协助诊断。 1）结肠充气试验： 压迫远端结肠，另手压近端，右 下腹痛为阳性。 2）腰大肌试验： 左侧卧位，右腿向后过伸，右下腹 疼痛者为阳性，多见后位阑尾。 3）闭孔肌试验： 仰卧，右腿屈曲90度，并内旋，右 下腹痛为阳性，见于盆腔位阑尾。 4）直肠指检： 肘膝位，右前方压痛为阳性，提示阑 尾位置较低，如有压痛、饱满、波动 感提示盆腔脓肿。,五、鉴别诊断 1、右输尿管结石：肾绞痛后有血尿，血常规一般正常。 2、上消化道穿孔：有溃疡病史，刀割样疼痛，膈下游 离气体（穿孔后胃肠内容物沿结肠 旁沟流至右下腹时更易混淆）。 3、右宫外孕破裂：有停经史，腹穿可抽出血性液体。 4、右卵巢囊肿（瘤）蒂扭转：疼痛剧烈，白细胞正常。 5、急性肠系膜淋巴结炎：少儿多见，有上呼吸道感染 病史。 六、并发症 有局限性腹膜炎及阑尾周围脓肿。,七、治疗 1、保守治疗：适用于，单纯性、轻度化脓性阑尾炎 以及阑尾周围脓肿。 方法：抗生素控制感染，至少用一周。 中药：大黄牡丹皮汤 大黄10 丹皮20 元胡15 桃 仁 10 双花25 公英25 赤芍15 川楝子25 2、手术治疗：阑尾切除术。 八、术后护理与并发症 1、早期活动：减少粘连机会，排气后进食，防止腹胀。 2、术后并发症：切口感染、 腹腔内出血、 腹腔脓肿、 腹膜炎、 肠瘘。,九、急性阑尾炎的特殊类型 1、小儿急性阑尾炎： 1）发病率低，多发生上呼吸道感染、扁桃体炎、及肺炎时。 2）病情严重，高热、呕吐重，体征多不明显，压痛范围广 泛，诊断困难，加之小儿大网膜发育不全，穿孔后不易 包裹局限，因此并发症发生率较高。就诊时已穿孔形成 腹膜炎或脓肿者达3040%， 查体时需反复轻柔检查。 3）一般以手术治疗为主。,2、老年人急性阑尾炎： 1）60岁以上发病率低，约占1%左右。 2）由于反应能力低，症状与体征和病理改变不 一致， 病情重，反应轻，腹痛多不剧烈，呕吐轻，压痛不明显。 3）以手术治疗为主。,3、妊娠期急性阑尾炎： 1）发病率高，阑尾随子宫增大而上移。 2）症状往往不典型，压痛不明显，穿孔后腹腔炎 症不易局限，炎症刺激子宫容易造成流产。 3）应手术治疗，临产期急性阑尾炎仍可手术切除， 如穿孔需考虑先剖腹产，然后切除阑尾。 4、异位阑尾炎：多见盲肠后、腹膜外、盆腔内、肝 下，少见左下腹，手术切口应尽量 选择靠近阑尾部位 。,阑 尾 炎 阑尾疼痛转移性 麦氏点 必压痛 可有发烧恶心吐 阑尾切除去了病 慢 性 阑 尾 炎 临床表现 ：为右下腹间歇性轻度疼痛或 持续性隐痛。 体检 ： 为右下腹局限性压痛。 慢性阑尾炎急性发作 是慢性阑尾炎又出现急性阑尾炎的表现。,胃 十 二 指 肠 急 性 穿 孔 是指溃疡病灶向深部侵蚀，穿透 浆膜， 导致胃肠内容物进入腹腔，引起急性腹膜炎。 表现为严重的急腹症。是溃疡病的四大并发 症之一，有致命的危险，需要紧急处理。 一、病因 1、溃疡处于活动期，胃壁水肿，质脆。 2、精神紧张，过度疲劳、受寒、饮食过饱等。 3、应激性溃疡： 服用激素 类固醇性溃疡 脑 外 伤 柯兴氏溃疡 严重烧伤 柯令氏溃疡 等也是穿孔原因。,二、病理 1、穿孔初期（3h内）： 高度酸性的胃液、碱性肠液 和胆汁以及食物进入腹腔，强烈刺激 腹膜发生化学性腹膜炎。 2、数小时后（38h）：胃肠分泌受到抑制，漏出 减少，加上腹膜渗出液的稀释作用， 故化学性腹膜炎症状减轻。 3、8小时后 细菌在腹腔内繁殖。化学性腹膜炎 变成细菌性腹膜炎。,穿孔多发生于前壁，后壁溃疡在侵蚀到浆膜以前， 多已与邻近器官发生愈着，形成慢性穿透性溃疡， 很少发生急性穿孔。幽门附近的穿孔，流出的胃 十二指肠液多积存在右上腹，肝下或膈下间 隙， 也可沿升结肠外侧沟（结 肠旁沟）流至右下腹。 若穿孔在空腹下发生，穿孔直径小，漏 出液少， 腹腔污染较轻，通过大网膜的包裹、粘连、堵塞， 炎症可逐渐局限吸收，此情况可经保守治疗痊愈。 穿孔直径大，腹腔污染重，可发展成急性弥漫性 化脓性腹膜炎，后期可发生麻痹性肠梗阻，可引 起水、电解质紊乱和酸碱平衡失调，同时又因毒 素的大量吸收引起感染性休克。,三、临床表现 1、腹痛： 是最明显最主要的症状。右上腹或中上腹突 然发生剧烈刀割样疼痛溃疡病急性穿孔的疼 痛特点。很快扩散至全腹。如漏出液沿结肠旁沟 流入右下腹，右下腹可出现剧烈疼痛，应与阑尾 炎鉴别。有的患者膈神经受到刺激，腹痛可向背 部放散，数小时后，由于稀释作用，腹痛减轻， 发展到化脓性腹膜炎时，表现为全腹痛。 2、恶心呕吐：早期为腹膜受到刺激引起的反射性呕吐、 后期为化脓性腹膜炎并发麻痹性肠梗阻引起。 3、休克表现：早期由于剧烈腹痛，病人出现面色苍白、 出冷汗、肢冷、脉搏细速、血压下降等休克 症状疼痛性休克；当弥漫性细菌性腹膜 炎形成后可出现感染性休克。,4、全身状况：表情痛苦、蜷曲静卧、面色苍白、脉搏加 快、血压下降。细菌性腹膜炎形成后，出 现T，呈脱水、感染、休克等临床表现。 5、体检（腹部体征）： 1）望诊： 早期舟状腹，腹式呼吸消失，腹膜炎后期由 于腹腔积液，麻痹性肠梗阻所致的腹胀而出 现腹部膨隆。 2）触诊： 全腹均有压痛、反跳痛，明显的腹肌紧张， 甚至呈“木板样”强直腹膜刺激征。 3）叩诊： 肝浊音界缩小或消失，是由于肠道气体经穿 孔处进入腹腔产生气腹，气体积于膈下所致。 鼓音是腹腔内气体及肠麻痹所致。移动性浊 音（+），如腹腔内液体大于500ml即可叩出 4）听诊： 肠鸣音减弱或消失。,四、诊断 1、病史： 溃疡病史。 2、症状： 上腹部突然发生剧烈刀割样疼痛。 3、体检： 全腹腹膜刺激症状（+）。 肝浊音界缩小，肠鸣音减弱。 4、化验： 白细胞增高，中性粒细胞比例增高， 电解质可发生紊乱。 5、X线： 立位腹部透视可在膈下见到半月形 透明区膈下游离气体。 6、腹穿： 可抽出含有胆汁或食物残渣的混合 性液体。,五、治疗 （一）保守治疗 适应症：穿孔小或空腹穿孔，腹腔渗出液少，中毒 症状轻，无休克。 单纯穿孔，无出血，无梗阻，状态好。 1、体位：半坐位，盆腔吸收能力差，减少中毒症状， 防止膈下脓肿的形成。 2、禁食水、胃肠减压：胃管位置适当，进行持续有效 地负压吸引，以减少胃肠液外漏，减少腹腔污 染，有利于穿孔修复，是一项十分重要的措施。 3、静脉补液：生理需要量加额外损失量。维持水、电 解质及酸碱平衡，防止休克。 4、防治感染：联合足量应用抗生素。,5、 针刺：中脘，内关，足三里。 6、中药：大柴胡汤，首剂半量注入，夹管1 小时， 无不适反应，全量注入。 7、48小时内严密观察病情变化：定期测血压、脉搏、 观察神志。 1）如腹痛减轻，肠鸣音恢复则治疗有效， 可以继续保守治疗。 2）如经保守治疗症状体征不见好转：持续高热、腹胀、 腹痛明显，白细胞增高，说明病情加重， 保守治疗失败，应转为手术治疗。,（二）手术治疗 1、适应症： 1）穿孔大或饱餐后穿孔，腹腔渗液多，中毒症状重； 2）穿孔时间长，腹膜炎重，休克不易纠正； 3）保守治疗12小时以上，病情无好转者。 2、手术方式：穿孔修补术、胃大部分切除术， 胃溃疡可行毕II式或毕I式，十二指肠溃疡需行毕II式。,消 化 性 溃 疡 溃疡病 有三性 慢性周期节律性 慢者长达数十载 周期春秋风雨重 节律饭后两小时 夜里顿痛醒五更 返酸嗳气吐呃胀 上腹深处有压痛 胃镜变形或龛影 溃疡诊断可确定 穿孔剧烈如刀割 全腹压痛板状硬 并发出血可呕血 大便潜血定阳性 幽门梗阻有呕吐 上腹膨隆有胃型 胃溃疡病如恶变 原有症状进行重 以上四种并发症 均为手术适应症,胃、十二指肠溃疡的外科治疗 一、胃的解剖生理 1、胃的解剖：胃壁分粘膜层、粘膜下层、肌层 和浆膜层。肌层的肌纤维分内斜、 中环、外纵。环形肌在幽门处肥 厚形成幽门括约肌，幽门前静脉 可作为幽门的标志，是胃与十二 指肠的分界线。粘膜下层有丰富 的血管网和淋巴管网。 2、胃的运动：主要有两种方式缓慢的紧张性收 缩慢缩；胃的蠕动，3次/分。,3、胃的分泌：主细胞： 分泌胃蛋白酶原和凝乳酶原。 壁细胞：分泌盐酸和抗贫血因子。 粘液细胞：分泌碱性粘液，有抗胃酸 保护胃粘膜的作用。 胃液分泌分为自然分泌消化间期分泌。 刺激性分泌消化期分泌（分脑、胃、肠三相） 自然分泌是不受食物刺激的基础胃液分泌。 BAO（基础胃酸分泌量，即消化间期的1小时胃 酸分泌量） 方法：去掉开始时30分钟可能含有残渣的胃液 每15分收集一次共4次。测定胃酸浓度。,二、十二指肠的解剖生理 1、解剖：十二指肠长25cm，呈 C 型。分四部分。 球部：是十二指肠溃疡的好发部位； 降部：胆总管和主胰管的总开口处，位于后 内侧中部； 横部：亦称水平部。 升部：由treitz韧带固定，接空肠。 2、分泌：十二指肠是胆汁、胰液和胃内容物的汇集处。 十二指肠粘膜有Brunner腺，分泌碱性十二指 肠液，含肠蛋白酶、乳糖酶、蔗糖酶。 还有G细胞分泌胃泌素，还能分泌肠抑胃肽、 胰泌素和缩胆素、促胰素等。,三、病因与发病机理 1、胃酸：是促成溃疡形成的重要因素，胃酸过高激活 了胃蛋白酶，使胃和十二指肠粘膜发生“自家 消化”所以也叫作消化性溃疡。 2、胃粘膜屏障：是保护胃粘膜避免被激活了的胃蛋白 酶破坏的主要因素。胃粘膜屏障由粘液和胃 粘膜柱状上皮两部分组成。防止Na+扩散至 胃腔和H+逆向进入粘膜。水杨酸、皮质醇、 胆盐、酒精都能破坏胃粘膜屏障，以致大量 H+逆向弥散入粘膜，损害细胞，造成水肿、 出血、糜烂而导致溃疡。胆汁返流入胃、胃 壁缺血、年老体弱、营养不良等都可引起粘 膜抵抗力削弱，造成溃疡。,3、其它因素： 1）精神因素： 如精神紧张 、忧虑 、 过度脑力劳动； 2） “O”型血发病率高； 3）慢性呼吸功能不全， 4）肝硬化都可发生溃疡。 胃酸高是十二指肠溃疡的主要发病原因， 胃粘膜屏障的破坏是引起胃溃疡的主要原因， 有的胃溃疡病人胃酸不高，但都发生在胃炎 的基础上，说明胃粘膜屏障被破坏所致。,四、十二指肠溃疡的临床表现与外科治疗 （一）临床表现： 1、腹痛：胃区疼痛，多为钝痛和烧灼痛，个别 有剧痛，有明显的节律性，与饮食关 系密切，大多发生在餐后34小时发 生，饥饿痛和夜间痛，进食后逐渐消 失，为胃酸被食物中和所致。周期性 发作，春秋为好发季节。服碱性药物 能止痛。 2、返酸、嗳气等。,（二）外科治疗适应症： 1、发生严重并发症：急性穿孔、大出血、瘢痕性 幽门梗阻。 2、内科治疗无效的顽固性溃疡，特点是： 1） 多年病史，发作频繁，病情逐渐加重，疼痛难以 忍受，经至少一次严格的内科治疗，未使症状减 轻，不能维持正常工作和生活。 2） 胃镜或钡餐证实，溃疡有较大的龛影，球部严重 变形、出血，而溃疡仍呈活动期。,（三）手术方式： 普遍采用胃大部分切除术。 治疗溃疡的理论基础： 切除了溃疡病灶； 切除了溃疡的好发部位； 减少了胃酸的分泌； 增加胃酸中和程度； 减少胃内食物停留时间。 术式有： 1、胃大部分切除、胃空肠吻合术； 2、胃大部分切除、十二指肠溃疡旷置术； 3、迷走神经切断术、高选迷切。,五、胃溃疡的外科治疗 （一） 临床表现： 1、胃区疼痛：节律性无十二指肠明显，进餐后不 能很好止痛，饭后30分1 小时即 开始疼痛，持续12小时，也有进 食痛甚者。 2、抗酸药物治疗不明显，内科治疗后易复发。 3、易引起大出血，急性穿孔，可发生恶变。 胃溃疡属癌前期病变。,（二）外科治疗适应症： 1、经过短期46周治疗无效； 2、年龄45岁以上的溃疡病人； 3、钡透或胃镜证实为较大溃疡或高位溃疡； 4、不能排除恶变者，以往有过穿孔或大出血者。 （三）手术方式： 1、首选胃大部分根除术，以毕I式为佳； 2、高位溃疡可作胃近心端切除； 3、溃疡已恶变、应作胃癌根治术。,六、手术原则与手术方式的应用 （一）手术原则： 外科治疗溃疡的目的是： 治愈溃疡，消除症状，防止复发。 溃疡的形成是胃酸和胃蛋白酶共同作用 的结果，因此，手术切断迷走神经加胃 窦切除术或切除胃的大部分都能减少胃 酸和胃蛋白酶的分泌，使溃疡得到永久 性治愈。,（二）手术方式：主要有两大类：胃大部分切除术、 迷走神经切断术。,1、胃大部分切除术：我国常用的方法，范围是：胃远端 2/3，包括胃体大部、整个胃窦部、 幽门和部分十二指肠。 1）毕I式胃大部分切除术（胃十二指肠吻合术）： 优点：手术操作简单，吻合后的胃肠道接近正常解 剖生理状态，术后并发症少。 缺点： 主要用于治疗胃溃疡。不适于12指肠溃疡。 2）毕II式胃大部分切除术（胃空肠吻合术）： 优点：能够切除足够的胃，术后复发率低。术后胃液及食 物不进入十二指肠，即使十二指肠不加切除也能愈 合。适合各种情况的溃疡，尤其是十二指肠溃疡。 缺点：手术操作复杂，破坏性大，切除大部分胃体，引起 小胃症状。失去了幽门括约肌的功能，以致术后胆 汁返流。使胃肠道改道，改变了正常生理解剖关系。,2、高选迷切（HSV）：治疗溃疡的理论基础：切断了迷 走神经，消除了神经性胃酸分泌，从根本上消除了导 致十二指肠溃疡发生的主要因素；消除了迷走神经引 起的胃泌素分泌，减少了体液性胃酸分泌。 方法：切断胃近端支配胃体、胃底部壁细胞的迷走神经 而保留胃窦部的迷走神经，因此也叫胃壁细胞迷走神 经切断术或胃近端迷走N切断术。在距幽门57cm的 小弯处，可看到沿胃小弯下行的胃迷走神经前支进入 胃窦的扇形终未支“鸦爪”，以此可作定位标志 优点：消除了神经性胃酸分泌的同时，不会引起胃潴留。 保留了胃正常容积，不影响进食量。保留了幽门括约 肌的功能，减少了胆汁返流和倾倒综合征的发生。手 术较胃大部分根除简单安全。 十二指肠溃疡以高选迷切和胃大部分切除毕II式为主。,瘢痕性幽门梗阻 是溃疡愈合过程中所形成的瘢痕收缩时造成的。 严重者使食物和胃液完全不能通过。 以致病人发生营养和水、电解质失调。,一、病理生理 1、痉挛性：因幽门括约肌反射性痉挛引起。 2、水肿性：溃疡附近炎症和水肿所致。 痉挛性和水肿性是暂时性的。 3、瘢痕性：溃疡愈合过程中产生的瘢痕收缩所致。瘢 痕性梗阻是永久性的，晚期胃高度扩大， 蠕动能力下降，胃内容物滞留，经常出现 呕吐，大量的H+和 cl- 随胃液呕出，出现 碱中毒。同时又因钾从胃液中呕出和较多 的从尿中排出，可出现低血钾，因此低氯 低钾性碱中毒在幽门梗阻中较为常见，且 难以纠正，所以必须手术治疗。,二、临床表现及诊断 1、呕吐：最突出的症状。常定时发生在夜间或下午， 呕吐量大，一次可达10002000ml，呕吐物 多为宿食（隔夜食），酸臭味，不含胆汁， 吐后缓解。 2、体检：上腹部膨隆，有时有胃型，并可见蠕动波， 胃区震水音（+），病人因营养不良而消瘦。 3、化验：血常规可有贫血改变，K、Na、Ca、cl 可有 改变，二氧化碳结合力增高。 4、钡餐：钡剂不能通过幽门而滞留于胃内。 5、胃镜：可见幽门狭窄或十二指肠球部变形等。,三、鉴别诊断 1、活动性溃疡所致幽门痉挛和水肿：为间歇 性，呕吐物无隔夜食。 2、胃癌所致幽门梗阻：钡餐及胃镜检查可确诊， 病程短。 3、球部以下梗阻性病变：十二指肠肿瘤、十二 指肠瘀滞症可引起幽门 梗阻，呕吐物为胆汁。,四、治疗 瘢痕性幽门梗阻是外科手术治疗的绝对适应症。 1、治疗的目的是：解除梗阻，使食物和胃液进入小肠， 改善营养和纠正水、电解质紊乱。 2、术前准备： 应充分准备，术前23天行胃肠减压， 梗阻时间长，病情较重者，应从术前一 周开始减压，以减轻胃壁水肿，避免愈 合不良。 另需输血、输液以改善营养， 纠正水、电解质紊乱和低氯低钾性碱中 毒等。 3、手术方式： 有胃大部分切除术、胃空肠吻合术以及 溃疡旷置术等。,急 性 肠 梗 阻 肠腔内容物不能顺利通过肠腔称之。 肠梗阻是外科常见的急腹症。 具有病因复杂，病情多变，发展迅速 等特点，处理不当可造成严重后果。,一、分类 （一） 按病因分 1、机械性： 由于机械因素如肠管受压，肠腔堵塞 （蛔虫、粪便）肠壁本身病变（扭转 肠套叠、炎症狭窄）等引起肠腔狭窄。 2、动力性（神经性）：肠壁肌肉运动障碍所引起 无器质性肠腔狭窄。 1）麻痹性：肠壁肌肉发生麻痹，见于腹膜炎症、 腹腔大手术后、低血钾等； 2）痉挛性：肠壁肌肉收缩过强所致，亦称肠痉挛。 3、血运性：由于肠壁血液循环供应受到障碍所致， 多由于肠系膜血栓或血管栓塞所引起。,（二）按肠壁血运有无障碍分： 1、单纯性： 肠壁血运正常，肠管病变或堵塞及肠外 压迫所致。如粘连、肿瘤、先天性肠道 畸形。 2、绞窄性： 肠腔梗阻的同时，肠壁血运发生障碍。 主要由扭转、肠套叠、肠系膜血栓以及 粘连所致。 （三）根据梗阻部位分： 1、高位肠梗阻：发生于空肠上段以上。 2、低位肠梗阻：发生于回肠下段以下及大肠。,完全性肠梗阻 （四）根据梗阻程度分 不完全性肠梗阻 急性肠梗阻 （五）根据发生快慢分 慢性肠梗阻 慢性不完全性多为单纯性， 急性完全性两种可能都有。 临床上所指的肠梗阻一般是指急性肠梗阻 或慢性肠梗阻急性发作。,二、临床表现 1、腹痛：是最常见最重要的症状。开始时由于梗 阻以上部位的强烈蠕动引起阵发性疼痛 以后转为持续性腹痛阵发性加剧。 绞窄性肠梗阻多为持续性剧烈绞痛； 麻痹性肠梗阻多为持续性满腹胀痛。 2、呕吐 1）高位小肠梗阻 ：呕吐发生早且频繁， 呕吐物为胃液及胆汁。 2）低位小肠或结肠梗阻 ：呕吐晚， 呕吐物可为粪样。 3）绞窄性肠梗阻时呕吐物呈棕褐色或血性 4）麻痹性肠梗阻时呕吐多呈溢出性。,3、腹胀：梗阻部位越低，腹胀越显著。 麻痹性肠梗阻腹胀显著。 结肠梗阻及肠扭转多为闭袢性肠梗阻 （一段肠袢两端完全闭塞），腹胀可为 不对称性。 4、排气排便停止： 见于完全性肠梗阻。 高位肠梗阻的早期和不完全性肠梗阻仍 可有少量排气排便。 绞窄性肠梗阻如肠套叠可排出粘液血便。 肠系膜血栓或者栓塞亦可出现粘液血便。,5、体检： 1）单纯性肠梗阻晚期或绞窄性肠梗阻病人，可出现口 渴、眼窝内陷、皮肤弹性差、尿少或无尿等脱水征 也可出现脉搏细速、血压下降、面色苍白、四肢发 凉等中毒性休克征象。 2）机械性肠梗阻时可见腹部膨隆，腹部膨隆不对称是 闭袢性肠梗阻的特点，并有肠型及蠕动波。腹部有 不同程度的压痛，叩诊呈鼓音，听诊肠鸣音亢进， 并可有气过水声或金属音。 3）麻痹性肠梗阻时，腹部膨隆显著，无肠型及蠕动波 叩诊呈鼓音，听诊肠鸣音减弱或消失。,6、全身变化； 1）脱水、电解质紊乱和酸碱平衡失调： 急性肠梗阻的病人，由于不能进食及频繁呕 吐，使水和电解质大量丢失，可造成电解质 紊乱和混合性脱水。 由于大量丢失碱性消化液（肠梗阻时由于肠 腔内滞留大量的液体不被吸收），从而引起 代谢性酸中毒。 肠管膨胀，肠壁变薄及其它因素可有血性渗 出物渗入腹腔。 2）感染中毒症状：由于细菌大量繁殖，产生多种毒素 细菌和毒素渗入腹腔引起严重的腹膜炎和全 身中毒症状，可出现高热。,3）休克表现： 严重脱水、血液浓缩、血容量下降、 电解质紊乱、酸碱平衡失调、细菌 感染及毒素吸收可引起严重休克， 肠坏死、穿孔发生腹膜炎时，全身 中毒症状更为明显，最后导致多器 官功能衰竭而死亡。 4）呼吸和循环功能障碍：腹胀、腹部膨隆引起腹 压增加使膈肌上升，腹式呼吸减弱 所致。,三、诊断 1、化验检查：血常规可有贫血、白细胞计数增 二氧化碳结合力下降，电解质变化。 2、X线检查： 肠梗阻发生48小时 X线腹透可见 液气平面，如怀疑肠套叠和乙状结 肠扭转或结肠肿瘤时，可作钡剂灌 肠。 3、乙状结肠镜检：如怀疑有大肠肿瘤时，可作此 项检查。,四、诊断及诊断中需要注意的几个问题 1、确定肠梗阻是否存在：根据特有的症状和体征， 一般诊断不难，X线腹透对确定肠梗阻的存 在有很大帮助，立位时肠腔内有多数液气平 面即可确定诊断。 2、是机械性还是动力性：两者鉴别很重要。 机械性肠梗阻往往需要手术治疗。 麻痹性肠梗阻无阵发性绞痛，肠鸣音消失， 常见原因为弥漫性腹膜炎 。 痉挛性肠梗阻多为暂时性。,3、是单纯性还是绞窄性 （ 两者鉴别十分重要）,绞窄性肠梗阻必须及早手术治疗，一旦误诊， 预后十分不良，以致造成死亡。 凡是有下列情况时，应怀疑绞窄性肠梗阻的可能 绞窄性肠梗阻的诊断要点： 1）腹痛发作急骤、剧烈呈持续性。 2）呕吐早、剧烈而频繁； 3）早期出现休克，经抗休克治疗症状改善不明显； 4）呕吐或排出血性液体或腹穿抽出血性液体； 5）有明显腹膜刺激症状，观察体温、脉搏、白细 胞有上升趋势； 6）腹胀为不对称性； 7）经保守治疗而症状及体征无明显改善。,五、治疗 （一） 基础疗法 1、 胃肠减压、禁食水：是治疗肠梗阻的重要方法 可减轻腹胀，降低肠腔内压力，改善 局部及全身情况。 2、补 液： 纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调， 是治疗肠梗阻的重要措施，严重者可 给胶体液或TPN。 3、抗生素：防治感染与中毒，绞窄性及手术者必 须使用。 4、灌 肠：以刺激肠蠕动，排出梗阻下方粪便， 减轻腹胀。 5、口服或肠道注入植物油,6、中 药：大黄粉、番泻叶； 复方大承气汤：芒硝15 川朴15 枳实15 赤芍15 桃仁10 大黄15 莱菔子30 应用中药后，为使其发挥作用，应设法止 吐，如用灭吐灵。 7、对症治疗：可用解痉剂654-2、阿托品等。 8、经治疗后全身情况改善，病人安静入睡，腹痛、 腹胀明显减轻，开始排气排便，标志已好转， 如无好转，应考虑中转手术。,（二）手术疗法：原则是去除病因 处理病变肠管 恢复通畅 常用术式有：粘连松解术 肠套叠整复术 肠切除吻合术 短路手术 肠造口或肠外置术,粘连性肠梗阻 一、病因：临床上最常见，占首位，多见于开腹术后。 二、临床表现与诊断：与机械性肠梗阻相同。 三、治疗： 1、保守治疗： 1）同基础疗法； 2）中药粘连松解汤： 桃仁20 红花15 香附15 木香10 大黄15 厚朴20 枳壳15 青皮10 陈皮15 当归25 甘草10 2、手术治疗：粘连松解术。,急 性 肠 套 叠 肠套叠指一段肠管套入邻近的肠管管腔内。 婴幼儿多见。 一、临床表现与诊断：除机械性肠梗阻表现外，尚有如下 特点： 1、腹痛： 突然发生的剧烈阵发性疼痛，患儿哭闹不安， 面色苍白，间歇期正常，不久又发作。 2、呕吐：为喷射状，多在疼痛时发生。 3、便血：血与粘液相结合，不含粪便，呈果酱样。 直肠指检指套染血及粘液。 4、腹部肿块：呈腊肠样，有弹性。 5、钡剂灌肠：肠套叠部位呈杯状。 腹痛、血便、肿物为三大典型症状。 二、治疗：包括空气灌肠复位和肠套叠整复术。,肠 扭 转 肠扭转指一段肠管沿其系膜长轴旋转而造成的肠梗阻。 多发生在小肠，其次是乙状结肠、盲肠。 一、临床表现与诊断： 1、具有急性肠梗阻的一般症状，阵发性剧烈绞痛。 2、恶心呕吐频繁，大量呕吐后腹胀不减轻，且进行性加 重为小肠扭转的特点。 3、腹胀和肠型为不对称性的膨隆，因闭袢性所致。 二、治疗：短期内发生绞窄及肠坏死，死亡率达百分之 1520，主要是就诊延误造成的。 1、保守治疗：按摩颠簸疗法。 2、手术治疗：扭转复位术、肠切除吻合术、肠造口术,肠 梗 阻 腹痛发热不排便 腹胀鼓肠吐常见 肠鸣亢进气过水 腹部透视液气面 去病因 除病变 机械绞窄要分辨 禁食输液下胃管 适时手术莫迟延,急 性 胆 囊 炎 胆囊炎常与胆结石并存，两者互为因果 使病情更为复杂。在外科急腹症当中， 仅次于阑尾炎而居第二位， 一、肝外胆道解剖 分为胆囊与胆道两部分。 胆囊长 79cm，宽2.53.5cm， 形状如梨，可储存胆汁3060ml。 分 颈、体、底三部分。 胆囊管长23cm，与肝总管汇合成胆总管 胆总管长68cm，内径0.50.8cm，在进 入十二指肠前与主胰管汇合，构成 共同通 路与开口Vater壶腹。 胆总管括约肌 Oddi氏括约肌。 胆总管内径大于1cm提示胆总管扩张。,二、胆道系统的生理功能 （一）胆汁的生成、分泌和代谢： 1、 正常人肝脏每日分泌胆汁600800ml。 2、主要成分：胆盐、磷脂、胆固醇、胆色素、脂肪酸 和无机盐等。正常胆汁中的葡萄醛酸胆 红素，是可溶性的结合胆红素，它使胆 汁呈黄绿色。 3、胆汁的功能： 1）中和胃酸； 2）刺激肠蠕动； 3）抑制肠内细菌的生长、繁殖； 4）促使胆固醇与脂溶性维生素的吸收； 5）乳化脂肪、激活胰脂肪酶、水解吸收脂类。,（二）胆囊和胆管的生理功能： 1、浓缩和储存胆汁： 浓缩10倍以上储存，少量 流入肠内。 2、分泌功能： 胆囊分泌粘液每日约20ml，保护 粘膜。胆囊管堵塞后，胆囊粘液 呈无色透明，临床称为“白胆汁”。 3、排出胆汁： 受内分泌和神经的调节作用，主 要是缩胆素的作用，胆囊收缩排 出胆汁。胆囊切除后，胆总管代 偿性扩张，代替一部分胆囊功能。 胆道梗阻时，如无胆囊 6 小时即 可出现黄疸，有胆囊则24小时出 现黄疸。,三、病因 致病因素主要有以下两点： 1、 胆囊管阻塞：主要是胆囊结石引起，以致胆汁