2018年病史采集与病例书写-文档资料.ppt
病史采集,问候：无声的（非语言性的） 问候：语言性的 询问就诊原因 问明患者的全部意向 问清病史 辅助病人讲述 核对 伙伴关系,录像观摩,结合案例，请分别列出对问病史有帮助的及有碍的行为。,为什么要采集病史？,目的一：了解病情：,医生通过他们的专业知识，引导病史采集的过程，从中筛选信息，建立假设，作出诊断 。,目的二：了解患者,通过进入患者的世界了解患者 对疾病的反应 来看病的期望,进入患者世界的钥匙,医学专业知识 医患交流技巧,影响医患交流的障碍,患者的障碍,患者隐瞒病情是因为害怕: 医生的地位，尤其在与医生不熟的时候 （否认）疾病 别人的评价,医生的障碍,医生的医学思维结构: 关注疾病 医生的时间限制,研究发现：,在美国，初次问诊的时间 最合适在15分钟左右； 在英国，是7.5分钟 研究发现，如果病人对医生超过两次不信任，就不会再去看这位医生了。,还没等我回过神，冷不丁的大夫问了一嗓：“哪儿不舒服？” 我回答：“肚子，胃，其实是这样”还没等我说明情况，已经被她打断， 大夫又问：到底是哪儿！,摘自刘旋博客,我深呼吸了一口，正要说明情况，大夫不耐烦的又打断我。她看着电脑里的画面，右手握着鼠标，说：“说清楚，是痛还是怎么？” 那当下，我突然不知道该怎么去形容我的感受。我本来是胃痛，可一瞬间又有些难受。那种难受来自心，不来自其他。,确实很不喜欢这样的场景,因为生病所以没力，又因为生病才渴望温情。可是几句话就已经断送了渴求。 忍着自己的难过，想说点自己的情况，这酷女大夫终于结束了电脑操作，扭头看着我问：“以前得过什么病？” 这我得的大小病多着啦，您问哪个？还是说我该怎么回答，茫然。,这时妈妈终于可以找到说话的机会，对大夫说：“她一直就有肠胃炎的毛病。” 大夫“嗯”了一声，挥笔写了六个字在我病历上“习惯性肠胃炎”。 折腾了一个小时，抱着两盒药怅然若失的离开了医院。,回家的路上，我一直再想，究竟我空落的心情是由于医生对病人的态度如此冰冷，还是病人对医生的渴求太多奢望？ 当然，所有事情都不能以点概全，善良和蔼温情十足的好医生一定很多。 只是试想，假以时日，所有的病人都不会再碰上任何一个冰冷的大夫，医院的温度是不是会变得不一样？,聽,聽,对于患者: 1、会让患者觉得一种自由，然后就会向你表露心怀。 2、他会有一种安全感。 3、当你让说话者感到你很清楚他观点时，他会有一种价值感，觉得你很在意他，他会有一种和你心连心的感觉。,聽,对于医生: 1、建立良好的医患关系。 2、能够从整体上全面地对病人进行了解。 3、能够帮助获得对于疾病的诊断信息以及病人对于疾病的心理感受方面的信息，从而有助于为病人提供有效的治疗。,： 当医生愿意聆听病人的述说时，病人也会相应的愿意倾听医生的说话。,记住：,聆听的五个层次,设身处地的聆听 专注的听 选择的听 虚应的听 听而不闻,案 例,医生：你好，最近感觉好些了吗? 病人：不怎样，一种不太能说清楚的感觉，就有点难受。 医生：有点难受，你觉得哪个部位比较不舒服？ 病人：我觉得可能是我的胃部问题，似乎有些痛.,医生:你是不是担心你的胃炎又复发了,我们一会儿可以对你的胃部做个仔细的检查。 病人：这确实是我担心的地方，我确实希望你能给我的胃部好好检查一下。,早 期 1-2.问候,1.非语言性的 Tone of voice 语调 Eye contact 眼神交流 Hand shake 握手,限制、阻碍医患沟通的非言语信号 1）在与病人沟通过程中不愿意注视病人 2）时不时接听手机或不停地看手表 3）皱眉头 4）,早 期 1-2.问候,2.语言性的 使用问候语 使用正式的称呼,早 期 3.问明患者就诊原因,进行一般询问 不要打断患者 记住就诊原因可能是非医学的,早 期 4.问明患者的全部意向？,“Is there anything else?还有吗？” Saves the doctor time!节省医生的时间！,中 期 5.问清病史,开放性询问 “请说得详细些”，“然后呢？” 先开放，然后再缩小范围 “讲讲你的胸痛” “从什么时候开始痛？” “疼痛有多剧烈？”,中期 6.澄清患者主述,“你的意思是” “头晕目眩，你是指”,中 期 7.辅助患者讲述,以表情或声音做出反应鼓励对方继续发表意见 连接词：专注的聆听 是的 对 是这样. 唔,中 期 8.核对,概括性的陈述以确认理解无误 请告诉我，对于你所说的，我的理解是否正确无误 ”,晚 期 9.伙伴关系,谈话用“我们”以加强关系 向体格检查过渡 “接下来我们要作体格检查，之后我们可以坐下来讨论导致你的症状的可能原因。”,她做得好吗？,案例：M Young咳嗽 对医生的提示：（由学员扮演） 场景医生的办公室。M Young是一个33岁的患者，你从来没有见到这个患有咳嗽的患者。 开始接诊：您好，我是.医生，您哪里不舒服？,案例2：M Young咳嗽 对患者的提示：（由学员扮演） 患者情况：你是一个33岁的职员，在一个服装厂工作。这是你第一次来这里看病。你一直在咳嗽，而且有些担心。 现病史：2个星期前，你开始咳嗽，而且伴有发烧、流鼻涕、耳朵里面有东西的症状。现在，其它症状都已经没有了，但是仍然咳嗽，让你晚上都睡不好。曾经你吐出的东西是黄色的粘液。无气短，偶尔有喘息。你从来不咳嗽，但是现在咳嗽一直没有好，你很担心。 既往史：无严重疾病。无哮喘或返酸。你在14岁的时候做过阑尾手术。,病例书写,基本要求 内容真实 格式用语规范 项目全面字迹清晰,内容(Contents),一般项目 主诉 现病史 既往史 系统回顾 个人史（社会及职业史） 月经史 家族史,问诊提纲,病历内容,记录格式,主诉的形式 主诉(部位)(性质)主要症状持续时间 记录主诉的要求：言简意赅 文字简练 用一、二句话概括疾病的主要问题 一般主要症状不超过35条 总字数不超过20个字,Samples,发热、咽痛2天 寒战、发热、咳嗽、右侧胸痛3天 左乳房无痛性肿块4月余 右小腿跌伤、疼痛、活动障碍3小时 火焰烧伤周身2小时 主诉包括几个发生时间不同的症状，按 发生先后依次叙述，如： 活动后心慌、气短2年，双下肢水肿1周 上腹部反复疼痛4年余，大量呕血1小时,注意的问题,主诉要有一定的意向性 主诉不能使用诊断用语 如： 糖尿病1年 心脏病2年,现病史的主要内容,起病情况 起病时间 发病环境或状态 起病缓急 有无诱因或原因 一般描述方法： 患者于(时间)(诱因)(急缓)+首发症状 例:患者于2009年2月8日饱餐后突感上腹部疼痛,主要症状的特征,部位、性质、程度及持续时间 部位：左上腹、右下腹 性质：钝痛、胀痛、刺痛、绞痛、撕裂样 程度：轻度、重度、能否忍受、 时间：短暂、阵发或持续,主要症状的特征,症状出现、减轻或加重与时间及生理功能的关系 肺结核多在午后发热 夜间阵发性呼吸困难是左心衰竭的表现 十二指肠溃疡常在餐前痛，进食可缓解 胸膜痛在深呼吸或咳嗽时加重 结肠炎的腹痛可于排便后缓解,主要症状的特征,病情的发展与演变 逐渐加重还是逐渐好转，有无促成因素 有无新的症状出现 伴随症状 如： 腹泻伴呕吐可能为胃肠炎 腹泻伴脓血便、里急后重可能为痢疾,诊治经过,何时在何处诊治？ 曾作过那些检查？结果如何？ 曾用过什么药？剂量？疗效如何？ 重点了解对治疗有重要意义或安全性小的用药情况 * 糖尿病病人用降糖药情况 * 心衰病人服用毛地黄情况 * 哮喘病人使用茶碱情况 * 结核病人服用抗痨药情况 * 感染病人使用抗生素的情况,一般情况,患病后的全身表现: 饮食状况 大、小便状况 睡眠状况 精神状况 体力状况 体重增减情况,既往史：预防接种史不详，过去无咳嗽气促史，无患肝炎、伤寒等传染病、无牙龈出血、鼻衄、便血史、无手术外伤史、无药物过敏史。 个人史：生长在广州，未到过血吸虫流行区，无烟酒嗜好，亦无接触化学药品及刺激性气体史。 24岁结婚。丈夫生前体健，去年死于车祸。 月经生育史：月经15 3-4/28-30 02.3.25,育有一子。 家族史:家庭成员中无高血压、肿瘤、结核等发病情况。,主诉：糖尿病伴高血压3年 现病史：4天前因血糖再次升高、头晕、气促、脑胀入院，3年前入院，诊断为糖尿病，1年前又因糖尿病住院，一直服用药物，血糖基本平稳，近3个月血糖有升高趋势。经药物治疗，血糖已恢复正常，但经常头痛，查明后是服全天麻胶囊导致，除去该药物后，症状改善，睡眠改善。病人食欲差大小便正常，精神良好。,
